Способ удаления рецидивирующего птеригиума

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для удаления рецидивирующего птеригиума. Удаляют тело птеригиума алмазным ножом. Проводят радиохирургическую вапоризацию в склеральной части и абразию соединительно-тканных волокон эластоидной дистрофии в роговичной, склеральной частях и зоне лимба. Абразию выполняют стоматологическими каучуковыми головками с ультрадисперсной алмазной крошкой. Начинают с удаления грубых соединительно-тканных волокон головкой, имеющей крупную фракцию ультрадисперсной алмазной крошки, со скоростью вращения не более 7000 об/мин, при постоянном орошении абразируемой поверхности физиологическим раствором. Затем удаляют мелкие соединительно-тканные волокна головкой, имеющей минимальные размеры ультрадисперсной крошки алмазного наполнителя. Закрывают склеральную часть ложа аутоконъюнктивальным лоскутом. Способ обеспечивает уменьшение площади механической травмы здоровых слоев оболочек глазного яблока, полное удаление из ложа рецидива мелких соединительно-тканных волокон эластоидной дистрофии, сокращение сроков лечения. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине и, в частности, к офтальмологии и может быть использовано для удаления рецидивирующего птеригиума.

Морфологически рецидивирование обусловлено эластоидной дистрофией коллагена конъюнктивы на фоне выраженного рубцевания с явлениями пролиферации эпителия неопухолевого генеза.

Существуют способы удаления рецидива птеригиума техникой «bare sclera» путем использования стронцевого аппликатора (Sr - 90) с суммарной дозой от 1596 до 3870 сГр [Вериго Е.Н., Вальский В.В., Бородин Ю.И.. Достижения и перспективы офтальмоонкологии // Сб. науч. тр. научно-практ. конф., М. - 2001 г., - с.1001-103].

Суть способа заключается в полном иссечении рубцово-измененных тканей зоны птеригиума до полулунной складки, очищении склеры, коагулировании сосудов операционного поля и последующего облучения в течение двух дней стронцевым офтальмоаппликатором (Sr -90) максимальной разовой дозой 1290 сГр до максимальной суммарной дозы 3870 сГр.

Но недостатками этого способа являются:

- возможность краевого помутнения роговицы;

возможность возникновения бактериального кератита из-за присоединения вторичной флоры в операционное, облученное поле, заживающее открытым способом;

- радиационное облучение подлежащего склере цилиарного тела, со снижением продукции внутриглазной жидкости и нарушением гидродинамики глаза, что инициирует развитие катаракты;

- возможность постлучевой облитерации передней цилиарной артерии и внутренней части большого артериального круга, лимбальных сосудов краевой петлистой сети (plexus episckleralis, plexus sckleralis) с явлениями хронической ишемии и последующим неоангиогенезом пролиферирующей рубцовой ткани, т.е. рецидива птеригиума.

Существует способ радиохирургии птеригиума с использованием аппарата «Сургитрон» фирмы «Ellman International» (США) [Лихванцева В.Г., Балаян М.Л. Радиоволновая хирургия эпибульбарных новообразований опухолевой и неопухолевой природы // Вестник офтальмологии №4, 2005, с.32-34]. Суть способа заключалась в удалении птеригиума радиохирургической вапоризацией с использованием различных модуляций электромагнитной волны частотой 3,8 МГц, с регуляцией мощности на роговице и склере.

Недостатками способа по прототипу являются:

- повреждение здоровой роговичной ткани при радиохирургической вапоризации в большей степени, чем собственно при вапоризации эластоидной дистрофии из-за меньшей гидрофильности последней;

- грубое рубцевание дефекта роговицы с формированием помутнения роговицы;

- снижение остроты зрения из-за формирования послеоперационного астигматизма со значительным компонентом: иррегулярности вследствие формирования парацентрального локального помутнения.

Наиболее близким аналогом-прототипом является способ абразивной микрохирургии роговицы при удалении птеригиума [Карамян А.А., Исмаилов М.И., Алиев А.Г.. // Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии Сб. научн. Тр. Махачкала, 2004. - с.135-137]. Суть способа заключается в удалении измененной ткани склеры и роговицы эластоидной дистрофии стоматологическим бором-наконечником, выполненным из нержавеющей стали, со скоростью вращения 4500 до 8000 оборотов в минуту (свидетельство РФ на полезную модель RU 20454 U1 от 10.11.2001) с последующим закрытием склеральной части ложа птеригиума аллогеннной консервированной амниотической оболочкой, импрегнированной цитостатиком -

5-Фторурацил или митомицин С, и эксимерлазерной обработке роговичной части ложа птеригиума в режиме фототерапевтической кератэктомии на установке NIDEC ТС-5000 после снятия швов с аллопланта.

Недостатками способа по прототипу являются:

- недостаточно полное удаление келоидной дистрофии ложа птеригиума, требующее последующего применения цитостатика в склеральной части ложа и эксимерлазерной обработки роговичной части ложа птеригиума;

- высокая травматизация здоровых слоев роговицы вследствие применения стального бора-наконечника, обладающего негативным абразивным воздействием на очищаемые поверхности роговицы и склеры;

- отсутствие избирательности воздействия на патологические ткани эластоидной дистрофии и интактные ткани эписклеры и роговицы при абразивной микрохирургии бором из нержавеющей стали;

- большая длительность лечения в связи с продолжающимися во времени воспалительными реакциями, возникающими под токсическим действием антиметаболитов и последующим фотоиспарением роговицы;

- токсическое воздействие цитостатиков - антиметаболитов, а именно 5-фторурацила или митомицина С на уже очищенную поверхность, что препятствует физиологическому нежному заживлению.

Задача - предложить способ удаления рецидивирующего птерииума.

Технический результат- уменьшение площади механической травмы здоровых слоев оболочек глазного яблока при удалении из ложа рецидива птеригиума мелких соединительно-тканных волокон эластоидной дистрофии.

Технический результат достигается тем, что после удаления головки и тела птеригиума алмазным ножом с поверхности роговицы и лимба и вапоризации тела птеригиума со склеры электродом-волноводом ТА8- van -tip в режиме полностью ректифицированной формы волны (ПРФв) радиохирургического аппарата Surgitron, фирмы Ellman (США), ложе рецидива птеригиума имеет шероховатую поверхность за счет внедрения эластоидной дистрофии конъюнктивы в эписклеру, лимб и поверхностные слои стромы роговицы, поэтому особенно важно тщательно удалить, с минимальной травматизацией здоровых слоев оболочек глазного яблока грубые и мелкие волокна эластоидной дистрофии.

Для этих целей используют абразивные стоматологические цветокодированные каучуковые головки с алмазным наполнителем (КГЭ «Целит» ТУ 9433-040-10614163-2000). Абразию начинают желто-зеленой цветокодированной каучуковой стоматологической головкой, имеющей более крупную фракцию ультрадисперсной алмазной крошки, при скорости вращения стоматологического наконечника бор машины не более 7000 оборотов в минуту с постоянным орошением абразируемой поверхности физиологическим раствором. После удаления грубых соединительно-тканных волокон из ложа рецидива птеригиума производят усиление увеличения офтальмологического операционного микроскопа и абразию продолжают светло-серой каучуковой цветокодированной стоматологической головкой, имеющей минимальные размеры ульрадисперсной крошки алмазного наполнителя, что позволяет удалить из ложа рецидива птеригиума мелкие соединительно-тканные волокна патологического процесса. При абразии каучуковыми головками с алмазной ультрадисперсной крошкой происходит как бы «выдергивание» соединительно-тканных волокон эластоидной дистрофии из роговицы и склеры, при этом в склере и роговице минимизируется площадь глубоких дефектов ткани, т.к. убирают не сплошной пораженный слой склеры или роговицы, в только внедрившиеся соединительно-тканные волокна. Фиг.1 Очищенное склеральное ложе птеригиума обрабатывают способом криопексии с использованием жидкого азота с экспозицией 1 с., с целью ингибирования процессов избыточного рубцевания в склере, лимбе. [О.И.Лебедев. Криопексия в регуляции репаративных процессов при глаукоме. // Тезисы IV Научн.-практ конф. «Здоровье человека в Сибири», Красноярск, 1988. - c.91].

Дефект конъюнктивы над ложем удаленного рецидива птеригиума закрывают ротационным лоскутом аутоконъюнктивы из верхнего либо нижнего конъюнктивального свода и фиксируют к краям дефекта конъюнктивосклеральными узловыми швами - шелк 8/0. В послеоперационном периоде используют инстилляции растворов антисептика и регенерирующих препаратов, способствующих эпителизации поверхности роговицы, например «Корнеорегель», «Офтагель», «Солкосерил», «Актовегин».

Преимуществами предлагаемого способа являются:

- полное удаление соединительно-тканных волокон эластоидной дистрофии, вросших в ложе рецидива птеригиума, создающих неоднородную по плотности, шероховатую поверхность вследствие применения двух видов вращающихся эластично-абразивных каучуковых головок с алмазным ультрадисперсным наполнителем, позволяющих избирательно удалять патологические плотные волокна;

- сохранение здоровых слоев роговицы, склеры за счет эластической каучуковой основы абразивных головок;

- сохранение здоровых слоев стромы очищаемой роговицы за счет отсутствия на нее давления, т.к. во время вращения соединительно-тканные волокна эластоидной дистрофии зацепляются за ультрадисперсную алмазную крошку и вырываются из здоровых слоев стромы роговицы силами вращения;

- выполняются условия прозрачного заживления послеоперационной эрозии роговицы и исключается риск формирования бельма роговицы за счет сравнительно меньшей суммарной площади глубокой эрозии и отсутствия необходимости использования цитостатиков-антиметаболитов для ингибирования процессов избыточного рубцевания и рецидивирования эластоидной дистрофии;

- исключается риск формирования послеоперационного астигматизма и снижения остроты зрения вследствие обеспеченной способности операционной зоны к органотипической регенерации прозрачной ткани роговицы;

- исключается риск рецидива эластоидной дистрофии склерального ложа из-за полного удаления ее соединительно-тканных волокон и последующей криопексии склеральной части ложа птеригиума;

- отсутствие неоангиогенеза в области удаленного птеригиума за счет минимизации операционной травмы на сосудистую петлистую сеть лимба, цилиарные артерии, цилиарное тело, т.к. отсутствует ятрогения в подлежащие зоны ложа птеригиума;

- сокращаются сроки заживления и послеоперационного периода из-за одноэтапности хирургии.

Предлагаемый способ удаления рецидива птеригиума применен у 34 пациентов на 52 глазах, при этом ранее однократно оперированных - 28 глаз, двукратно оперированных - 24 глаза. Результаты послеоперационного наблюдения составили от 1 до 14 месяцев, в среднем 6 месяцев представлены в таблице

Таблица 1
Степень рецидива птеригиума	Количество глаз	Степень астигматизма роговицы (Дптр), М±q	Аберрометрические показатели (Дптр), M±q	Острота зрения
II	27	1,84±0,16	1,07±0,28	0,76±0,03
0,83±0,04	0,91±0,23	0,93±0,11
III	21	3,1±0,82	2,71±0,46	0,58±0,09
1,34±0,47	1,73±0,41	0,73±0,05
IV	4	3,62±1,08	2,16±0,52	0,49±0,06
1,44±0,42	1,21±0,24	0,68±0,04
Всего	52
Примечание: цифры в вертикальных столбцах без штриховки соответствуют показателям дооперационного периода, в заштрихованных столбцах - послеоперационным показателям. Достоверность отличий при Р<0,001.

Анализ данных, представленных в таблице, свидетельствует о наличии значительных деформаций сферической поверхности роговицы при рецидивирующем птеригиуме, проявляющихся в виде иррегулярного астигматизма и связанной с ним низкой разрешающей способности роговицы к фокусировке остроты зрения. Хирургическое лечение, включающее эксцизию при помощи алмазного ножа на роговице и радиохирургическую вапоризацию - в склеральной части, применение абразивной техники вычищения - очищения ложа от соединительно-тканных волокон эластоидной дистрофии при помощи стоматологических цветокодированных каучуковых головок с ультрадисперсной алмазной крошкой различного размера, криопексию очищенной части склерального ложа жидким азотом и аутоконъюнктивальной пластики дефекта, позволило исключить риск рецидивирования птеригиума, избежать неоангиогенеза зоны операции, минимизировать операционную травму и сократить сроки послеоперационного периода, увеличить при III и IV степени рецидивирующего птеригиума остроту зрения с 0,58±0,09 до 0,73±0,05 и с 0,49±0,06 до 0,68±0,04 соответственно, а в 51,9% случаев от общего числа проведенных операций восстановить физиологическую оптическую силу роговицы и остроту зрения.

Пример 1

Пациентка Н., 48 лет, поступила в стационар с ДЗ: рецидивирующий птеригиум III степени левого глаза. Птеригиум I степени правого глаза.

Ранее, 2 года назад оперирована по поводу птеригиума III степени с применением аллопластики зоны дефекта склеральной части конъюнктивы. Пациентка сообщает, что в послеоперационном периоде сохранялась постоянная краснота этой части глаза, а затем появилась и прогрессивно увеличивалась пленка, направляющаяся к зрачку.

При визометрии: острота зрения левого глаза равна 0,5, острота зрения правого глаза равна 1,0. При фиксационной топокератометрии левого глаза выявлен роговичный астигматизм 2,38 Дптр.

При биомикроскопии на щелевой лампе выявлено значительное утолщение и регидность конъюнктивы во внутреннем углу, большое количество новообразованных сосудов с развитой сетью коллатералей и микроаневризм. Птеригиум с прогрессивно растущей головкой на поверхности роговицы достигает наружного края зрачка, в поверхностных слоях стромы роговицы имеется перифокальное контуру птеригиума облаковидное помутнение.

Пациентке произведена операция удаления рецидивирующего птеригиума способом эксцизии алмазным ножом на роговице и радиохирургической вапоризации - в склеральной части, затем абразивной техникой очищено ложе птеригиума от волокон эластоидной дистрофии в роговичной, склеральной части и зоне лимба при помощи стоматологических цветокодированных каучуковых головок с ультрадисперсной алмазной крошкой различного размера, произведена криопексия очищенной части склерального ложа жидким азотом. Дефект конъюнктивы склеры закрыт сформированным ротационным лоскутом аутоконъюнктивы с верхнего свода, фиксированным склероконъюнктивальными швами. Послеоперационный период, продолжительностью 12 дней, сопровождался умеренным регрессирующим отеком аутотрансплантата, легким роговичным синдромом, выражающимся лишь повышением слезопродукции. Полная эпителизация роговицы завершилась через 8 дней при инстилляции антисептика «Витабакт» и регенерирующего препарата для реэпителизации поверхности роговицы назначался «Корнеорегель» - 6 раз в день и «Солкосерил»-гель на ночь. При биомикроскопии выявлено восстановление поверхностных слоев роговицы и полноценное эпителиальное покрытие. Топокерато-метрические показатели, равные 0,75 Дптр, свидетельствовали о полной коррекции иррегулярного астигматизма, что объективно подтверждалось повышением зрения до 0,95 без коррекции. К моменту снятия конъюнктивального шва, через 14 дней после операции, биомикроскопически выявлялось аваскулярное приживление аутотрансплантата, отсутствовали признаки его гипертрофического воспаления и пролиферации, аутотрансплантат был полупрозрачным с блестящей поверхностью, эластичный. При сроках наблюдения 18 месяцев отсутствуют признаки прогрессирования птеригиума, неоангиогенеза, зрительные функции сохраняются стабильно высокими, равными 0,9 без коррекции.

Пример 2

Пациент Р., 39 лет, оперированный ранее дважды по поводу птеригиума, обратился в связи с низким зрением на правый глаз, покраснением глазного яблока во внутреннем углу. При обследовании: острота зрения правого глаза равна 0,2, не коррегирует при подборе сферических и цилиндрических стекол.

Острота зрения на левый глаз равна 0,7, не коррегирует.

При топокератометрии на правом глазу выявлен роговичный астигматизм 3,63 Дптр, аберрометрический показатель - 2,14; на левом глазу -2,12 Дптр., аберрометрический показатель - 1,05 Дптр.

При биомикроскопии правого глаза определяется гиперемия, гипертрофия и регидность конъюнктивы и полулунной складки конъюнктивы, массивная васкуляризация, прогрессивно растущая головка птеригиума перекрывает область зрачка на 1/2. На левом глазу птеригиум врастал в поверхностные слои стромы роговицы до уровня зрачкового пояса радужки.

Клинический диагноз: рецидивирующий птеригиум IV степени правого глаза, рецидивирующий птеригиум III степени левого глаза.

Пациент оперирован первым этапом на правом глазу с использованием способа комбинированной эксцизии птеригиума алмазным ножом на роговице и радиохирургической вапоризации - в склеральной части птеригиума, затем абразивной техникой очищено ложе птеригиума от волокон эластоидной дистрофии в роговичной, склеральной частях и зоне лимба при помощи стоматологических цветокодированных каучуковых головок с ультрадисперсной алмазной крошкой различного размера.

Способ удаления рецидивирующего птеригиума, включающий удаление тела птеригиума алмазным ножом, радиохирургическую вапоризацию в склеральной части и абразию соединительно-тканных волокон эластоидной дистрофии в роговичной, склеральной частях и зоне лимба, с последующим закрытием склеральной части ложа аутоконъюнктивальным лоскутом, отличающийся тем, что абразию выполняют стоматологическими каучуковыми головками с ультрадисперсной алмазной крошкой, начинают с удаления грубых соединительно-тканных волокон головкой, имеющей крупную фракцию ультрадисперсной алмазной крошки, со скоростью вращения не более 7000 об/мин, при постоянном орошении абразируемой поверхности физиологическим раствором, затем удаляют мелкие соединительно-тканные волокна головкой, имеющей минимальные размеры ультрадисперсной крошки алмазного наполнителя.