Способ определения срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола
Владельцы патента RU 2310387:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и нейрохирургии. В процессе дозированной дистракции проводят ультрасонографическое исследование, при этом определяют линейный размер невромы, которая представляет собой образование овальной формы, резко сниженной эхогенности с отсутствием структуры, линейный размер патологически измененного дистального фрагмента, характеризующегося нечеткими контурами, пониженной эхогенностью и отсутствием веретенообразной структуры, а также линейный размер диастаза. Полученные результаты суммируют и сумма дефекта 20 мм и менее является показанием для выполнения заключительного этапа операции. Способ расширяет арсенал средств для определения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола. 10 ил.
Настоящее изобретение относится к травматологии и нейрохирургии, в частности к лечению часто встречающихся повреждений периферических нервных стволов с наличием посттравматических дефектов.
Известно определение срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола с помощью рентгенологического контроля сокращения дефекта во время периода дистракции по положению металлического шва-отметки, внедряемого в проксимальный фрагмент нервного ствола во время 1 этапа операции (A.M.Волкова / Хирургия кисти. - Екатеринбург, 1991. - т.1 - 300 с.).
Недостатком известных способов определения срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола является необходимость внедрения в проксимальный фрагмент нервного ствола рентгенконтрастного инородного тела, неточность измерения сокращения размеров дефекта из-за смещения инородного тела относительно проксимального фрагмента во время дистракции, невозможность многократных контрольных рентгенологических исследований из-за воздействия на больного лучевой нагрузкой.
Целью изобретения является определение срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола. Эта цель достигается тем, что в процессе дистракции осуществляют регулярное ультрасонографическое измерение размера дефекта.
Повреждение нерва сопровождается образованием диастаза между его проксимальным и дистальным фрагментами, образованием невромы на конце проксимального фрагмента, а также патологическими изменениями конца дистального фрагмента.
После проведения 1 этапа операции размеры дефекта нервного ствола претерпевают изменения в результате иссечения патологически измененного участка дистального фрагмента и изменения положения проксимального фрагмента с невромой на конце за счет фиксации его в положении натяжения. В дальнейшем в течение длительного времени осуществляется дозированная дистракция за неврому проксимального фрагмента. В результате дистракции размеры участка нервного ствола, подлежащего замещению, продолжают претерпевать изменения за счет регенерации проксимального фрагмента с невромой на конце и приближения его к дистальному фрагменту, а также продолжающихся патологических изменений дистального фрагмента.
Ультрасонография позволяет контролировать эти изменения размера дефекта, так как на сонограмме область диастаза, неврома проксимального фрагмента и дистрофически измененный дистальный фрагмент визуализируются дифференцированно. Неврома проксимального фрагмента представляет собой образование овальной формы резко сниженной эхогенности, с отсутствием веретенообразной структуры. Патологически измененный участок дистального фрагмента имеет нечеткие контуры, пониженную эхогенность и отсутствие характерной для нормального нерва веретенообразной структуры. Область диастаза представлена мягкими тканями, лишенными какой-либо дифференцированной структуры.
В процессе дистракции на сонограмме определяют линейный размер невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, линейный размер патологически измененного дистального фрагмента, размер диастаза, суммируют полученные результаты, определяют размер дефекта.
Сокращение дефекта до 20 мм и менее является показанием для выполнения заключительного этапа операции, а при размерах дефекта более 20 мм продолжают дистракцию с последующим ультрасонографическим контролем.
На фиг.1 представлена сонограмма больной А., 52 лет, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (проксимальный фрагмент локтевого нерва).
На фиг.2 представлена сонограмма больной А., 52 лет, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (дистальный фрагмент локтевого нерва).
На фиг.3 представлена сонограмма больной А., 52 лет, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (область дефекта нерва).
На фиг.4 представлена сонограмма больной А., 52 лет, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (через 10 недель после начала дистракции).
На фиг.5 представлена сонограмма больного Л., 23 лет, с застарелым повреждением локтевого нерва на границе средней и нижней трети правого предплечья.
На фиг.6 представлена сонограмма больного Л., 23 лет, с застарелым повреждением локтевого нерва на границе средней и нижней трети правого предплечья (через 6 недель после начала дистракции).
На фиг.7 представлена сонограмма больного П., 51 года, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (проксимальный фрагмент нерва).
На фиг.8 представлена сонограмма больного П., 51 года, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (дистальный фрагмент нерва).
На фиг.9 представлена сонограмма больного П., 51 года, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (через 5 недель после начала дистракции).
На фиг.10 представлена сонограмма больного П., 51 года, с застарелым повреждением локтевого нерва в средней трети правого предплечья (через 7 недель после начала дистракции).
Способ поясняется на следующих клинических примерах его осуществления:
Пример 1: Больная А., 52 лет, находилась на лечении в отделении травмы кисти ГКБ №4 по поводу застарелого повреждения локтевого нерва в средней трети правого предплечья. Травма год назад, в быту: правое предплечье попало в циркулярную пилу.
При ультрасонографическом исследовании (фиг.1) установлено, что проксимальный фрагмент локтевого нерва (фиг.1-1) прерывается в средней трети предплечья, на его конце располагается неврома, линейный размер которой составляет 16 мм (фиг.1-2). Дистальный фрагмент нерва, обнаруженный на границе средней и нижней трети предплечья (фиг.2-5), патологически измененен на протяжении 17 мм (фиг.2-4) На сонограмме (фиг.3) визуализируется область диастаза. Диастаз между невромой и дистальным фрагментом равен 77 мм. Размер участка срединного нерва, подлежащего возмещению, составляет сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между невромой и дистальным фрагментом, линейного размера патологически изменененного дистального фрагмента и равен 110 мм.
Установленный при ультрасонографическом исследовании размер участка нервного ствола, подлежащего возмещению, предполагал невозможность сопоставления фрагментов нерва. Планировалась многоэтапное лечение. На 1 этапе была выполнена фиксация проксимального фрагмента локтевого нерва за неврому на шине. На следующем этапе проводилась дозированная дистракция на шине внешней фиксации с еженедельным ультрасонографическим измерением размеров дефекта.
Через 10 недель после начала дистракции на сонограмме (фиг.4) на месте дефекта выявлен регенерат проксимального фрагмента локтевого нерва (1), заканчивающийся невромой (фиг.4-2) размером 8 мм, его дистальный фрагмент с патологическими изменениями на протяжении 2 мм (фиг.4-5), диастаз между невромой и дистальным фрагментом стал равен 10 мм (фиг.4-3). Таким образом, размер участка локтевого нерва, подлежащего возмещению, сократился до 20 мм. Произведен заключительный этап операции, на котором данные ультрасонографии подтвердились и был выполнен эпиневральный шов локтевого нерва.
Пример 2: Больной Л., 23 лет, находился на лечении в отделении травмы кисти ГКБ №4 по поводу повреждения локтевого нерва на границе средней и нижней трети правого предплечья. Травма 8 месяцев назад, в быту: порезал предплечье листом железа.
При ультрасонографическом исследовании (фиг.5) установлено, что проксимальный фрагмент локтевого нерва (фиг.5-1) прерывается в средней трети предплечья, на его конце располагается неврома, линейный размер которой составляет 10 мм (фиг.5-2). Дистальный фрагмент нерва, обнаруженный на границе средней и нижней трети предплечья (фиг.5-5), патологически измененен на протяжении 6 мм (фиг.5-4). Диастаз между невромой и дистальным фрагментом равен 21 мм (фиг.5-3). Размер участка срединного нерва, подлежащего возмещению, составляет сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между невромой и дистальным фрагментом, линейного размера патологически изменененного дистального фрагмента и равен 37 мм.
Установленный при ультрасонографическом исследовании размер участка срединного нерва, подлежащего возмещению, предполагал невозможность сопоставления фрагментов нерва. Планировалась многоэтапное лечение. На 1 этапе была выполнена фиксация проксимального фрагмента локтевого нерва за неврому в мягких тканях в положении максимального сгибания в лучезапястном и локтевом суставах. На 2 этапе проводилась дозированная дистракция с помощью постепенного разгибания кисти и предплечья в лучезапястном и локтевом суставах с еженедельным ультрасонографическим измерением размеров дефекта.
Через 6 недель после начала дистракции на сонограмме (фиг.6) на месте дефекта выявлен регенерат локтевого нерва (фиг.6-1), заканчивающийся невромой (фиг.6-2), линейный размер которой составляет 10 мм, его дистальный фрагмент (фиг.6-5) с патологическими изменениями на протяжении 2 мм (фиг.6-4). Диастаз между невромой и дистальным фрагментом стал равен 4 мм (фиг.6-3). Размер участка локтевого нерва, подлежащего возмещению, сократился до 16 мм. Произведен 3 этап операции, на котором данные ультрасонографии подтвердились и был выполнен эпиневральный шов локтевого нерва.
Пример 3: Больной П., 51 года, находился на лечении в отделении травмы кисти ГКБ №4 по поводу повреждения локтевого нерва в средней трети правого предплечья. Травма 6 месяцев назад, в быту: правое предплечье попало в циркулярную пилу.
При ультрасонографическом исследовании (фиг.7, 8) установлено, что локтевой нерв поврежден на уровне средней трети правого предплечья. Его проксимальный фрагмент (фиг.7-1) заканчивается невромой (фиг.7-2), линейный размер которой составляет 4 мм. Дистальный фрагмент (фиг.8-5) патологически измененен на протяжении 5 мм. (фиг.8-4). Диастаз между невромой и дистальным фрагментом равен 47 мм (фиг.8-3, фиг.8-3). Размер участка срединного нерва, подлежащего возмещению, составляет сумму линейного размера невромы проксимального фрагмента по линии продольной оси нервного ствола, протяженности диастаза между невромой и дистальным фрагментом, линейного размера патологически изменененного дистального фрагмента и равен 56 мм.
Установленный при ультрасонографическом исследовании размер участка срединного нерва, подлежащего возмещению, предполагал невозможность сопоставления фрагментов нерва. Планировалась многоэтапное лечение. На 1 этапе была выполнена фиксация проксимального фрагмента локтевого нерва за неврому на шине. На следующем этапе проводилась дозированная дистракция на шине внешней фиксации с еженедельным ультрасонографическим измерением размеров дефекта.
Через 5 недель после начала дистракции на сонограмме (фиг.9) на месте дефекта выявлен регенерат локтевого нерва (фиг.9-1), заканчивающийся невромой, линейный размер которой составляет 4 мм (фиг.9-2), его дистальный фрагмент с патологическими изменениями на протяжении 5 мм (фиг.9-5). Диастаз между невромой и дистальным фрагментом стал равен 15 мм (фиг.9-5). Размер участка локтевого нерва, подлежащего возмещению, сократился до 24 мм. Дозированная дистракция на шине продолжалась.
Через 7 недель после начала дистракции (фиг.10) на месте дефекта выявлен регенерат локтевого нерва (фиг.10-1), заканчивающийся невромой, линейный размер которой составляет 4 мм (фиг.10-2), его дистальный фрагмент с патологическими изменениями на протяжении 5 мм (фиг.10-5). Диастаз между невромой и дистальным фрагментом стал равен 3 мм (фиг.10-5). Истинный диастаз фрагментов локтевого нерва сократился до 12 мм. Произведен заключительный этап операции, на котором данные ультрасонографии подтвердились и был выполнен эпиневральный шов локтевого нерва.
Всего в клинике с использованием предложенного метода проведены оперативные вмешательства 17 больным. Положительные результаты получены практически у всех пациентов. Во всех случаях срок выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола был определен правильно.
Разработка указанного способа определения оптимального срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола потребовала длительных клинических наблюдений и научных исследований, что позволяет говорить о существенной новизне и неочевидности разработанного технического решения для травматологов и нейрохирургов. Вместе с тем, способ прост и не требует дополнительных экономических затрат.
Возможность точного определения срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола зависит от казалось бы простого, но явно недооценивавшегося до настоящего времени фактора измерения размеров дефекта нервного ствола с помощью ультрасонографического исследования.
Тщательная документация наблюдений позволила проанализировать результаты исследований. Действительная картина перемещения проксимального фрагмента нерва, выявленная интраоперационно, у 100% больных соответствовала данным ультрасонографии. Срок заключительного этапа операции во всех случаях был установлен правильно.
При кажущейся простоте выполнения заявленного способа он дает неочевидный для специалиста травматолога, работающего в области хирургии кисти, и нейрохирурга результат. Если раньше срок выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного определялся с помощью рентгенологического исследования, предполагающего необходимость внедрения в проксимальный фрагмент нервного ствола рентгенконтрастного инородного тела, невозможность точного измерения размеров дефекта по положению инородного тела из-за его смещения относительно проксимального фрагмента нервного ствола во время дистракции, невозможность многократных повторных рентгенологических исследований из-за воздействия на больного лучевой нагрузки, то теперь имеется четкий диагностический прием, позволяющий в интересах больного и врача регулировать крайне важные для последующей функции органа труда (кисти) сроки выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола, что дает существенный экономический и социальный результат, резко улучшающий функциональные исходы лечения. Полученный материал представляет ценность для использования в клинической практике специализированных отделений.
Способ определения срока выполнения заключительного этапа операции по замещению посттравматического дефекта периферического нервного ствола, отличающийся тем, что в процессе дозированной дистракции проводят ультрасонографическое исследование, при этом определяют: линейный размер невромы, которая представляет собой образование овальной формы, резко сниженной эхогенности с отсутствием структуры; линейный размер патологически измененного дистального фрагмента, характеризующегося нечеткими контурами, пониженной эхогенностью и отсутствием веретенообразной структуры, а также линейный размер диастаза, полученные результаты суммируют и сумма дефекта 20 мм и менее является показанием для выполнения заключительного этапа операции.
