Способ лечения катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом методом факоэмульсификации

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в хирургии катаракты при проведении факоэмульсификации у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом. Расширение зрачка производят с помощью зрачкового кольца, имеющего четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю. Зрачковое кольцо заводят в переднюю камеру и в каждую из петель последовательно заводят зрачковый край радужки путем продвижения кольца по окружности в плоскости радужки. Далее выполняют непрерывный круговой капсулорексис, диаметр которого соответствует диаметру расширенного зрачка. Под край капсулорексиса подают вискоэластик для приподнимания его края. После этого одним инструментом оттягивают петлю зрачкового кольца к центру зрачка, другим отводят нижнюю дугу петли кзади и в каждую из петель заводят край капсулорексиса, находящегося в проекции петли. Способ позволяет выполнить операцию атравматично, исключить выпадение в переднюю камеру стекловидного тела, а также сохранить целостность связочного аппарата и капсульного мешка для последующей интракапсулярной фиксации ИОЛ.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может быть использовано в хирургии катаракты при проведении факоэмульсификации у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС).

Псевдоэксфолиативный синдром - возрастная патология, при которой в большинстве тканей глаза синтезируется и накапливается аномальное внеклеточное фибрилярное вещество. Это вызывает, в первую очередь, развитие тяжелой открытоугольной глаукомы, закрытоугольной глаукомы, а также этот процесс ведет к недостаточной диафрагмальной функции радужки, подвывиху хрусталика по причине возникающих дегенеративных процессов в волокнах цинновой связки и, как следствие, осложнениям при хирургии катаракты. К таким осложнениям относятся: разрыв волокон цинновой связки хрусталика, разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела (СТ). Слабость волокон цинновой связки повышает риск дислокации хрусталика или зонулолизиса в среднем в 10 раз. Выпадение стекловидного тела у пациентов с данным синдромом встречается в 5 раз чаще. Недостаточный мидриаз вызывает трудности при проведении процедуры факоэмульсификации, повышает риск травмирования радужки и получения ее разрыва.

Известен способ факоэмульсификации подвывихнутого хрусталика, когда перед эмульсификацией хрусталика мидриаз достигается с помощью крючков (ирис-ретракторов). Это, однако, не позволяет зафиксировать хрусталик и можно ожидать во время операции обрыв волокон связки и дислокацию хрусталика (Thomas A.Oetting, MD, Luis С. Ompohroy, MD. Iris hooks for phacoemulsification of the subluxated lens // J-Cataract - Refractive Surgery. - 1997. - Nov. - 23 (9). - P.1295-7).

Также известен прием при факоэмульсификации катаракты, когда на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки используют полимерное зрачковое кольцо (Малюгин Б.Э., Семикова М.В., Верзин А.А. и др. Сравнительные результаты эксперементально клинического исследования зрачковых колец и полимерных ретракторов при факоэмульсификации на глазах с недостаточной диафрагмальной функцией радужки. // Офтальмохирургия. - 2003. - №3. - С.18). Зрачковое кольцо имеет четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю, выполненную в виде шарнира первого рода. Данный способ позволяет расширить зрачок для атравматичного проведения факоэмульсификации, при этом он не предусматривает фиксацию хрусталика, следовательно, вероятность осложнений при выполнении непосредственно факоэмульсификации и имплантации интраокулярной линзы остается.

Для уменьшения нагрузки на связочный аппарат хрусталика при наличии его слабости или дефекта связок, что характерно для ПЭС, используется внутрикапсульное кольцо, которое вводится через капсулорексис в зону экватора капсульного мешка (Иошин И.Э., Егорова Э.В., Багров С.Н. и др. Внутрикапсульное кольцо - профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Офтальмохирургия. - 2002. - №1. - С.25-28). Недостатком предложенного способа при использовании его на глазах с ПЭС является то, что не устраняется миоз (сужение зрачка), что также делает факоэмульсификацию травматичной и отсутствует интраоперационная возможность оценки состоятельности связочного аппарата после удаления вещества хрусталика.

Известна технология, предложенная доктором Юсефом Н.Ю. с соавторами (Патент РФ №2141297 от 20.11.99 г. - прототип), когда при подвывихнутом хрусталике и при плохо расширяющемся зрачке или умеренном мидриазе проводят в 4-х точках парацентезы роговицы и выполняют непрерывный круговой капсулорексис. Затем вводят в переднюю камеру фиксируемые на лимбе крючки-ирисретракторы, с помощью которых захватывают край капсулярного окна и одновременно с краем капсулы захватывается край зрачка. В результате применения предложенного способа осуществляется одномоментное расширение зрачка и фиксация капсульного мешка за край капсулорексиса и только затем выполняют факоэмульсификацию.

Недостатки данной технологии:

- травматичность роговицы: требуется проведение 4-х парацентезов роговицы для введения ирис-ретракторов. Таким образом, общее количество проколов роговицы достигает 6 (основной разрез, плюс разрез для факочеппера, плюс 4 парацентеза);

- ирис-ретракторы не обеспечивают равномерное расширение зрачка, что при наличии регидности стромы радужки при ПЭС может приводить к надрывам сфинктера зрачка и потере диафрагмальной функции зрачка в послеоперационном периоде;

- особенности конструкции ирис-ретракторов не исключают возможности разрыва передней капсулы, а следом и задней капсулы с выпадением стекловидного тела.

Задача изобретения - разработать надежный и атравматичный способ одномоментного расширения зрачка и фиксации капсульного мешка при проведении факоэмульсификации у пациентов с ПЭС.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, сокращении времени операции.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе лечения катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом методом факоэмульсификации, включающем этапы расширения зрачка и фиксации капсульного мешка путем одномоментного механического воздействия на радужку и хрусталик, механическое воздействие оказывают через зрачковое кольцо, имеющее четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю, выполненную в виде шарнира первого рода, которое заводят в переднюю камеру и сначала с его помощью расширяют зрачок, для чего в каждую из петель последовательно заводят зрачковый край радужки путем продвижения кольца по окружности в плоскости радужки, после чего выполняют непрерывный круговой капсулорексис, диаметр которого соответствует диаметру расширенного зрачка, затем подают вискоэластик под край капсулорексиса, приподнимая его, и далее в каждую из петель кольца заводят край капсулорексиса, находящегося в проекции петли, для этого одним инструментом оттягивают петлю кольца к центру зрачка, а другим отводят нижнюю дугу петли кзади.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными от прототипа являются:

- механическое воздействие оказывают через зрачковое кольцо, имеющее четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю, выполненную в виде шарнира первого рода;

- кольцо заводят в переднюю камеру и сначала с его помощью расширяют зрачок, для чего в каждую из петель последовательно заводят зрачковый край радужки путем продвижения кольца по окружности в плоскости радужки;

- после чего выполняют непрерывный круговой капсулорексис, диаметр которого соответствует диаметру расширенного зрачка;

- затем подают вискоэластик под край капсулорексиса, приподнимая его;

- далее в каждую из петель кольца заводят край капсулорексиса, находящегося в проекции петли, для этого одним инструментом оттягивают петлю кольца к центру зрачка, а другим отводят нижнюю дугу петли кзади.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Используемое в изобретении зрачковое кольцо разработано авторами Федоровым С.Н., Малюгиным Б.Э. и Семиковой М.В. (ж. Офтальмохирургия. - 2003 г. - №3. - С.18-25). Оно выполняется из полипропилена и предназначено для так называемого механического расширения зрачка. Диаметр зрачкового кольца выбран и обоснован авторами и составляет 6,0-6,5 мм. Именно такая конструкция зрачкового кольца и с таким диаметром нашла успешное применение в новой разработанной нами технологии, где с помощью зрачкового кольца не только расширяют зрачок путем заведения зрачкового края радужки между дугами 4-х шарниров, но и с его помощью надежно фиксируют хрусталик, заводя между дугами шарниров еще и край капсулорексиса. Для того чтобы это стало возможным, необходимо после расширения зрачка с помощью кольца выполнить непрерывный круговой капсулорексис и его диаметр должен соответствовать диаметру расширенного зрачка. В противном случае из шарниров кольца будет выскальзывать или край капсулорексиса, или зрачковый край радужки (в зависимости от того, какой диаметр больше). После выполнения капсулорексиса необходимо под край капсулорексиса (т.е. под переднюю капсулу хрусталика) ввести вискоэластик - этим мы обеспечим отстояние края капсулорексиса и более быстрое его заведение между дугами каждого из 4-х шарниров. Для этого одним инструментом оттягивают петлю кольца к центру зрачка, а другим отводят нижнюю дугу петли кзади (шарнир первого рода имеет верхнюю и нижнюю дугу), затем отпускают петлю и она захватывает край капсулорексиса. Во время этого действия зрачковый край (он уже заведен между дугами петли) не будет выскальзывать из шарнира, так как зрачок изначально был узкий, мы его искусственно расширили и, когда при заведении края капсулорексиса петлю оттягивают к центру зрачка, то и край зрачка движется вместе с петлей к центру, стремится занять свое начальное положение. Одномоментно, расширяя зрачок и фиксируя хрусталик, появляется еще одно слагаемое атравматичности новой техники факоэмульсификации на глазах с ПЭС. Благодаря наличию именно 4-х шарниров и конструкции шарниров, между дугами которых одновременно зажат и зрачковый край, и край капсулорексиса, во время непосредственно процесса факоэмульсификации никакие турбулентные потоки, а они имеют место быть, никоим образом не попадают к волокнам цинновой связки (радужка и передняя капсула хрусталика плотно соединены, причем по всей окружности: 8 зон контакта против 4-х у прототипа). В противном случае они могли бы разрушить эти волокна, которые в силу ПЭС и так слабы, и последовало бы смещение хрусталика и выпадение стекловидного тела.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Начало операции факоэмульсификации традиционное. Далее выполняется основной разрез для выполнения факоэмульсификации. Затем через этот разрез в переднюю камеру имплантируется зрачковое кольцо, сложенное вдоль при помощи пинцета, и путем вращения кольца вокруг собственной оси в плоскости радужки зрачковый край заводится в 4 шарнира кольца. Таким образом, зрачок оказывается расширен до 5-6 мм в диаметре. По краю сформированного зрачка выполняется непрерывный круговой капсулорексис так, чтобы диаметр капсулорексиса соответствовал диаметру расширенного зрачка. Затем под переднюю капсулу подается вискоэластик, который обеспечивает отстояние края капсулорексиса. Далее в каждую из петель кольца (их четыре) заводят край капсулорексиса, находящегося в проекции каждой петли. Для этого одним инструментом оттягивают петлю кольца к центру зрачка, а другим отводят нижнюю дугу петли кзади. После чего петлю отпускают и край капсулорексиса оказывается между дугами шарнира. Таким образом достигается с помощью кольца, выполненного из полипропилена, одномоментное расширение зрачка и фиксация хрусталика. Затем приступают непосредственно к ультразвуковой факоэмульсификации. Далее в капсульный мешок имплантируется интраокулярная линза. После чего освобождают край капсулорексиса и зрачковый край из шарниров кольца. В передней камере зрачковое кольцо рассекают на вершине одной из петель для удобства выведения. Завершается операция факоэмульсификации традиционно.

ПРИМЕР. Больная Л. 1929 г.р., амбулаторная карта №355411, поступила 2.04 06 г. с диагнозом ядерная катаракта, птеригиум 2 ст., псевдоэксфолиативный синдром левого глаза.

Зрение левого глаза = 0,1 с кор. Sph.-3,0=0,3

Внутриглазное давление (Ро)=18,0 мм Hg.

Поле зрения в пределах нормы.

Биомикроскопия левого глаза: наростание конъюнктивы на лимб с носовой стороны до 3,0 мм arcus senilis, псевдоэксфолиации по зрачковому краю радужки и передней капсуле хрусталика, реакция зрачка на свет 1 степени, в хрусталике - помутнения в ядерных слоях.

Операция по поводу катаракты выполнялась 3.04.06 г. При выполнении операции после интракамерального введения мидриатика мидриаз не был достигнут. В переднюю камеру введено зрачковое кольцо, содержащее четыре петли, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга и выполненных в виде шарниров первого рода. Зрачковый край радужки заведен в четыре шарнира, в результате достигнут мидриаз в 6 мм. Затем был выполнен передний непрерывный круговой капсулорексис диаметром 6 мм. На начальном этапе выполнения переднего кругового капсулорексиса выявлена подвижность капсульного мешка. После завершения капсулорексиса и подачи под край капсулорексиса вископрепарата в шарниры зрачкового кольца был заведен край капсулорексиса. Выполнена ультразвуковая факоэмульсификация на аппарате INFINITI (ALCON, США), остатки хрусталиковых масс удалены, в капсульный мешок имплантирована ИОЛ модели МИОЛ - 2, зрачковое кольцо удалено.

На первые сутки острота зрения составила 0,45 cyl + 2,0 ax 30 = 0,5.

Внутриглазное давление = 21 мм Hg.

Биомикроскопия: роговица прозрачна, зрачок 4,0 мм, центрирован, ИОЛ в капсульном

мешке, центрирована.

Глазное дно в норме.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 48 пациентов (48 глаз). Во всех случаях для одномоментного расширения зрачка и фиксации хрусталика были успешно применены зрачковые кольца, имеющие четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю, выполненную в виде шарнира первого рода. Механическое расширение зрачка и одномоментная фиксация хрусталика позволили при факоэмульсификации катаракты на глазах с псевдоэксфолиативным синдромом выполнить все 48 операций атравматично, исключить выпадение стекловидного тела, сохранить связочный аппарат, капсульный мешок, что позволило выполнить интракапсулярную фиксацию линзы. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, линза занимала центральное положение.

Способ лечения катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом методом факоэмульсификации, включающий этапы расширения зрачка и фиксации капсульного мешка путем одномоментного механического воздействия на радужку и хрусталик, отличающийся тем, что механическое воздействие оказывают через зрачковое кольцо, имеющее четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю, которое заводят в переднюю камеру и сначала с его помощью расширяют зрачок, для чего в каждую из петель последовательно заводят зрачковый край радужки путем продвижения кольца по окружности в плоскости радужки, после чего выполняют непрерывный круговой капсулорексис, диаметр которого соответствует диаметру расширенного зрачка, затем подают вискоэластик под край капсулорексиса, приподнимая его, и далее в каждую из петель кольца заводят край капсулорексиса, находящегося в проекции петли, для этого одним инструментом оттягивают петлю кольца к центру зрачка, а другим отводят нижнюю дугу петли кзади.