Способ операции на ухе при изогнутом наружном слуховом проходе

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при различных операциях на ухе, в том числе мирингопластике. Сущность изобретения состоит в удалении кости задней стенки наружного слухового прохода. При этом удаляют клиновидный массив кости в области задней и верхней стенок костной части наружного слухового прохода с основанием в области площадки сосцевидного отростка шириной 5-10 мм, обращенным наружу, и истончающийся по направлению к барабанной перепонке. Использование данного изобретения позволит улучшить обзор оперируемой области переднего меатотимпанального угла, увеличить свободу хирургических манипуляций и исключить риск повреждения анатомических структур, лежащих в близости с наружным слуховым проходом. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при выполнении различных операций на ухе, в том числе мирингопластики.

Мирингопластика - хирургическая операция, выполняемая с целью закрытия дефекта барабанной перепонки, сформировавшегося в результате травмы или хронического гнойного процесса в среднем ухе. Необходимым условием успешного выполнения операции является тщательная подготовка ложа для трансплантата. Наиболее трудоемкими и ответственными считаются манипуляции в переднем и нижнем отделах наружного слухового прохода, в области так называемого переднего меатотимпанального угла. Это обусловлено анатомической узостью этого пространства, связанной с физиологическим наклоном барабанной перепонки по отношению к оси наружного слухового прохода, и изогнутостью наружного слухового прохода. Труднодоступность этого отдела слухового прохода во время операции является причиной частых погрешностей в подготовке воспринимающего ложа при мирингопластике, что приводит к неблагоприятным исходам операции, таким как неприживление трансплантата и рецидив перфорации, затупление переднего меатотимпанального угла, латерализация неотимпанальной мембраны, развитие холестеатомы.

Учитывая, что изогнутый наружный слуховой проход у больных хроническим перфоративным средним отитом встречается в 25% случаев, разработка удобного, безопасного и эффективного способа, позволяющего улучшить обзор области переднего меатотимпанального угла и увеличить степень свободы манипуляций хирургическим инструментарием при операциях на ухе при изогнутом слуховом проходе, является актуальной задачей.

Известен способ операции на ухе при изогнутом наружном слуховом проходе, при котором производят заушный разрез кожи и мягких тканей [1].

Недостатком данного способа является ограничение обзора области переднего меатотимпанального угла при выраженном выстоянии передней костной стенки наружного слухового прохода или выраженном изгибе слухового прохода книзу в сочетании с глубоким гипатимпанумом.

Известен также способ операции на ухе при изогнутом наружном слуховом проходе, при котором после отсепаровки кожи передней стенки наружного слухового прохода производят удаление кости передней стенки наружного слухового прохода фрезой или костной ложкой [2].

Недостатком данного способа является неизбежная травматизация кожи передней стенки наружного слухового прохода с возможным развитием неблагоприятных исходов операции, таких как затупление переднего меатотимпанального угла и латерализация неотимпанальной мембраны, вероятность травмы височно-нижнечелюстного сустава.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ операции на ухе, при котором производят равномерное удаление кости задней стенки наружного слухового прохода долотом или фрезой [3].

Недостатком этого способа является то, что невозможен обзор в переднем и нижнем отделах наружного слухового прохода, то есть в области переднего меатотимпанального угла.

Технический результат изобретения состоит в обеспечении достаточного обзора в области переднего меатотимпанального угла при операциях на ухе и увеличении степени свободы манипуляций хирургическим инструментарием в указанной области при выраженном изгибе костного отдела наружного слухового прохода без повреждения структур, лежащих в анатомической близости с наружным слуховым проходом.

Для достижения указанного технического результата в способе операции на ухе при изогнутом наружном слуховом проходе, включающем удаление кости задней стенки наружного слухового прохода, согласно изобретению удаляют клиновидный массив кости в области задней и верхней стенок костной части наружного слухового прохода с основанием в области площадки сосцевидного отростка шириной 5-10 мм, обращенным наружу, и истончающийся по направлению к барабанной перепонке.

Наличие отличительных признаков, а именно удаление клиновидного массива кости в области задней и верхней стенок костной части наружного слухового прохода с основанием в области площадки сосцевидного отростка шириной 5-10 мм, обращенным наружу, и истончающийся по направлению к барабанной перепонке, свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «новизна».

Заявляемый способ позволяет существенно улучшить обзор области переднего меатотимпанального угла, а именно в переднем и нижнем отделах наружного слухового прохода, и увеличить свободу манипуляций инструментарием при проведении операции на ухе при изогнутом слуховом проходе и глубоком гипатимпануме. При этом полностью отсутствует риск повреждения структур, лежащих в анатомической близости с наружным слуховым проходом, таких как височно-нижнечелюстной сустав, внутренняя сонная артерия, лицевой нерв, яремная вена. Способ позволяет также избежать неблагоприятных исходов операции, связанных с травмой кожи передней стенки наружного слухового прохода.

Из вышесказанного следует, что технический результат изобретения достигается новой совокупностью существенных признаков, как вновь введенных, так и известных, следовательно, заявляемый способ соответствует критерию патентоспособности «изобретательский уровень».

Способ иллюстрируется чертежами, где на фиг.1 схематично представлен общий вид слухового прохода и барабанной перепонки, на фиг.2 изображен вид А, представляющий собой вид сбоку общего вида на фиг.1.

Обозначим позицией 1 - наружный слуховой проход; позицией 2 - выступ передней стенки наружного слухового прохода, затрудняющий обзор передних отделов барабанной перепонки; позицией 3 - барабанную перепонку; позицией 4 - удаляемый костный массив.

Способ операции на ухе при изогнутом наружном слуховом проходе осуществляют следующим образом.

Используют общую (интубационный наркоз, нейролептаналгезия) или местную анестезию. Выбор метода анестезии зависит от предпочтений хирурга и пациента.

Положение пациента во время операции - лежа на спине, голова повернута в сторону оперируемым ухом кверху. Вначале производят антисептическую обработку кожи ушной раковины и наружного слухового прохода 1.

Разрез, как правило, заушный, реже - эндауральный по Heermann. Производится отсепаровка мягких тканей в области сосцевидного отростка и кожи задней стенки наружного слухового прохода 1.

На этом этапе оценивается степень обзора и удобство манипуляций инструментарием. Для улучшения обзора переднего меатотимпанального угла закрытого выступом передней стенки 2 наружного слухового прохода 1, производят удаление массива кости в области задней и верхней стенок костной части наружного слухового прохода 1 фрезами. Хирург выполняет сверление, ассистент смывает стружку и удаляет ее с помощью хирургического отсасывателя. Удаление костной ткани производят на всем протяжении задней и верхней стенок наружного слухового прохода. Сверление начинают в области площадки сосцевидного отростка, воронкообразно расширяя просвет наружного слухового прохода кзади и кверху. Удаляемый при этом костный массив 4 имеет клиновидную форму с основанием в области площадки сосцевидного отростка, истончаясь по направлению к барабанной перепонке 3. Постепенно увеличивая угол наклона «воронки» наружного слухового прохода 1, добиваются улучшения обзора переднего меатотимпанального угла. При этом ширина снования удаленного костного массива 4 составляет 5-10 мм.

Затем выполняют необходимую операцию на ухе, которую заканчивают укладкой кожи наружного слухового прохода 1, тампонадой наружного слухового прохода 1, например, гемостатической губкой или шелковой нитью, пропитанной йод-масляным раствором, и наложением швов на заушную рану.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1. Больной К., 1965 г.р., история болезни №157, поступил в клинику отдела патофизиологии уха ГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ» 10.02.2005 с диагнозом: Правосторонний хронический мезотимпанит. Ремиссия. Правосторонняя кондуктивная тугоухость I степени.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на правостороннюю тугоухость. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим средним отитом около 15 лет, последнее обострение было около 3 лет назад. При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа - по средней плоскости. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, суховатая. Миндалины - за дужками, лакуны - свободные, налетов нет. Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки желтовато-белые, движение их - симметричное, в полном объеме. Голосовая щель при дыхании широкая. Отоскопия: AD - наружный слуховой проход свободный. Субтотальный дефект барабанной перепонки. Передние отделы барабанной перепонки необозримы из-за изогнутости наружного слухового прохода. Акуметрия: шепотная речь - до 1 м, разговорная - около 4 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - положительный, латерализация в пробе Вебера - в правую сторону. AS: наружный слуховой проход свободный, содержит небольшое количество серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, с четкими контурами. Шепотная речь 6 м, разговорная речь >6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные.

Данные тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость. Величина костно-воздушного интервала в зоне речевых частот - 30-35 дБ.

12.02.2005 выполнена операция - тимпанопластика на правом ухе.

Описание операции. В условиях эндотрахеального наркоза выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области правого уха длиной около 5 см. Отсепаровка мягких тканей и обнажение площадки сосцевидного отростка. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см. Далее выполнена отсепаровка кожи задней и верхней стенок наружного слухового прохода. Удален эпидермис с остатков барабанной перепонки в задненижнем и задневерхнем квадрантах. Передние отделы барабанной перепонки и область переднего меатотимпанального угла необозримы из-за изогнутости костного отдела наружного слухового прохода. Выполнено удаление клиновидного участка костной ткани в области задней и верхней стенок наружного слухового прохода. Достигнута возможность полного обзора под микроскопом передних отделов барабанной перепонки, барабанного кольца и переднего меатотимпанального угла. Удален эпидермис с передневерхнего и передненижнего квадранта барабанной перепонки. Таким образом, подготовлено полноценное «ложе» для укладывания трансплантата. Далее выполнена тимпанопластика I типа (по классификации Wullstain).

Тампонада наружного слухового прохода выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Удаление швов с заушной раны на 7-е сутки, выписка из стационара - на 8 сутки, удаление тампона из наружного слухового прохода на 10 сутки. При осмотре через 4 недели после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Кожа наружного слухового прохода розовая, слегка отечна в области задней и верхней стенок. Неотимпанальная мембрана розовая, несколько отечная, с признаками васкуляризации по периферии. Дефектов, медиальных смещений не отмечено.

Контрольный осмотр через 10 мес. после операции:

AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, перфораций нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: снижение порогов воздушного звукопроведения на правом ухе в зоне речевых частот до 10 дБ, уменьшение костно-воздушного интервала до 5дБ.

Пример 2. Больная Р., 1982 г.р., история болезни №593, поступила в клинику отдела патофизиологии уха ГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи МЗ РФ» 05.03.2005 с диагнозом: Правосторонний хронический мезотимпанит. Ремиссия. Правосторонняя смешанная тугоухость II степени.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на снижение слуха на правое ухо, ушной шум. В анамнезе: правосторонний хронический средний отит с детства, после кори, последнее обострение около 10 лет назад. При осмотре: Слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа незначительно искривлена влево. Носовые раковины несколько отечны. Носовые ходы свободные, выделений нет. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Миндалины отсутствуют (удалены в детстве). Слизистая оболочка гортани розовая, влажная. Голосовые складки белые, подвижны. Отоскопия: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Тотальный дефект барабанной перепонки, рукоятка молоточка практически отсутствует. Передние отделы барабанного кольца необозримы из-за изогнутости наружного слухового прохода. Акуметрия: шепотная речь до 0,5 м, разговорная речь 4-5 м. Симптом Левиса-Федеричи - отрицательный, Желле - положительный, латерализация в пробе Вебера - в правую сторону. AS - наружный слуховой проход свободный. Барабанная перепонка серая, атрофичная, контуры сохранены. Шепотная речь 5-6 м, разговорная речь >6 м. Симптомы Левиса-Федеричи и Желле - положительные. Результаты тональной пороговой аудиометрии: справа - повышение порогов воздушного звукопроведения до 35-40 дБ, величина костно-воздушного интервала в зоне речевых частот - 25-30 дБ. Пороги слуха на левом ухе в пределах нормы.

06.03.2005 выполнена операция - тимпанопластика на правом ухе.

Описание операции. В условиях общей анестезии (эндотрахеальный наркоз) выполнен дугообразный разрез кожи и мягких тканей до кости в заушной области правого уха длиной около 5 см и отсепаровка мягких тканей. В верхнем углу раны выделен фрагмент аутофасции височной мышцы диаметром 2 см. Далее выполнена отсепаровка кожи задней и верхней стенок наружного слухового прохода, снятие эпидермиса с остатков барабанной перепонки в задних и верхних отделах. Передние отделы барабанного кольца и область переднего меатотимпанального угла необозримы из-за изогнутости наружного слухового прохода. Далее фрезой удален участок костной ткани клиновидной формы в области задней и верхней стенок наружного слухового прохода. После этого стали обозримы и доступны для манипуляций все отделы барабанного кольца, а также область переднего меатотимпанального угла. Выполнена ревизия барабанной полости; обнаружены и удалены очаги тимпаносклероза и рубцы в области лабиринтных окон, после чего выполнена мирингопластика. При этом задние отделы фасциального трансплантата уложены на деэпидермизированные остатки барабанной перепонки, а в передних отделах край фасции подведен под предварительно отслоенный лоскут кожи передней стенки наружного слухового прохода и прижат этим лоскутом.

Тампонада наружного слухового прохода выполнена шелковой нитью, на заушную рану были наложены швы; асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Снятие швов с заушной раны - на 7 сутки после операции, выписка из стационара - на 8 сутки, удаление тампона из наружного слухового прохода - на 12 сутки. Осмотр через 4 недели после операции: AD - наружный слуховой проход свободный. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, с остаточным отеком, в центре покрыта фибринозным налетом, дефектов не выявлено.

Контрольный осмотр через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой проход свободный, выделений нет. Неотимпанальная мембрана бледно-розовая, блестящая, дефектов нет.

Результаты контрольной тональной пороговой аудиометрии: справа - уменьшение порогов воздушного звукопроведения в зоне речевых частот на 20-25 дБ, уменьшение костно-воздушного интервала в зоне речевых частот до 5-10 дБ. Пациент отметил полное исчезновение ушного шума.

Способ прошел апробацию в отделе патофизиологии уха ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ ЛОР Росздрава» в 2005 г. Проведено 32 операции с использованием предлагаемого способа. У 30 пациентов достигнут отличный функциональный и морфологический результат.

Из вышесказанного следует, что предлагаемый способ обеспечивает технический результат, не вызывает затруднений, предполагает использование освоенных материалов и стандартного оборудования, что свидетельствует о соответствии заявляемого технического решения критерию патентоспособности «промышленная применимость».

Источники информации.

1. Преображенский Н.А., Патякина O.K. Операции при экссудативных средних отитах // «Атлас оперативной оториноларингологии» / под ред. B.C.Погосова. - М.: Медицина, 1983. - С.113-114.

2. Тос M. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 томах. Том 1. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Перевод с английского / Под редакцией А.В.Старохи - Томск: Сиб. Гос. Мед. Университет, 2004 - с.217-224.

3. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха /Руководство для врачей/ М.: Медицина, 1988. - С.198.

Способ операции на ухе при изогнутом наружном слуховом проходе, включающий удаление кости задней стенки наружного слухового прохода, отличающийся тем, что удаляют клиновидный массив кости в области задней и верхней стенок костной части наружного слухового прохода, с основанием в области площадки сосцевидного отростка шириной 5-10 мм, обращенным наружу, и истончающийся по направлению к барабанной перепонке.