Способ хирургического лечения при врожденной эвентрации

Изобретение относится к медицине, детской хирургии, может быть использовано при лечении больных с врожденной эвентрацией, в частности с гастрошизисом. До подшивания полого покрытия к кожному краю дефекта передней брюшной стенки в его полость за пределами организма распыляют гидрофобизирующую кремнийорганическую жидкость в 0,5% растворе этилового эфира при температуре 30°С и выше. Затем внутреннюю поверхность полого покрытия обдувают нагретым воздухом в течение 5-10 минут. Далее края полого покрытия выворачивают наружу и подшивают к коже силиконированной поверхностью. Внутри полого покрытия размещают эвентрированные органы с последующим вправлением их в брюшную полость. Удаляют полое покрытие. Закрывают брюшную полость. В частном случае распыляют силиконирующую жидкость в полости покрытия и обдувают ее воздухом через трубку. К трубке герметично прикрепляют края покрытия. Способ позволяет повысить качество хирургического лечения со снижением его себестоимости при врожденной эвентрации, уменьшить частоту осложнений путем ослабления раздражающего влияния покрытия на ткани организма за счет обеспечения соприкосновения с ними более индифферентной внутренней поверхности полого покрытия. 1 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическому лечению больных с врожденной эвентрацией, в частности с гастрошизисом.

Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект ее стенки (Панченков Р.Т. Большая медицинская энциклопедия. Изд. третье. М.: Советская медицина, 1986, том 27, с.1601). Врожденная эвентрация встречается при пороке развития, называемом "гастрошизисом", или при внутриутробном разрыве оболочек грыжи пупочного канатика. Гастрошизис характеризуется отсутствием грыжевого мешка при наличии дефекта передней брюшной стенки с эвентрированными через него органами брюшной полости наружу (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб.: Хардфорд. Т.2. 1996. С.234). Известно, что при гастрошизисе выпавшие органы резко изменены - стенка их отечна, гиперемирована, с фибринозными наложениями (Карцева Е.В., Щитинин Е.В., Арапова А.В. и др. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных // Акушерство и гинекология, 2001, №1. - 51 с.). При врожденной эвентрации еще до рождения всегда имеются явления перитонита: кишечные петли отечны, инфильтрированы, покрыты налетом и спаяны между собой (Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Операции при грыже пупочного канатика и врожденной эвентрации кишечника. - В кн.: "Атлас операций у новорожденных". Л.: Медицина, - 1984. - С.158). Подтверждено, что внутриутробный перитонит у больных с гастрошизисом приводит к склеиванию серозных покровов брюшины и органов брюшной полости (Захаров Н.Л. Гастрошизис // Хирургия. - 1989. - №11. - С.23). В последние годы отмечен рост частоты гастрошизиса, составивший в 1996 г. 1 на 2900 новорожденных, продолжает встречаться и грыжа пупочного канатика (Щитинин Е.В., Арапова А.В. и др. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных // Акушерство и гинекология, 2001, №1. - с.50). При хирургическом лечении гастрошизиса с широкой мобилизацией кожи возможны некрозы и нагноения кожных лоскутов с септическими осложнениями (Захаров Н.Л., Баиров Г.А. Лечение новорожденных с гастрошизисом // Вестник хирургии. - 1992. - №11-12. - С.349). При этом возникает мощное рубцевание и спайкообразование между петлями кишечника. (Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. и др. Лечение гастрошизиса // Детская хирургия. - 1998. - №3. - С.5). На фоне высокой частоты и выраженности патоморфологических изменений летальность при гастрошизисе достигает 41% (Арапова А.В., Карцева Е.В., Кузнецова Е.В. и др. Применение ксеноперикарда в абдоминальной хирургии у новорожденных // Детская хирургия. - 1998. - №2. - С.15), что свидетельствует о недостатках существующих методов лечения и побуждает к разработке более эффективных способов хирургических вмешательств.

Известен способ хирургического лечения гастрошизиса, при котором дефект передней брюшной стенки расширяют вверх и вниз, к мышечно-апоневротическому краю подшивают пластину из ксеноперикарда, далее по краям дефекта производят мобилизацию кожных лоскутов вместе с подкожной клетчаткой на расстояние, позволяющее выполнить ушивание кожи над пластиной ксеноперикарда без натяжения (Щитинин В.Е., Арапова А.В., Карцева Е.В. Там же, с.19).

Недостатком этого способа является необходимость мобилизации кожи, в результате чего увеличивается возможность некрозов и нагноений с септическими осложнениями. В организме длительно остается чужеродная дорогостоящая пластина ксеноперикарда, и в последующем необходима операция для удаления ее (Щитинин В.Е., Арапова А.В., Карцева Е.В. Там же, с.28), что приводит к дополнительной травме с возможными осложнениями. В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения с уменьшением частоты осложнений путем ослабления раздражающего влияния покрытия из инородного материала - пластины ксеноперикарда на ткани организма.

Известен способ хирургического лечения гастрошизиса по патенту РФ №2157662, включающий временное закрытие дефекта передней брюшной стенки заплатой из эластичного материала с последующим удалением ее и пластикой передней брюшной стенки. При этом для временного закрытия дефекта передней брюшной стенки эвентрированные органы погружают в брюшную полость и подшивают заплату из эластичного материала к мышечно-апоневротическому краю с максимальным натяжением.

Клинически отмечено и в экспериментах показано, что при гастрошизисе объем брюшной полости меньше нормального в 1,5-2 раза (Захаров Н.Л. Гастрошизис // Хирургия. - 1989. - №11. - С.23). Поэтому недостатком этого способа является максимальное натяжение тканей, которое приводит к повышению внутрибрюшного давления. Закрытие апоневроза с натяжением тканей и чрезмерным давлением на внутренние органы при их погружении приводит к некрозам кишечника или странгуляции, некротическому энтероколиту и несостоятельности швов с образованием вентральной грыжи и сопровождается высокой летальностью (Krasna I. Is Early Fascial Closure Necessary for Omphalocele and Gastroschisis? // J.Pediatr. Surgery. - 1995. - V.30. №1. - P.28). В этом способе отсутствуют признаки повышения качества хирургического лечения при врожденной эвентрации и уменьшения частоты осложнений путем ослабления раздражающего влияния покрытия на ткани организма.

Известен также способ хирургического лечения гастрошизиса, включающий подшивание тефлонового и полиэтиленового мешка к краям фасциального дефекта, чтобы временно закрывать его и эвентрированные органы, а затем поэтапно вправлять содержимое мешка в брюшную полость, посредством постепенного сжимания синтетического мешка и последующего отсроченного закрытия брюшной стенки. Это лечение выполняют в два этапа: в первый - установка мешка и постепенное сжимание его в течение 3-14 дней с погружением кишечника в брюшную полость; второй этап - удаление синтетического материала и окончательное закрытие дефекта сшиванием фасций со значительным натяжением (Krasna I. Там же. С.23).

Недостатком этого способа является значительное натяжение тканей при ушивании дефекта, что сопровождается существенным повышением внутрибрюшного давления и может привести к некрозам кишечника или странгуляции, некротическому энтероколиту и несостоятельности швов с образованием вентральной грыжи. Синтетическое полое покрытие может оказывать раздражающее воздействие на живые ткани и вызывать отрицательную реакцию организма, что чревато возникновением осложнений и удлиняет сроки лечения. В этом способе отсутствуют признаки, направленные на повышение качества хирургического лечения при врожденной эвентрации с уменьшением частоты осложнений путем ослабления раздражающего влияния синтетического материала покрытия на ткани организма, а также исключением дорогостоящего тефлонового покрытия и заменой его менее затратным полым покрытием с более индифферентной для тканей организма внутренней его поверхностью.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ, описанный последним, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения со снижением его себестоимости при врожденной эвентрации и уменьшении частоты осложнений путем ослабления раздражающего влияния на ткани организма соприкасающейся с ними более индифферентной внутренней поверхности полого покрытия.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения при врожденной эвентрации включает подшивание к кожному краю дефекта передней брюшной стенки полого покрытия из мягко эластичного синтетического материала с размещением в его полости эвентрированных органов с последующим вправлением их в брюшную полость, удаление полого покрытия и закрытие брюшной полости. До подшивания покрытия в его полость за пределами организма распыляют гидрофобизирующую кремнийорганическую жидкость в 0,5% растворе этилового эфира при температуре 30°С и выше. Затем внутреннюю поверхность полого покрытия обдувают нагретым воздухом в течение 5-10 минут. Далее края полого покрытия выворачивают наружу и подшивают к коже силиконированной поверхностью.

В предпочтительном варианте распыляют силиконирующую жидкость в полости покрытия и обдувают ее воздухом через трубку, к которой герметично прикрепляют края покрытия, а затем трубку удаляют.

Конкретный пример выполнения изобретенного способа. Ребенок А. При осмотре справа от пуповины - дефект передней брюшной стенки диаметром 3,5 см, эвентрированы желудок и большая часть кишечника. Последний на отделы не дифференцируется ввиду выраженного отека и сращения кишечных петель в единый конгломерат, покрытый фибрином. Диагноз: гастрошизиз. Через 6 часов после рождения при операции дефект рассечен вверх на 1 см, выделен его мышечно-апоневротический край. Без превышения допустимого внутрибрюшного давления в брюшную полость погружена третья часть эвентрированных органов. На оставшиеся вне брюшной полости эвентрированные органы надето полое покрытие в форме конусообразного рукава из мягко-эластического синтетического материала, внутренняя поверхность которого силиконирована. Для силиконирования до подшивания покрытия в его полость за пределами организма вводят трубку, к которой герметично прикрепляют края покрытия. Через трубку распыляют в полости покрытия гидрофобизирующую кремнийорганическую (силиконирующую) жидкость в 0,5% растворе этилового эфира при температуре 30°С и выше. Гидрофобизирующая кремнийорганическая жидкость ГКЖ-94, относящаяся к силиконам, была разрешена в СССР для применения в медицинской и пищевой промышленностях. Применяют ее в 0,5% растворе этилового эфира (Алюшин М.Т. Кремнийорганические соединения (силиконы) и некоторые возможности их применения в формации. Литературный обзор. (ЦАНИИ). М. 1962. Вып.4 (12), с.3-47, 106). Затем через ту же трубку внутреннюю поверхность полого покрытия обдувают нагретым воздухом в течение 5-10 минут. Трубку удаляют. Далее края полого покрытия выворачивают наружу и подшивают к коже силиконированной поверхностью. К верхнему концу покрытия зажимом прикрепляют растяжимую резинку и за нее подвешивают устройство в положении, перпендикулярном плоскости дефекта брюшной стенки. Через 48 часов проведено повторное хирургическое вмешательство. Снимают зажим, открывают просвет верхнего более широкого конца рукава. В силиконированной полости полого покрытия разделяют фибринозные сращения, для чего из брюшной полости извлекают ранее погруженную часть кишечника. При ревизии визуально отмечено значительное уменьшение вздутия и отечности ткани кишечника, кишечные петли стали лучше дифференцироваться. В основании конгломерата найдено объемное жидкостное образование размером 5 на 7 см. Проведена пункция, получена светло-желтого цвета мутная жидкость. Образование, оказавшееся кистой брыжейки, удалено. Выполнено повторное погружение органов в брюшную полость. Эвентрированной осталась небольшая часть кишечника. Над верхним уровнем эвентрированных органов на широкий конец рукава накладывают герметизирующий зажим с длинными браншами. В палате к зажиму прикрепляют конец легко растяжимой резины и за нее подвешивают устройство в вертикальном положении. Еще через 48 часов в операционной вновь открывают широкий верхний просвет рукава и через него визуально отмечают, что объем эвентрированных органов значительно уменьшился. Через просвет рукава их погружают в брюшную полость. При попытке сведения краев дефекта через просвет в полом покрытии отмечено превышение допустимого внутрибрюшного давления. В связи с этим герметизация дефекта не проведена, а наложено по два шва в верхней и нижней частях мышечно-апоневротического края дефекта. Дефект при этом уменьшился в 2 раза. Через 2-е суток через силиконированный просвет рукава полностью ушит мышечно-апоневротический край дефекта без превышения допустимого внутрибрюшного давления и натяжения тканей. Полое покрытие удалено, кожа зашита наглухо. Наступило выздоровление.

Существенность отличий заявленного способа от избранного прототипа заключается в следующем. Известно, что силиконы - синтетические высокомолекулярные кремнийорганические соединения физиологически инертны (Городецкий В.К. "Силиконы". БМЭ. Том 23, Издание третье. М.: Советская энциклопедия. 1984, с.726). Кремнийорганические жидкости применяют для гидрофобизации (несмачиваемости) стекла, керамики, ткани, бумаги и других материалов. Молекулы силана абсорбируются на поверхности обрабатываемого материала с образованием силоксановой пленки. Полимеризация при температурной обработке от 30 до 300 градусов заканчивается в течение 5-10 минут. Силоксановые гидрофобизаторы образуют стойкую, химически фиксированную полиорганосилоксановую пленку толщиной примерно 10-300 А. Эта пленка не смывается горячей водой с мылом, не растворяется в большинстве органических растворителей. Силиконовые гидрофобизаторы не токсичны, апирогенны, не снижают эффективности антибактериальных препаратов (Алюшин М.Т. Там же, с.106). Силиконовая пленка не удаляется органическими растворителями. Силиконовые жидкости не оказывают раздражающего и сенсибилизирующего действия на кожу, замедляют свертывание крови и предупреждают образование на них сгустков крови (Алюшин. Там же, с.72). Следовательно, обработка внутренней поверхности полого покрытия кремнийорганической жидкостью обеспечивает замену раздражающей химической его поверхности на инертную для тканей организма силиконовую, что снижает тканевую реакцию организма и уменьшает опасность возникновения осложнений и, следовательно, сокращает сроки лечения. В предлагаемом способе силиконируют полое покрытие при температуре 30°С и выше для улучшения абсорбирования молекул силиконовой жидкости в микропорах расширенного от нагрева материала полого покрытия, т.е. для повышения прочности сцепления силиконовой пленки с его поверхностью. Установлено, что при температуре от 30 до 300°С полимеризация заканчивается в течение 5-10 минут. Распыление за пределами организма до подшивания полого покрытия в его полость гидрофобизирующей кремнийорганической жидкости в 0,5% растворе этилового эфира превращает внутреннюю поверхность покрытия в индифферентную для организма силиконированную, что снижает реакции тканей организма на контакт с инородным телом, уменьшает вероятность возникновения связанных с этим осложнений. Известно, что синтетический материал может оказывать раздражающее воздействие на живые ткани и вызывать отрицательную реакцию организма, что чревато возникновением осложнений и удлиняет сроки лечения. Реакция тканей организма зависит от химического состава соприкасающейся с тканями организма поверхности. Обдувание внутренней поверхности полого покрытия нагретым воздухом в течение 5-10 минут закрепляет силиконовую пленку на материале покрытия и обеспечивает сохранность ее на материале покрытия на все время лечения. Выворачивание края полого покрытия наружу и подшивание его к коже силиконированной поверхностью обеспечивает достижение технического результата. Распыление силиконирующей жидкости в полости покрытия и обдувание ее воздухом через трубку, к которой герметично прикрепляют края покрытия, обеспечивает направленную обработку внутренней поверхности покрытия с экономным расходованием силиконирующего средства с исключением загрязнения им окружающей среды.

Таким образом, заявленный способ в совокупности своих признаков способствует достижению клинического результата. При традиционных методах лечения гастрошизиса средняя продолжительность госпитализации составляет от 43,9 до 50 дней (Гусева О.И., Шапова Ю.А., Платонова О.А. и др. Вопросы пренатального консультирования при гастрошизисе: клинические наблюдения и обзор литературы // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 2000. - №1. - С.35). Предлагаемый способ ввиду снижения частоты осложнений ускоряет выздоровление и сокращает срок пребывания больных в стационаре, что приводит к существенному экономическому эффекту.

Применение изобретения возможно в абдоминальной и в экспериментальной хирургии.

1. Способ хирургического лечения при врожденной эвентрации, включающий подшивание к кожному краю дефекта передней брюшной стенки полого покрытия из мягко эластичного синтетического материала с размещением в его полости эвентрированных органов с последующим вправлением их в брюшную полость, удаление полого покрытия и закрытие брюшной полости, отличающийся тем, что до подшивания покрытия в его полость за пределами организма распыляют гидрофобизирующую кремнийорганическую жидкость в 0,5%-ном растворе этилового эфира при температуре 30°С и выше, затем внутреннюю поверхность полого покрытия обдувают нагретым воздухом в течение 5-10 мин, далее края полого покрытия выворачивают наружу и подшивают к коже силиконированной поверхностью.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что распыляют силиконирующую жидкость в полости покрытия и обдувают ее воздухом через трубку, к которой герметично прикрепляют края покрытия, а затем трубку удаляют.