Способ лечения осложненной гнойной язвы роговицы

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения осложненной гнойной язвы роговицы. После проведения сквозной кератопластики (СКП) осуществляют дренирование передней камеры. Проксимальный конец трубчатого дренажа размещают в передней камере глаза по меридиану от 4 до 6 часов, таким образом, чтобы он выстоял в переднюю камеру на 3-4 мм. Дистальный конец располагают субконъюнктивально. В послеоперационном периоде субконъюнктивально в области дистального конца дренажа вводят лекарственные препараты. При возникновении помутнения сквозного трансплантата и помутнении хрусталика в позднем послеоперационном периоде и при сохранности функциональных показателей глаза, производят рекератопластику, экстракцию катаракты и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), а при необходимости - антиглаукоматозную операцию. Способ обеспечивает быстрое купирование гнойного процесса, снижение риска реактивации бактериальной инфекции в передней камере глаза, спасение глаза как органа, повышение остроты зрения. 1 з.п. ф-лы., 3 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения осложненных гнойных язв роговицы, т.е. с тяжелым прогрессирующим гнойным иридоциклитом (с гипертензией или без нее).

Уровень техники

Проблема лечения гнойных язв роговой оболочки до настоящего времени имеет весьма важное и все более возрастающее значение в офтальмологии. Актуальность этой проблемы связана с тяжестью данного заболевания и малой эффективностью применяемых антибактериальных препаратов (Каспаров А.А. Инфекционные воспалительные заболевания наружного отдела глаза // Вестн. офтальмол. - 1987. - №1. - с.61-62; Осташевский В.Л. Лечебное действие ингибиторов протеаз при гнойном язвенном кератите: Дисс. ...канд. мед. наук. - Одесса, 1982 - С.98).

Внутриглазной инфекционный процесс весьма часто встречается в клинике глазных заболеваний и может быть вызван широким спектром бактериальных, грибковых, вирусных и паразитарных агентов. Причинами возникновения гнойной инфекции глаза (гнойных язв и гнойных иридоциклитов) являются: 1) повреждение роговицы - микротравмы, ранения, ожоги, последствия взрывов и др.; 2) стероидоосложненные формы герпесвирусного кератита - каждый пятый больной имеет микст-инфекцию (вирус + бактерии); 3) операции на роговице с пребыванием швов - кератопластика, экстракция катаракты с роговичным разрезом и др., а также кератотомия; 4) заболевания роговицы, сопровождающиеся эрозией роговицы - кератиты, поверхностные дистрофии, буллезная кератопатия, сухой синдром, лагофтальм и др.; 5) микротравмы роговицы при ношении контактных линз 6) локальный сепсис - блефариты, дакриоциститы, одонтогенные гранулемы, гаймориты, синуситы; 7) общие заболевания - иммунодефицит, заболевания печени, алкоголизм, наркомания и др.

Гнойные язвы роговицы в структуре заболеваний роговицы занимают второе место по распространенности и первое по клинической тяжести и скоротечности, способные привести к неизлечимой слепоте. В связи с быстрой прогрессией инфекционного процесса в глазу, больные с гнойными язвами нуждаются в срочной помощи (J.Hill Use of penetrating keratoplasty in acute bacterial keratitis // Brit. J. Ophtalmol. - 1986. - Vol.70. N7. - p.502-506).

Развитие офтальмогипертензии на фоне гнойной язвы роговицы, осложнившейся гнойным иридоциклитом, обусловлено в первую очередь протекающим трабекулитом вследствие воздействия инфекционных агентов, а также блокадой угла передней камеры гнойным экссудатом.

В лечении гнойных язвенных кератитов можно выделить три основных подхода - консервативный, хирургический и комплексный.

Консервативный метод лечения гнойных язв роговицы и гнойных иридоциклитов включает проведение интенсивной местной и системной антибактериальной, и/или противовирусной, и/или противогрибковой терапии (частые инстилляции антибиотиков широкого спектра действия или противогрибковых средств в виде глазных капель, субконъюнктивальные, парабульбарные и внутримышечные инъекции, а также пероральный прием антибактериальных и/или противогрибковых препаратов), использование антисептических (инстилляции раствора хлоргексидина, витабакта), противовоспалительных (нестероидные противоспалительные препараты в виде инъекций или таблеток) и дезинтоксикационных препаратов, ингибиторов ферментов, иммунопрепаратов (Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология, изд. Медицина, Москва, 1985 г., с.127-142; Kanski J. / Clinical ophthalmology - 1999, p.103-108; Ю.Ф.Майчук / Вестник. офтальмол. 2003 г. (5):23-8).

Широкое внедрение в лечебную практику антибиотиков привело к возникновению устойчивых форм микробов. В настоящее время нередки случаи, когда микрофлора конъюнктивы оказывается устойчивой одновременно к 6-8 антибиотикам (Волков В.В. и соавт. Профилактика гнойных осложнений при прободных ранениях глазного яблока. Офтальмол. Журн. - 1976. - №1. - с.12-16).

В настоящее время офтальмологи располагают большим выбором средств консервативного лечения гнойных язв роговой оболочки глаза, однако многие из них малоэффективны при лечении тяжелых гнойных язв роговицы и иридоциклитов, а другие вообще не могут применяться самостоятельно, являясь лишь дополнительными средствами (Hill J.C. Use of penetraiting keratoplasty in acute bacterial keratitis. Br J Ophtalmol 70:502-506, 1986).

Отсутствие надежных консервативных средств и тяжесть прогноза при гнойных язвах и иридоциклитах побуждает многих исследователей применять хирургические методы лечения этой патологии (Ю.Наим Юсеф, Усовершенствование технологии ургентной кератопластики при воспалительных заболеваниях роговицы: Дисс. ...канд. мед. наук. - Москва - 1998. - с.38).

Хирургический метод предполагает использование ранней кератопластики. P.Laibson и соавт. считают, что прогрессирование заболевания через 24 часа после начала консервативного лечения служит показанием для проведения кератопластики (Р. Laibson, E. Dounefeld. Comeal ulcers related to contact lenses use // Int. Ophtalmol. Clin. - 1986. - Vol.26, N1. - p.3-14).

Сквозная кератопластика (СКП) при гнойной язве роговицы позволяет полностью удалить инфицированные ткани и совместно с использованием средств антибактериальной терапии обеспечить более надежные результаты, снижая до минимума рецидивы гнойного процесса (Killingsworth DW at all Results of therapeutic penetrating keratoplasty. Ophthalmology 100:534-541, 1993).

Однако даже после радикально проведенной операции в конъюнктивальном мешке сохраняются инфекционные агенты, которые, при благоприятных условиях вызывают рецидив. В связи с этим, в послеоперационном периоде активно применяют местную антибактериальную терапию (комбинированный метод лечения).

Аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий использование кольцевого дренажа передней камеры глаза. Суть способа заключается в следующем: в роговице, по меридианам 5-и и 7 часов, отступя от лимба на 0,5-1 мм производят 2 сквозных разреза, концентрично лимбу длиной в 1,5 мм. Переднюю камеру глаза промывают слабым раствором антибиотика. Через один из разрезов в переднюю камеру вводят супрамидную нить (4/0) на атравматической игле. Иглу с нитью выводят через второй разрез роговицы. Концы нити завязывают между собой с таким расчетом, чтобы получилось кольцо диаметром 5-6 мм. При этом часть нити находится в передней камере, располагаясь в области корня радужной оболочки, а узел снаружи. Введенная в переднюю камеру нить в виде кольца препятствует склеиванию произведенных разрезов роговицы, выполняя роль постоянного дренажа. Нить остается в камере от 5 до 10 дней (Мирза-Авакян И.И. и др. Кольцевой дренаж передней камеры глаза при экзогенных гнойных иридоциклитах. Методические рекомендации, Ереван, 1986 г., с.5).

Недостатками аналога являются:

1) Излишняя травматизация роговицы супрамидной нитью, находящейся в непрерывном контакте с эпителием, стромой и эндотелием роговой оболочки.

2) Возможность повторного (вторичного) инфицирования роговичных разрезов (по ходу супрамидного дренажа) и быстрого распространения инфекции в переднюю камеру глаза.

3) Возможность возникновения инфильтрации и пролежней роговицы ввиду длительного нахождения подвижной супрамидной нити в ее тканях.

4) Отсутствие лечебного воздействия кольцевого дренажа на существующий гнойный инфильтрат роговицы (в случаях гнойной язвы роговицы).

5) Кольцевой дренаж не является радикальным решением проблемы внутриглазной гипертензии при гнойных иридоциклитах. В то же время известен способ шунтирования передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях, включающий использование трубчатого дренажа с размещением дистального конца в субтеноновом пространстве за экватором глаза. (Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В. Способ шунтирования передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях. RU №2168965 от 07.04.2000 г.). Для шунтирования передней камеры используют трубчатый дренаж с размещением дистального конца в субтеноновом пространстве за экватором глаза. Причем дистальный конец дренажа предварительно обертывают силиковысушенной амниотической мембраной. Способ позволяет повысить эффективность антиглаукоматозных операций. Суть способа заключается в следующем: в верхней половине глазного яблока, по меридиану 12 ч. отсепаровывают к лимбу конъюнктивальный лоскут. Выкраивают поверхностный склеральный лоскут на 1/2 ее толщины прямоугольной формы, основанием к лимбу, размерами 5×10 мм. Дренажную трубку фиксируют к склере в двух местах перекидными швами с прошиванием трубки насквозь. У основания склерального лоскута, в трабекулярной зоне склеры осколком лезвия производят сквозной разрез. Проксимальный конец дренажа вводят в переднюю камеру глаза, причем проксимальная часть дренажа имеет выступ кпереди длиной 1-1,5 мм. Склеральным лоскутом покрывают дренажную трубку и накладывают 4 узловых шва на склеральный лоскут. Дистальный конец дренажа предварительно обертывают силиковысушенной амниотической мембраной и туго перевязывают ее супрамидной нитью вокруг дренажа. Далее, укрытую дистальную часть дренажной трубки вводят в субтеноновое пространство за экватор глаза. После чего тенонову капсулу вместе с конъюнктивой тщательно ушивают непрерывным швом.

Данный способ является эффективным методом лечения вторичных глауком, и позволяет снижать внутриглазное давление (ВГД) за счет использования дренажа.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является лечебная сквозная кератопластика при герпесвирусных язвах роговицы (Каспаров А.А. "Офтальмогерпес", изд. "Медицина", 1994 г., стр.182-183). Суть способа заключается в следующем: после трепанации роговицы трепаном соответствующего диаметра роговичный диск, включающий зону инфильтрации, и язвы роговицы иссекают. Производят 4 базальные иридэктомии на 12, 3, 6, 9 часах. Под роговичный козырек собственной роговицы и на радужку наносят протектор эндотелия "Мегахром". Из донорского глаза выкраивают роговичный диск, в диаметре превышающий выкроенный на 0,5-1 мм, и укладывают на подготовленное ложе. Трансплантат фиксируют 4 узловыми (нейлон 8/0) и непрерывным швами (нейлон 10/0). Переднюю камеру промывают от протектора и восполняют физиологическим раствором.

Недостатками ближайшего аналога являются:

1) Отсутствие постоянного пути оттока для обильного фибринозного экссудата, образующегося при гнойных язвах роговицы в передней камере глаза уже в первые часы после кератопластики.

2) Отсутствие путей прямой доставки лекарственных веществ непосредственно в очаг поражения - переднюю камеру глаза.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является усовершенствование лечения осложненных гнойных язв роговицы. Теоретической предпосылкой изобретения при гнойных осложненных язвах роговицы, была идея создания постоянного пути оттока для экссудата (дренаж), через который, в то же время, можно доставлять лекарственные вещества в очаг поражения (передняя камера глаза).

Эту идею подтверждают наши клинические наблюдения. При лечении пациентов с тяжелыми гнойными процессами в переднем отрезке глаза, во всех случаях процесс быстро купировался.

В случаях наличия осложненной гнойной язвы роговицы производят комбинированную операцию сквозной кератопластики (СКП) и эксплантацию силиконового дренажа в переднюю камеру глаза. Дренаж эксплантируют в области меридиана от 4 до 6 часов для того, чтобы, во-первых, отток экссудата происходил более эффективно (из передней камеры вниз по дренажу), во-вторых, для лучшей визуализации дренажа при последующей биомикроскопии в послеоперационном периоде. К тому же, субконъюнктивальные инъекции лекарственных веществ (в разведении), в послеоперационном периоде, мы производим в нижнюю переходную складку конъюнктивы, соответствующей зоне проекции дистального конца дренажа, что обеспечивает поступление лекарственных препаратов по дренажу в переднюю камеру.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является:

быстрое купирование гнойного процесса со снижением риска реактивации бактериальной инфекции в передней камере глаза и спасение глаза как органа, а также повышение остроты зрения. Технический результат достигается за счет:

сочетания удаления очага инфекции (язвы роговицы) с заменой дефекта на здоровую роговицу с формированием активного дополнительного пути оттока экссудата из передней камеры глаза и постоянным введением растворов лекарственных средств в область дистального конца дренажа, обеспечивающим поступление лекарственных препаратов по дренажу в переднюю камеру глаза.

Кроме того, имеется дополнительный технический результат в виде нормализации повышенного ВГД в случаях гнойных язв роговицы и гнойных иридоциклитов, сопровождающихся гипертензией за счет вновь созданного пути оттока (дренаж).

IV. Осуществление изобретения:

Способ осуществляется следующим образом: обработка операционного поля обычная. Ретробульбарная анестезия и акинезия раствором 2% новокаина - 8,0 мл. Верхнюю и нижнюю прямые мышцы глаза берут на уздечные швы, вставляют векорасширитель. Трепаном нужного размера намечают роговичный диск, включающий зону гнойной инфильтрации роговицы (Фиг.1). В проекции глазной щели, в нижне-наружней половине глазного яблока по меридиану 4 часов, в 11 мм от лимба отсепаровывают конъюнктивальный лоскут вплоть до лимба. Коагулятором проводят гемостаз. Далее, осуществляют подготовку для дренирования передней камеры: дренажную трубку фиксируют к склере в двух местах перекидными швами с прошиванием трубки насквозь. У основания конъюнктивального лоскута лоскута, в трабекулярной зоне склеры осколком лезвия намечают несквозной разрез размером 1,5-2 мм. По ранее намеченной трепаном границе, алмазным лезвием вскрывают переднюю камеру и роговичными ножницами выкраивают роговичный диск, включающий зону поражения роговицы. Переднюю камеру тщательно промывают раствором антибиотика в разведении, например, ампициллина (в разведении 1:50), с помощью пинцета и гемостатической губки удаляют организовавшийся экссудат. Производят 4 базальные иридэктомии на 12, 3, 6, 9 часах. Под роговичный козырек собственной роговицы и на радужку наносят протектор эндотелия "Мегахром". Из донорского глаза выкраивают роговичный диск, в диаметре превышающий выкроенный на 1-1,5 мм, и укладывают на подготовленное ложе. Трансплантат фиксируют 4 узловыми (нейлон 8/0) и непрерывным швами (нейлон 10/0). Переднюю камеру промывают от протектора и восполняют физиологическим раствором. Далее приступают к этапу имплантации дренажа в переднюю камеру глаза. Дренаж представляет собой силиконовую трубочку, внутренний диаметр которой равен 0,3 мм, толщина стенок составляет 0,1 мм, так что внешний равняется 0,5 мм. Длина дренажа составляет 15 мм. Переднекамерный проксимальный конец срезан под углом 45. Дренаж фиксируют к склере в двух местах. Дистальную часть трубчатого дренажа подшивают двумя перекидными швами супрамидными швами (8/0) к склере с прошиванием трубки насквозь: первый шов накладывают в 5 мм от лимба, второй - в 10 мм от лимба, при этом, во избежание сужения просвета дренажа, сильного затягивания швов не производят. У основания конъюнктивального лоскута, в трабекулярной зоне склеры осколком лезвия производят сквозной разрез размером 1,5-2 мм. Проксимальный конец дренажа вводят в переднюю камеру глаза таким образом, чтобы он выстоял на 3-4 мм. Далее на конъюнктиву накладывают швы. В послеоперационном периоде ежедневно проводят субконъюнктивальные инъекции лекарственных средств в область проекции силиконового дренажа (Фиг.2).

Способ иллюстрируется фигурами 1, 2 и 3, где 1 - роговица, 2 - язва роговицы, 3 - гнойная инфильтрация роговицы, 4 - гипопион, 5 - векорасширитель, 6 - роговичный донорский трансплантат, 7 - непрерывный шов, 8 - четыре базальные иридэктомии (колобомы), 9 - кончик силиконового трубчатого дренажа - в передней камере глаза, 10 - субконъюнктивальная "камера" (область введения лекарственного вещества, соответствующая дистальному концу дренажа), 11 - конъюнктивальный шов, 12 - шприц, с помощью которого производят инъекцию лекарственных веществ в область проекции дистального конца трубчатого силиконового дренажа, 13 - вид глаза после удаления силиконового трубчатого дренажа и снятия непрерывного конъюнктивального шва. Рубец конъюнктивы.

Для избежания "явления термостата", повязку на глаз не накладывают, ограничиваясь наклеиванием стерильной марлевой "занавески" на бровь таким образом, чтобы "занавеска" прикрывала глаз. После полного затихания воспалительного процесса производят удаление трубчатого дренажа (Фиг.3).

Приводим клинический пример.

Пациент Козич А.В., 67 лет, житель Подмосковья, ИБ №2672/04 поступил в приемное отделение НИИ ГБ РАМН 19 апреля 2004 с диагнозом: правый глаз - гнойная язва роговицы, угроза перфорации, гипопион, начинающийся эндофтальмит, вторичная глаукома, осложненная катаракта. Левый глаз - начальная возрастная катаракта. Пациент предъявлял жалобы на интенсивные боли в правом глазу, отсутствие предметного зрения, отек век и покраснение правого глаза. Из анамнеза известно, что впервые заболел 7 марта 2004 года. Был госпитализирован в офтальмологический стационар по месту жительства с диагнозом "кератит правого глаза", где в течение месяца лечили антибактериальными и противовоспалительными препаратами, в том числе дексаметазоном, без эффекта. Дважды происходила перфорация роговицы и опорожнение передней камеры ОД. Обратился в НИИ ГБ РАМН, где была предложена неотложная госпитализация для проведения ургентной сквозной лечебной кератопластики на правом глазу в связи с наличием гнойной язвы роговицы, осложнившейся гнойным иридоциклитом, вторичной некомпенсированной глаукомой и угрозой повторной перфорации роговицы.

При поступлении во 2-е хирургическое отделение НИИ ГБ: зрение правого глаза - правильная светопроекция. Внутриглазное давление правого глаза резко повышено, глазная щель сужена, отек верхнего века, смешанная инъекция глазного яблока, обильное слизисто-гнойное отделяемое. В оптической зоне роговицы - язва с подрытыми краями, инфильтрированным дном, в центре язвы - десцеметоцеле. Размер гнойной язвы составил около 5-6 мм. Передняя камера средней глубины. Гипопион высотой 3-4 мм, несколько не доходил до края зрачка, рисунок радужки стушеван, зрачок узкий. Диффузное помутнение хрусталика правого глаза.

Произведена комбинированная операция: Ургентная лечебная сквозная кератопластика с удалением экссудативной мембраны, промывание передней камеры раствором антибиотика и эксплантация дренажа на OD, как описано выше.

В послеоперационном периоде отмечали купирование воспалительных явлений в глазу, зрение правого глаза - счет пальцев у лица, внутриглазное давление нормализовано. OD - смешанная инъекция глазного яблока, умеренное слизисто-сукровичное отделяемое, хемоз конъюнктивы. Швы на конъюнктиве чистые, края адаптированы. Сквозной трансплантат прозрачен, несколько утолщен, швы чистые, края адаптированы, передняя камера - мельче средней, рисунок радужки стушеван, радужка полнокровна, мазки крови на ней, базальные колобомы на 6, 9, 12 часах, на 4 часах - дренаж в передней камере, зрачок в центре. По зрачковому краю - задние синехии, зрачок мутный, рефлекса с глазного дна нет. Результаты бактериологического исследования показали рост Streptococcus viridae. В послеоперационном периоде получал активную антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию. Производили субконъюнктивальные инъекции в OD, в область проекции дистальной зоны дренажа 0,5-1 мл раствора антибиотика ампициллина в разведении 1:50. Помимо периокулярных инъекций, пациенту проводился курс внутримышечных инъекций антибиотиков широкого спектра действия, нестероидных противовоспалительных, десенсибилизирующих препаратов.

Затем при помутнении роговичного трансплантата (а также набухании или помутнении хрусталика) в позднем послеоперационном периоде, проводят реконструктивно-восстановительный этап, с оптической целью. Этот этап проводят при сохранности функциональных показателей глаза.

Реконструктивно-восстановительный этап проводился пациенту Козину А.В. через 4 месяца. Правый глаз - состояние после СКП, мутное приживление трансплантата. Оперированная вторичная глаукома, осложненная набухающая катаракта. Данные ЭФИ, КЧСМ: OU - внутренние слои сетчатки и аксиальный пучок зрительного нерва сохранены.

При поступлении: зрение правого глаза: правильная светопроекция, внутриглазное давление соответствует норме. OD спокоен, контуры дренажа под конъюнктивой на 4-х часах, сквозной трансплантат мутный. В области зрачка сформировалась мембрана, примыкающая к задней поверхности трансплантата. Капсула хрусталика была спаяна с десцеметовой оболочкой трансплантата. Передняя камера отсутствует в проекции сквозного трансплантата, на периферии - щелевидная. 22.09.04. В связи с мутным приживлением трансплантата и набухающей катарактой была проведена комбинированная операция: сквозная рекератопластика, экстракапсулярная экстракция осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ, ревизия дренажа на ОД. При выписке правый глаз спокоен, сквозной трансплантат прозрачен, шов лежит хорошо. Трансплантат еще не приобрел сферической формы. ИОЛ стоит хорошо. Отверстие в задней капсуле хрусталика. С глазного дна яркий розовый рефлекс, внутриглазное давление - норма. VIS ОД 0,1 н/к; TENSIO OU-N.

В результате проведенного первого этапа операции были достигнуты следующие результаты: 1) спасение глаза как органа; 2) купирование острого гнойного процесса в глазу за счет иссечения гнойной язвы роговицы, промывания передней камеры глаза от гнойного экссудата и постоянного оттока остатков экссудата по дренажу, а также регулярное поступление антибактериального препарата в очаг поражения - переднюю камеру глаза; 3) нормализация повышенного некомпенсированного внутриглазного давления.

Результаты второго этапа, проведенного через 4 месяца после первого этапа, несли оптическую функцию, т.е. обеспечили пациенту зрение на правом глазу за счет выполненной рекератопластики, удаления набухавшего хрусталика и имплантации ИОЛ.

Эффект операции сохраняется в течение 10 месяцев, рецидива кератита не возникло, сквозной трансплантат прозрачен, острота зрения повысилась за счет принятия более сферичной формы трансплантата до 0,3 с коррекцией sph+3,0=0,45.

1. Способ лечения осложненной гнойной язвы роговицы, включающий сквозную кератопластику (СКП) и лекарственную терапию, отличающийся тем, что после проведения СКП осуществляют дренирование передней камеры, при этом проксимальный конец трубчатого дренажа размещают в передней камере глаза по меридиану от 4 до 6 ч, таким образом, чтобы он выстоял в переднюю камеру на 3-4 мм, а дистальный конец располагают субконъюнктивально, в послеоперационном периоде субконъюнктивально в области дистального конца дренажа вводят лекарственные препараты.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при возникновении помутнения сквозного трансплантата и помутнении хрусталика в позднем послеоперационном периоде и при сохранности функциональных показателей глаза, производят рекератопластику, экстракцию катаракты и имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), а при необходимости - антиглаукоматозную операцию.