Способ хирургического лечения вторичной закрытоугольной глаукомы

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы. Выполняют непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) и фенестрируют глубокий слой склеральных волокон, формирующих дно отсепарованного треугольного лоскута склеры. В 3-х мм от лимба по бокам сторон треугольника выполняют горизонтальные склеральные разрезы по двум горизонтальным насечкам склеры глубиной до цилиарного тела. Через эти горизонтальные склеральные разрезы выполняют следующие действия: под склеру вводят вискоэластик, формируют проходящий под всей зоной хирургического вмешательства тоннель и вскрывают переднюю камеру в латеральных участках зоны операции. Через каждый вскрытый участок имплантируют под склеру дренаж-распорку в виде полоски из биологически инертного биосовместимого материала. Проксимальный конец каждого дренажа-распорки вводят в переднюю камеру, а дистальный конец заводят под склерой на поверхность сосудистой оболочки. Каждый дренаж-распорку фиксируют узловым швом у латеральной границы горизонтального разреза склеры. Треугольный лоскут склеры иссекают у основания и фиксируют поверхностный четырехугольный лоскут двумя узловыми швами. Способ обеспечивает повышение стабильности гипотензивного эффекта операции в отдаленном периоде благодаря наличию нескольких путей оттока внутриглазной жидкости в случае блокады одного из них другие функционально сохранные пути оттока обеспечивают непрерывность нормализации внутриглазного давления.

 

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии, и может быть использовано для лечения вторичной глаукомы.

По сегодняшний день наиболее результативными операциями в хирургическом лечении вторичной глаукомы общепризнаны хирургические вмешательства фильтрующего типа, дополненные интра- или послеоперационным применением препаратов цитостатического ряда. Причиной снижения эффективности антиглаукоматозных операций является избыточный фибропластический репаративный процесс. По мнению большинства авторов отсутствие фильтрации внутриглазной жидкости по хирургически созданным путям оттока связано непосредственно с субконъюнктивальным фиброзом, в то время как внутренний блок фистулы является лишь вторичным фактором, развивающимся впоследствии (Molteno ACB. New implant for drainage glaucoma. Animal trial. Br.J.Ophthalmol. 1969; 53:161-8). Особенно склонны к гиперпластическим процессам лица, страдающие различными формами вторичной глаукомы, и дети - у этого контингента чаще требуются повторные хирургические вмешательства, связанные с несостоятельностью предшествующей операцией. Тогда к механизмам оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) необходимо подключить все имеющиеся дренажные пути. В связи с изложенным разработка новых комбинированных хирургических вмешательств по поводу трудно поддающихся лечению форм глаукомы все больше занимает внимание офтальмологов.

Известен способ лечения глаукомы, представляющий собой комбинированное хирургическое вмешательство и заключающийся в вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства. Операция включает непроникающую вискоканалостомию, направленную на активизацию переднего пути оттока и имплантацию гидрогелевого дренажа в супрацилиарное и супрахориоидальное пространство для активизации увеосклерального оттока (Ю.А.Гусев, Н.И.Курышева, В.Н.Трубилин, Д.Г.Узунян. Исследование путей оттока внутриглазной жидкости после непроникающей вискоангулореконструкции с эксплантодренированием супрахориоидального пространства. // Глаукома. - №3. - 2005. - С.48-52).

Однако предложенный способ возможен лишь при отсутствии грубых органических изменений шлеммова канала (рубцовой патологии, прочных сращений стенок канала как последствий перенесенного воспалительного процесса и т.д.) и практически недостижим у больных с вторичной глаукомой. В связи с этим указанный способ результативен у больных с первичной открытоугольной глаукомой в различных стадиях развития. Помимо того, имплантация одного гидрогелевого дренажа в супрацилиарное и супрахориоидальное пространство, отсутствие соединения передней камеры с супрахориоидальной щелью посредством дренажа, не обеспечивает надежной профилактики сужения супрахориоидальной щели и повышает риск снижения оттока ВГЖ увеосклеральным путем в отдаленные послеоперационные сроки.

Задачей изобретения явилась разработка эффективного способа хирургического лечения вторичной закрытоугольной глаукомы, способствующего равномерному распределению оттекающей из глаза ВГЖ, за счет увеличения количества путей оттока, поддерживающих нормализованный офтальмотонус и гидродинамику в отдаленные сроки после операции.

Техническим результатом является повышение стабильности гипотензивного эффекта операции. Благодаря наличию нескольких путей оттока блокада одного из них не приводит к срыву нормализации ВГД за счет функциональной сохранности других путей.

Наличие нескольких послеоперационных путей оттока препятствует формированию зоны выраженной декомпрессии, что снижает вероятность гиперфильтрации в ранние сроки после операции, развития симптома «мелкой камеры» и, опосредованно, реакции сосудистой оболочки в виде ее отека или отслойки (ОСО). Соответственно сокращается частота ранних послеоперационных осложнений (гифемы и гипотонии). Повышение экономического эффекта связано со снижением частоты осложнений, требующих активизации лечения; сокращается длительность пребывания больного в стационаре, ускоряется его реабилитация.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения вторичной глаукомы согласно изобретению в 6 мм от лимба производят разрез конъюнктивы длиной 6 мм и отсепаровывают его от подлежащей склеры. После этого производят субконъюнктивальную аппликацию цитостатика митомицина С (ММС) и промывают зону аппликации физиологическим раствором. Формируют поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу шириной 6 мм, высотой 5 мм, толщиной на ¹/₂ глубины склеры. Отсепаровывают выкроенный склеральный лоскут от подлежащей склеры, до лимба. В центральной области сформированного из средних слоев склеры четырехугольника выкраивают треугольный склеральный лоскут основанием к лимбу высотой 5 мм и основанием 3 мм и отсепаровывают его от подлежащих глубоких слоев склеры, зоны лимба и периферических слоев роговицы. Обнажают десцеметову мембрану и добиваются фильтрации через открытую область десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя роговицы, выполняя непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ). На поверхности цилиарного тела и сосудистой оболочки в области «дна» отсепарованного треугольника оставляют тонкий слой глубоких волокон склеры, фенестрируют его, производя единичные надрезы-«окошки» для облегчения последующего всасывания ВПК сосудами сосудистого тракта. Затем, отступя 3 мм от лимба, производят две горизонтальные боковые насечки длиной 1,5 мм каждая, открывающие доступ к цилиарному телу. Латеральной границей каждой насечки служит латеральная грань отсепарованного поверхностного склерального лоскута, а медиальной границы - боковая грань иссеченного центрального треугольника склеры. С целью профилактики измельчения передней камеры на полостном этапе хирургического вмешательства и снижения травматичности хирургических манипуляции в субсклеральное пространство вводят вискоэластическое вещество и формируют тоннель, проходящий под всей зоной хирургического вмешательства. После этого в латеральных участках зоны хирургического вмешательства над поверхностью цилиарного тела проникают под склерой в переднюю камеру и производят ее вскрытие. Длина каждой полосы вскрытия передней камеры составляет 1,5 мм. Через сформированные доступы в переднюю камеру имплантируют дренажи, выполняющие одновременно функцию распорок и представляющие собой полоски из биологически инертного и биосовместимого материала, например коллагена. Каждый дренаж-распорку вводят под склерой через склеральный разрез в 3-х мм от лимба, выводя его проксимальный конец в переднюю камеру на глубину 0,8-1,2 мм. Дистальный конец дренажа-распорки длиной 2-2,5 мм заводят под склеру на поверхность сосудистой оболочки. У латеральной границы горизонтального разреза склеры каждый дренаж-распорку фиксируют узловым швом. Треугольный лоскут иссекают у основания, заканчивая НГСЭ. Затем фиксируют поверхностный четырехугольный лоскут двумя узловыми швами. Накладывают раздельные непрерывные швы на тенонову оболочку и конъюнктиву.

Технический результат достигается за счет того, что:

1. Предложенная последовательность хирургических манипуляций (формирование и отсепаровка поверхностного склерального лоскута от подлежащей склеры, формирование и отсепаровка треугольного лоскута из глубоких слоев склеры, обнажение участка десцеметовой мембраны до стадии фильтрации через ее открытую область, фенестрация наиболее глубоких волокон склеры на «дне» иссеченного треугольника склеры, выполнение двух горизонтальных боковых насечек в 3-х мм от лимба, открывающих доступ к цилиарному телу, создание через насечки тоннеля, проходящего под всей зоной хирургического вмешательства, и лишь затем вскрытие передней камеры под глубокими слоями склеры) продиктована необходимостью поддержания офтальмотонуса в обычных (предоперационных) пределах, не допуская гипотонии до момента вскрытия передней камеры. Данная последовательность действий облегчает технику выполнения НГСЭ заданных размеров, равномерного обнажения десцеметовой мембраны, устраняет риск сохранения на десцеметовой мембране поверхностных слоев роговицы, являющихся источником фиброза и неэффективности НГСЭ в отдаленные сроки.

2. Проведение хирургических действий, недоступных визуальному контролю, под прикрытием вискоэластического материала, введенного под глубокий склеральный лоскут,

а) снижает травматичность требующихся манипуляций;

б) устраняет резкий перепад внутриглазного давления с последующей реакцией сосудистой оболочки (в виде ее отслойки или отека);

в) обеспечивает заполнение передней камеры вискоэластическим материалом непосредственно в момент ее вскрытия под поверхностным склеральным лоскутом, что надежно предохраняет переднюю камеру от измельчения при последующих действиях (заправления в нее дренажей-распорок).

3. Зона НГСЭ, разделяющая вскрытые участки передней камеры, обеспечивает наличие трех сепаратных доступов в переднюю камеру в пределах единой зоны операции, что в ранние сроки служит профилактикой гиперфильтрации и сопутствующей гипотонии, а в отдаленном периоде снижает риск полной облитерации глубокой зоны хирургического вмешательства.

4. Зона НГСЭ обеспечивает достаточный фильтрующий эффект, создавая возможность оттока ВПК через интрасклеральную полость под конъюнктиву.

5. Насечки-«окна», нанесенные на глубокий слой склеральных волокон, покрывающий цилиарное тело и сосудистую оболочку в области иссеченного треугольника склеральной ткани, обуславливают доступ ВГЖ из передней камеры к сосудам цилиарного тела и обеспечивают возможность ее частичного оттока этим путем.

6. Разница ширины дренажа-распорки (0,8-1,0 мм) и длины вскрытого участка передней камеры (1,5 мм), составляющая 0,5-0,7 мм, облегчает отток ВГЖ вокруг дренажа-распорки и служит профилактикой блокады входа в переднюю камеру при набухании дренажа.

7. Проксимальные участки дренажей-распорок, имплантированные в переднюю камеру, расширяют профиль ее угла на всем отрезке, расположенном между ними (6 мм), включая зону НГСЭ, что служит профилактикой прикрытия обнаженного участка десцеметовой мембраны радужкой и последующего снижения гипотензивного эффекта операции.

8. Дистальные отделы дренажей-распорок, расположенные между склерой и сосудистой оболочкой, расширяют супрацилиарное и супрахориоидальное пространство, облегчая отток ВГЖ увеосклеральным путем и обеспечивая профилактику сужения супрахориоидальной щели в отдаленные сроки.

9. Сохранение тонкого слоя склеральных волокон в виде «дна», иссеченного из глубоких слоев склеры треугольника склеральной ткани, поддерживает непрерывность ширины субсклерального тоннеля (6 мм), что создает возможность оттока увеосклеральным путем значимого количества ВГЖ.

10. Наличие субсклерального тоннеля под «дном» иссеченного из глубоких слоев склеры треугольника склеральной ткани облегчает попадание ВГЖ, оттекающей из передней камеры, к сосудам цилиарного тела за счет возникающего в субсклеральном тоннеле декомпрессионного эффекта.

11. Создание четырех путей оттока, функционирующих уже с первых дней после операции:

а) из передней камеры вокруг дренажа через фенестрированное дно иссеченного треугольника склеры под конъюнктиву;

б) из передней камеры через зону НГСЭ под конъюнктиву;

в) из передней камеры через зону НГСЭ и слой глубоких волокон склеры в сосуды цилиарного тела;

г) увеосклеральный отток - обеспечивает более равномерное, приближенное к физиологическому, распределение ВПК. Устраняется риск формирования выраженной локальной декомпрессии, а распределение декомпрессионного эффекта по нескольким направлениям снижает вероятность измельчания передней камеры и развития ее спутника - послеоперационной отслойки и отека сосудистой оболочки - наиболее характерных осложнений раннего послеоперационного периода.

12. Наличие четырех независимых друг от друга путей оттока снижает в отдаленные сроки после операции риск срыва нормализации ВГД, связанного с блокадой одного из хирургически сформированных путей оттока, за счет сохранности других путей, что пролонгирует гипотензивный эффект операции.

13. Соединение субсклерального тоннеля, проходящего в супрацилиарном и супрахориоидальном пространстве, с интрасклеральной декомпрессионной полостью (через фенестрированное дно иссеченного треугольника склеры) обеспечивает хорошую циркуляцию ВГЖ, оттекающей из передней камеры глаза. Непрерывность сформированных путей оттока обуславливает возможность выхода транссудативной жидкости, при ее образовании на фоне ОСО, в декомпрессионную инстрасклеральную полость и далее традиционным путем - под конъюнктиву, что значительно сокращает длительность послеоперационной реакции сосудистой оболочки и снижает риск сопутствующих осложнений.

14. Фармакологическая защита экстраокулярной зоны операции посредством интраоперационного применения цитостатика служит профилактикой развития гиперпластического процесса и формирования конъюнктивально-склеральных сращений.

Способ осуществляется следующим образом.

После стандартной обработки операционного поля отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу, размером 6×6 мм. После формирования конъюнктивального лоскута производят аппликацию цитостатика митомицина С (ММС) в концентрации 0,4-0,5 мг/мл при длительности экспозиции 4-5 минут и обильно промывают зону аппликации физиологическим раствором (40 мл). Формируют поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, шириной 6 мм, высотой 5 мм, толщиной на ¹/₂ - глубины склеры (в зависимости от исходной толщины склеры больного). Отсепаровывают выкроенный склеральный лоскут от подлежащей склеры до лимба. Затем в центральной области сформированного из средних слоев склеры четырехугольника выкраивают треугольный склеральный лоскут основанием к лимбу, высотой 5 мм и основанием 3 мм. Лоскут отсепаровывают от подлежащих наиболее глубоких слоев склеры, зоны лимба и периферических слоев роговицы на глубину десцеметовой мембраны. Обнажают десцеметову мембрану на высоту 1-1,5 мм и добиваются фильтрации через открытую область десцеметовой мембраны и эндотелиального слоя роговицы, выполняя непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ). При этом на поверхности цилиарного тела и сосудистой оболочки в области «дна» отсепарованного треугольника из глубоких слоев склеры оставляют тонкий слой наиболее глубоких волокон склеры. В этом слое формируют единичные надрезы-«окошки» (фенестрации) для облегчения последующей миграции ВГЖ из субсклерального тоннеля в инстрасклеральную полость и обратно, а также всасывания ВГЖ сосудами сосудистого тракта. Затем, отступя 3 мм от лимба, производят две горизонтальных боковых насечки длиной 1,5 мм каждая, открывая доступ к цилиарному телу. Вводят в супрацилиарное и супрахориоидальное пространство вискоэластическое вещество (например, визитил) и формируют шпателем тоннель, проходящий под склерой на протяжении всей зоны хирургического вмешательства и включающий в проксимальном отделе супрацилиарное пространство, а в дистальном отделе (за насечкой) продолжающийся в супрахориодильное пространство. После этого шпателем проникают в переднюю камеру в латеральных (боковых) отделах зоны хирургического вмешательства, соединяя через них переднюю камеру со всей областью субсклерального тоннеля. В местах вскрытия передней камеры (длиной 1,5 мм) имплантируют в нее дренажи, одновременно выполняющие функцию распорок и представляющие собой полоски из биологически инертного биосовместимого материала, длиной 7-7,5 мм, шириной 0,8-1,0 мм и толщиной 0,4-0,5 мм. Каждый дренаж-распорку вводят через склеральный разрез в трех мм от лимба, проводя его между склерой и цилиарным телом таким образом, чтобы его проксимальный конец заходил в переднюю камеру на глубину 0,8-1,2 мм. Дистальный конец дренажа-распорки длиной 2-2,5 мм заводят под склеру, укладывая его на поверхность сосудистой оболочки. Каждый дренаж-распорку фиксируют узловым швом до или после имплантации у латеральной границы горизонтального разреза склеры. Треугольный лоскут иссекают у основания, заканчивая НГСЭ. Фиксируют поверхностный четырехугольный лоскут за его свободные углы к прилежащей склере двумя узловыми швами. Накладывают раздельные непрерывные швы на тенонову оболочку и конъюнктиву.

Изобретение поясняется следующим примером.

Больной Т., 15 лет. Диагноз: левый глаз - вторичная многократно оперированная увеальная глаукома. Правый глаз - здоров.

Увеит левого глаза с рождения. Диагноз вторичной (увеальной) глаукомы поставлен 8 лет назад, в семилетнем возрасте. Трижды были произведены антиглаукоматозные операции фильтрующего типа (в возрасте 7, 9 и 12 лет). Гипотензивный эффект операций имел кратковременное действие (длительность нормализации ВГД в послеоперационном периоде не превышала 4-6 месяцев).

При осмотре левого глаза - краевая дистрофия роговицы на 9 и 15 часах. Глубина передней камеры 2,8 мм, она равномерна. Умеренная атрофия ткани радужки, выражающаяся сглаженностью ее структуры. Зрачок 2,5 мм, реакция на свет отсутствует в связи с наличием нежной зрачковой пленки и задних синехий. Хрусталик увеличен в объеме по сравнению с хрусталиком здорового правого глаза, прозрачен. Деструкция стекловидного тела. Офтальмоскопия глазного дна выявляет краевую глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону. Выраженная деколорация диска зрительного нерва. При гониоскопии видны гониосинехии, занимающие 3/4 окружности угла передней камеры.

Острота зрения левого глаза - 0,05 н/к. Длина передне-задней оси глазного яблока увеличена до 28,5 мм. ВГД - 31 мм рт.ст. на фоне максимального режима гипотензивных инстилляций.

Больной госпитализирован в детское отделение МНТК «МГ» для хирургического лечения. На левом глазу произведено комбинированное антиглаукоматозное вмешательство по предложенному способу. Операция и послеоперационный период протекали без особенностей. В течение всего срока пребывания больного в стационаре дренажи занимали правильное положение, при гониоскопии угол передней камеры в зоне хирургического вмешательства был открыт, дренажи, выполненные из модифицированного коллагена, занимали правильное положение. ВГД в первые дни после операции находилось в диапазоне 15-17 мм рт.ст., составив при выписке (на 11 день после операции) 18 мм рт.ст. Динамические осмотры больного в сроки 1, 6, 12 и-18 месяцев после операции продемонстрировали стабильность состояния левого глаза. ВГД - 19 мм рт.ст., без тенденции к его повышению. В зоне хирургического вмешательства визуализируется разлитая фильтрационная подушка. Динамики в показателях длины передне-задней оси глазного яблока не выявлено.

Изобретение представляет собой эффективный способ стойкой нормализации внутриглазного давления в послеоперационном периоде антиглаукоматозных операций, обеспечивающий повышение стабильности гипотензивного эффекта операции, снижение частоты ранних послеоперационных осложнений (гифемы, гипотонии и сопряженной с ней отслойки сосудистой оболочки). Использование способа по описанной методике ускоряет реабилитацию больного, несмотря на тяжесть исходного состояния глаза. Способ технически прост и доступен, не требует дополнительных хирургических навыков и дорогостоящего оборудования.

По предложенному способу проведено 11 антиглаукоматозных операций. Во всех случаях осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода отсутствовали. Достигнуто стойкая нормализация ВГД (17-21 мм рт.ст.).

Способ хирургического лечения вторичной закрытоугольной глаукомы, включающий непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) и имплантацию в супрацилиарное и супрахориоидальное пространства дренажа, отличающийся тем, что при выполнении НГСЭ фенестрируют глубокий слой склеральных волокон, формирующих дно отсепарованного треугольного лоскута склеры, в 3-х мм от лимба по бокам сторон треугольника выполняют горизонтальные склеральные разрезы по двум горизонтальным насечкам склеры глубиной до цилиарного тела, через горизонтальные склеральные разрезы под склеру вводят вискоэластик и формируют проходящий под всей зоной хирургического вмешательства тоннель, вскрывают переднюю камеру в латеральных участках зоны операции через горизонтальные склеральные разрезы, через каждый вскрытый участок имплантируют под склеру дренаж-распорку, представляющий собой полоску из биологически инертного биосовместимого материала, при этом проксимальный конец каждого дренажа-распорки вводят в переднюю камеру, а его дистальный конец заводят под склерой на поверхность сосудистой оболочки, каждый дренаж-распорку фиксируют узловым швом у латеральной границы горизонтального разреза склеры, треугольный лоскут иссекают у основания и фиксируют поверхностный четырехугольный лоскут двумя узловыми швами.