Способ эндоскопически ассистируемой тимпанопластики

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний среднего уха при выраженном искривлении передней стенки слухового прохода в условиях плохого обзора переднего тимпаномеатального угла. Сущность изобретения заключается в доступе к передним отделам барабанной перепонки и пластике перфорации, на первом этапе которой выполняют освежение краев перфорационного отверствия в задних отделах, на втором этапе - в передних отделах, на третьем этапе вводят тимпаномеатальный лоскут и адаптируют его в пределах видимых задних отделов перфорационного отверстия барабанной перепонки под контролем операционного микроскопа, а на четвертом этапе адаптируют тимпаномеатальный лоскут с передними краями дефекта барабанной перепонки. Причем второй и четвертый этапы выполняют под контролем эндоскопа. Использование данного изобретения позволит исключить значительную травматизацию тканей (так как доступ осуществляют без заушного разреза и последующего рассечения структур слухового прохода), а также расширить визуализацию внутреннего операционного поля и его структур, сокращая тем самым время хирургического вмешательства. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при хирургическом лечении заболеваний среднего уха в условиях плохого обзора переднего тимпаномеатального угла при выраженном искривлении передней стенки слухового прохода.

Известен способ тимпанопластики [2], основанный на заушном подходе. Выполняя разрез по заушной складке и откидывая ушную раковину кпереди, можно достигнуть оптимального обзора переднего тимпаномеатального угла на фоне выпячивания передней стенки слухового прохода. Одним из обязательных этапов операции является использование ранорасширителей для фиксации ушной раковины в переднем направлении и рассечение задней стенки слухового прохода.

Недостатками этого способа являются большая травматизация тканей: обычно заушный разрез продолжается на 4-5 см, последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, фасция и надкостница. Во время операции возникает угроза кровотечения, в связи с чем необходимо пользоваться электрокаутером либо перевязывать кровоточащие сосуды. Из разреза перепончато-хрящевого отдела слухового прохода также возникает кровотечение, затрудняющее обзор операционного поля. После пластики перфорации на разрезы необходимо накладывать швы. Фиксирующие ушную раковину ранорасширители оказывают давление на ткани, что приводит к их ишемии и снижению жизнеспособности. Все это удлиняет время оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода - возникает необходимость в ежедневных перевязках.

Наиболее близким к заявляемому является способ тимпанопластики через эндауральный подход [2]. При выраженном искривлении передней стенки слухового прохода тимпанопластика проводится трансмеатально через ушную воронку (1). После предварительной отсепаровки кожи (фиг.1) выпячивание (3) удаляют электроборами (2) и хирургическими кюретками, что облегчает доступ к передним отделам дефекта барабанной перепонки (4). Операция выполняется под контролем операционного микроскопа с пяти-двенадцатикратным увеличением.

Недостатками этого способа являются травматизация тканей организма: помимо рассечения кожи слухового прохода хирург работает электроборами, удаляя излишки костной ткани. Сверление выполняется только для того, чтобы получить доступ к переднему краю перфорации и закрыть ее. Способ технически сложен, т.к. требует навыков работы с электроборами, а также определенных знаний анатомии височной кости. К тому же этап высверливания кости занимает много времени, что удлиняет операцию и снижает эффективность лечения у лиц, имеющих ограничения по времени общей анестезии.

Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет снижения осложнений, сокращение времени операции и расширение области применения способа.

Поставленную задачу решают новым способом эндоскопически ассистируемой тимпанопластики, заключающимся в доступе к передним отделам барабанной перепонки и пластике перфорации, на первом этапе которой выполняют освежение краев перфорационного отверстия в задних отделах, на втором этапе - в передних отделах, на третьем этапе вводят, а на четвертом этапе адаптируют тимпаномеатальный лоскут под контролем операционного микроскопа, причем второй и четвертый этапы выполняют под контролем эндоскопа, который перед их выполнением одной рукой вводят в наружный слуховой проход до уровня его максимального выпячивания на передней стенке, при этом одновременно другой рукой проводят хирургические манипуляции.

Сущность способа заключается в следующем. Способ осуществляют поэтапно. Все этапы способа проводят в положении больного лежа на операционном столе под общей или местной анестезией.

На первом этапе способа под контролем операционного микроскопа с увеличением в 5-8 раз выполняют традиционное освежение краев перфорационного отверстия в задних отделах, доступных на данный момент для обзора. Серповидным скальпелем или микроиглой иссекается эпителиальный омозолелый край дефекта барабанной перепонки. Лишняя ткань удаляется электроаспиратором или микрощипцами.

На втором этапе способа используют ригидный эндоскоп с диаметром 2,7 мм и углами обзора 0° или 30°, для чего ригидный эндоскоп (5) фиксируют левой рукой и вводят в наружный слуховой проход до уровня максимального его выпячивания (3) на передней стенке (фиг.2). Изображение передается либо на телевизионный монитор через присоединенную к окуляру эндоскопа видеокамеру, либо хирург сам использует окуляр для осмотра операционного поля при отсутствии в арсенале ЛОР-отделения видеокамеры и телемонитора. При этом ранее необозримые при традиционной отомикроскопии передние отделы перфорации барабанной перепонки и передний тимпаномеатальный угол (4) открываются взору хирурга полностью. В правой руке хирурга находится серповидный скальпель (6) или изогнутая микроигла. Инструментами выполняют иссечение ранее невидимых передних краев дефекта барабанной перепонки (4). Излишки эпителия и иссеченные ткани удаляют микрощипцами или изогнутым наконечником электроаспиратора.

На третьем этапе способа хирург вновь использует операционный микроскоп: при помощи микрощипцов в операционную рану вводят тимпаномеатальный лоскут (фрагмент височной фасции, надхрящница, хрящевая пластинка и др.). Лоскут адаптируют в пределах видимых задних отделов перфорационного отверстия барабанной перепонки. Переднюю часть лоскута заводят за искривление слухового прохода, и хирург вновь меняет операционный микроскоп на эндоскоп.

Четвертый этап способа заключается в адаптации тимпаномеатального лоскута с передними краями дефекта в барабанной перепонке под контролем ригидного эндоскопа. Эндоскоп вводят до уровня искривления слухового прохода, что позволяет визуализировать передние отделы перфорации барабанной перепонки и аккуратно укладывают лоскут в пределах дефекта. Изображение, передаваемое через эндоскоп, обеспечивает полную уверенность хирурга в адекватном сопоставлении тимпаномеатального лоскута с остатками барабанной перепонки. Операцию завершают последовательной тампонадой наружного слухового прохода (силиконовой пленкой, саморассасывающейся губкой, марлевыми турундами и др.).

Предложенный способ лечения апробирован на базе ЛОР-отделения МКЛПМУ «Городская больница №3» г.Томска при лечении 30 больных с хроническими мезотимпанитами в стадии ремиссии. Длительность заболевания в среднем составила 8 лет. У всех пациентов имелись различной степени выпячивания передней стенки наружного слухового прохода, не позволяющие при традиционной отомикроскопии осмотреть передние отделы перфорации барабанной перепонки и передний тимпаномеатальный угол. 24 пациента оперировались впервые, у 5 проводилась вторая операция тимпанопластики - ранее выполнялись попытки закрыть дефект традиционными методами. Один пациент оперировался третий раз, т.к. предыдущие вмешательства традиционными методами не позволили закрыть перфорацию перепонки. В результате использования предлагаемого способа в сроки до 3-х месяцев после операции удалось закрыть перфорации у всех пациентов. Через год успешный исход оперативного вмешательства составил 93%. В двух случаях диагностированы микроперфорации в задних квадрантах барабанной перепонки, которые позже были закрыты амбулаторно. Осложнений при использовании данного способа операции не отмечено. Среднее время оперативного вмешательства составило 35 минут.

Следующие клинические примеры демонстрируют эффективность способа.

Пример 1. Пациент В., 25 лет, в течение 3-х лет отмечает снижение слуха, которое возникло после травмы правого уха (удар открытой ладонью). За помощью не обращался. Отделяемого из уха не было.

При отоскопии в правой барабанной перепонке имеется перфорационное отверстие, передний край которого осмотреть не удается ввиду выраженного выпячивания передней костной стенки наружного слухового прохода. Свободного отделяемого нет. Слизистая медиальной стенки барабанной полости без признаков воспаления. По данным акуметрии и аудиометрии имеется кондуктивная тугоухость II степени.

Диагноз: правосторонний хронический мезотимпанит в стадии ремиссии.

Учитывая наличие выраженного искривления слухового прохода, затрудняющего обзор 2/3 дефекта барабанной перепонки, выбор оперативного вмешательства сделан в пользу предлагаемого способа.

Операция проходила следующим образом: после забора хряща козелка в качестве свободного трансплантата эндаурально под контролем микроскопа подготовлены доступные обзору задние участки перфорации. Следующим этапом в наружный слуховой проход до уровня максимального выпячивания введен ригидный эндоскоп 2,7 мм в диаметре. При помощи микроиглы и электроаспиратора иссечены открывшиеся обзору омозолелые передние участки дефекта барабанной перепонки. Затем сформированный по размеру дефекта хрящевой лоскут введен в перфорационное отверстие под контролем микроскопа. На заключительном этапе под контролем ригидного эндоскопа трансплантат тщательно адаптирован с передними краями дефекта, выполнена тампонада наружного слухового прохода. Длительность операции с учетом забора трансплантата составила 45 мин.

В сроки наблюдения до года реперфораций барабанной перепонки отмечено не было. Функциональные результаты операции были хорошие - шепотная речь с 2-х метров достигла 5,5.

Пример 2. Больной Н., 46 лет, поступил в ЛОР-отделение с жалобами на снижение слуха слева. Болеет с детства. Ранее при попадании воды в ухо и переохлаждении возникали гноетечения из левого уха. Лечился амбулаторно: назначались противовоспалительные капли в уши, сосудосуживающие капли в нос, антибиотики. Последнее гноетечение из уха было более двух лет назад. Год назад пациенту выполнялась тимпанопластика свободным надхрящничным лоскутом через заушный подход. Подобный доступ позволил осмотреть передние отделы дефекта перепонки, однако передний край дефекта по-прежнему был необозрим из-за выпячивания костной стенки слухового прохода. Длительность операции составила 1,5 часа. Через 3 месяца после операции в переднем квадранте перепонки возникла реперфорация.

В заушной области имеется кожный рубец, соответствующий заушному разрезу. При отоскопии слева имеется выраженное выпячивание передней стенки наружного слухового прохода, перекрывающее передние квадранты барабанной перепонки. В последней имеется субтотальная перфорация. Передний участок дефекта перепонки необозрим даже при максимальном оттягивании ушной раковины и глубоком введении ушной воронки. При отомикроскопии обнаружено, что выпячивание передней стенки имеет костную основу, не позволяющую даже при 8-12-кратном увеличении осмотреть перфорацию целиком. При акуметрии и аудиометрии выявлены признаки кондуктивной тугоухости III степени. Костно-воздушный интервал в речевом диапазоне достигает 45-40 дБ. Диагноз: левосторонний хронический мезотимпанит в стадии ремиссии.

Учитывая неэффективность предыдущего вмешательства и трудности визуализации передних сегментов барабанной перепонки, повторная операция проведена с использованием предлагаемого способа. После забора надхрящнично-хрящевого трансплантата с задней поверхности ушной раковины поэтапно под контролем микроскопа освежен задний край перфорации. Затем под контролем ригидного эндоскопа, введенного в наружный слуховой проход, проведена ревизия переднего тимпаномеатального угла и освежены передние края перфорации. Следующим этапом свободный лоскут был уложен под края дефекта в заднем участке, доступном для осмотра под микроскопом. На завершающем этапе при помощи ригидного эндоскопа лоскут адаптирован с передними краями перфорационного отверстия. Длительность операции составила 40 минут.

Слух значительно улучшился: шепотная речь с 0,5 м возросла до 5 м. По данным аудиометрии костно-воздушный интервал сократился до 10 дБ. В послеоперационном периоде через 3-6-9 месяцев целостность неотимпанальной мембраны сохранялась (см. фиг.3). На фиг.3а изображена субтотальная перфорация барабанной перепонки после первой операции при традиционной отомикроскопии, где 1 - это выпячивание наружного слухового прохода, 2 - участок барабанной перепонки, не визуализирумый при обычной отомикроскопии. На фиг.3б отражен результат через 3 месяца после второй операции при традиционной отомикроскопии: целостность барабанной перепонки восстановлена.

Пунктиром изображен недоступный осмотру передненижний квадрант барабанной перепонки. На фиг.3в - вид при осмотре ригидным эндоскопом: субтотальный дефект закрыт целиком, 3 - контуры двух надхрящнично-хрящевых пластинок, выполняющих дефект перфорации.

Таким образом, барабанную перепонку удалось восстановить лишь во время второй операции - с использованием предлагаемого способа тимпанопластики.

Эндоскоп диаметром 2,7 мм не вызывает затруднений для манипуляции в наружном слуховом проходе вторым инструментом - микроиглой, электроаспиратором или микрощипцами. Использование ригидного эндоскопа полностью исключает травматизацию окружающих тканей: операция проводится эндаурально без заушных разрезов, кожа наружного слухового прохода не рассекается, костный массив выпячивания не высверливается. Предлагаемый способ исключает укладку и адаптацию свободного лоскута «на ощупь» - на всех этапах вмешательства операционное поле максимально обозримо.

Преимущества заявляемого способа заключаются в следующем: способ прост, безопасен, имеет высокую эффективность при хирургическом лечении хронических мезотимпанитов на фоне выраженного выпячивания передней стенки наружного слухового прохода: количество реперфорации удалось снизить до 93%. В настоящее время в арсенале любого ЛОР-отделения имеются ригидные эндоскопы.

При использовании способа сокращается длительность оперативного вмешательства и сроки послеоперационной реабилитации, отсутствует травматизация тканей.

Источники информации

1. Chandler J.R. The anterior canal wall bulge: indications and techniques for removal. Laryngoscope. - 1976. - №86. - Р.185-190.

2. Toc M. Руководство по хирургии среднего уха. В 4 т. T.I. Подходы, мирингопластика, оссикулопластика и тимпанопластика. Пер. с англ. А.В.Давыдова / Под ред. А.В.Старохи. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004, 412 с., 1103 ил.

Способ эндоскопически ассистируемой тимпанопластики, заключающийся в доступе к передним отделам барабанной перепонки и пластике перфорации, на первом этапе которой выполняют освежение краев перфорационного отверствия в задних отделах, на втором этапе - в передних отделах, на третьем этапе вводят тимпаномеатальный лоскут и адаптируют в пределах видимых задних отделов перфорационного отверстия барабанной перепонки под контролем операционного микроскопа, а на четвертом этапе - адаптируют тимпаномеатальный лоскут с передними краями дефекта барабанной перепонки, причем второй и четвертый этапы выполняют под контролем эндоскопа.