Способ диагностики стадий хронического гепатита

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии. Проводят комплексное ультразвуковое исследование ткани печени и селезенки. При этом дополнительно проводят дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием сосудов порто-печеночного региона и определяют количественные показатели гемодинамики скорости кровотока в сосудах и при показателях: в воротной вене (ВВ) максимальной линейной скорости кровотока (Vmax)=34,56-46,2 см/сек; минимальной линейной скорости кровотока (Vmin)=18,4-25,5 см/сек; скорости кровотока усредненной по времени (ТАМХ)=26,65-34,8 см/сек; в печеночных венах ТАМХ ретроградной фазы = 16,5-24,3 см/сек; в собственно печеночной артерии (СПА) ТАМХ=35,5-43,0 см/сек, диагностируют 1 стадию хронического гепатита. В СПА Vmax=63,67-72,5 см/сек, ТАМХ=36,0-44,61 см/сек; в селезеночной артерии (СА) в проекции поджелудочной железы Vmax=118,34-139,69 см/сек; в СА в проекции ворот селезенки Vmax=69,6-85,22 см/сек, ТАМХ=47,29-55,3 см/сек, резистентный индекс периферического сопротивления (RI)=0,58-0,70, пульсаторный индекс периферического сопротивления (PI)=1,16-1,43, диагностируют 3 стадию хронического гепатита. В ВВ Vmax=34,66-41,6 см/сек, Vmin=20,02-28,1 см/сек, ТАМХ=26,8-33,24 см/сек; в селезеночной вене (СВ) в проекции поджелудочной железы Vmax=27,2-36,23 см/сек, ТАМХ=21,5-29,45 см/сек; в ПВ ТАМХ ретроградной фазы = 2,98-8,22 см/сек, ТАМХ антеградной фазы = 17,0-26,78 см/сек; в СА в проекции поджелудочной железы Vmax=118,11-150,5 см/сек, ТАМХ=52,98-79,9 см/сек, PI=1,7-2,24; в СА в проекции ворот селезенки ТАМХ=69,59-88,56 см/сек, ТАМХ=46,45-61,2 см/сек, RI=0,67-0,74, PI=1,16-1,68; в ОПА Vmin=26,0-40,45 см/сек, ТАМХ=63,65-74,58 см/сек, PI=1,41-1,77; в СПА Vmax=62,16-74,63 см/сек, ТАМХ=34,6-47,71 см/сек, RI=0,71-0,86, PI=1,54-1,8 диагностируют 4 стадию хронического гепатита. Способ позволяет повысить эффективность диагностики фиброзного процесса в печени с высокой степенью достоверности с наименьшим риском для пациента, оценить эффективность лечения, не прибегая к инвазивным методикам. 12 табл.

 

Изобретение относится к медицине, может быть использовано в ультразвуковой диагностике, гастроэнтерологии.

Известен способ определения степени фиброзирования ткани печени методом пункционной биопсии (Блюгер А.Ф. Прижизненное морфологическое изучение печени / А.Ф.Болюгер, М.П. Синельникова. - Рига: Звайгзне, 1962. - 88 с.; Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание / З.Г.Апросина. - М.: Медицина, 1981. - 248 с.), однако он обладает рядом недостатков. Возможности пункционной биопсии как метода исследования при существующих системах игл и современной технике пункции ограничены следующими обстоятельствами:

1) малые размеры пунктата не всегда позволяют констатировать основные признаки фиброза и цирроза - нарушение архитектуры долек;

2) пункционная биопсия - "слепой" метод;

3) нередко пункция оказывается безрезультатной;

Кроме этого, имеются противопоказания к пункции, которые разработаны на основе осложнений и причин их появления. Самым опасным осложнением пункции является кровотечение. Последнее может развиться субкапсулярно, а также в брюшную и в плевральную полости. Второе место (по тяжести) занимают желчные перитониты. Редким осложнением является пневмоторакс. В отдельных случаях после пункции у больных развивается картина плеврального шока, характеризующегося резкими болями в месте пункции, падением артериального давления, тахикардией. Среди редких осложнений должны быть отмечены возможные проколы (поражения) легкого, кишечника, правой почки, желчного пузыря. Пункция может быть причиной диссеминации по брюшной полости клеток злокачественных опухолей. Самым частым осложнением являются послепункционные боли.

Таким образом, существуют противопоказания к пункционной биопсии:

1) геморрагический диатез во всех его клинических и лабораторных проявлениях;

2) механические желтухи длительного течения;

3) нагноительные процессы в любом участке тканей на пути пункции;

4) беспокойное, тяжелое коматозное состояние больного;

5) относительными противопоказаниями являются старческий возраст больного, тяжелая гипертоническая болезнь, анемии, сердечно-сосудистая недостаточность, асцит;

6) пункцию нельзя проводить в амбулаторных условиях;

7) относительным противопоказанием к пункции служит отрицательное отношение к ней больного.

Наиболее близким к предложенному является метод ультразвуковой оценки степени фиброзирования печени при хронических вирусных гепатитах (Писарев А.Г. Ультразвуковая оценка степени фиброзирования печени при хронических вирусных гепатитах у детей / А.Г.Писарев // Медицинская визуализация. - 2001. - Спец. выпуск. - С.48-53). Оценку плотности проводят по ряду ультразвуковых признаков: размеров печени, внешнего контура органа, однородности ткани, степени эхогенности и поглощения ультразвука, размера отраженных сигналов, состояние капсулы, диафрагмы и междолевых септ, размеры вен портально-селезеночной системы. Основной недостаток данного метода в том, что он является лишь ориентировочным и несет элемент субъективизма в определении критериев фиброза печени. Кроме того, данный метод не позволяет определять функциональное состояние гемодинамики.

Задача изобретения - повышение эффективности диагностики фиброзного процесса в печени с высокой степенью достоверности с наименьшим риском для пациента.

Поставленную задачу решают за счет того, что дополнительно проводят дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием сосудов порто-печеночного региона и определяют количественные показатели гемодинамики скорости кровотока в сосудах и при показателях:

в ВВ Vmax=34,56-46,2 см/сек; Vmin=18,4-25,5 см/сек; ТАМХ=26,65-34,8 см/сек; в ПВ ТАМХ ретроградной фазы = 16,5-24,3 см/сек; в СПА ТАМХ=35,5-43,0 см/сек диагностируют 1 стадию хронического гепатита;

в СПА Vmax=63,67-72,5 см/сек, ТАМХ=36,0-44,61 см/сек; в СА в проекции поджелудочной железы Vmax=118,34-139,69 см/сек; в СА в проекции ворот селезенки Vmax=69,6-85,22 см/сек, ТАМХ=47,29-55,3 см/сек, RI=0,58-0,70, PI=1,16-1,43 диагностируют 3 стадию хронического гепатита;

в ВВ Vmax=34,66-41,6 см/сек, Vmin=20,02-28,1 см/сек, ТАМХ=26,8-33,24 см/сек; в СВ в проекции поджелудочной железы Vmax=27,2-36,23 см/сек, ТАМХ=21,5-29,45 см/сек; в ПВ ТАМХ ретроградной фазы = 2,98-8,22 см/сек, ТАМХ антеградной фазы = 17,0-26,78 см/сек; в СА в проекции поджелудочной железы Vmax=118,11-150,5 см/сек, ТАМХ=52,98-79,9 см/сек, PI=1,7-2,24; в СА в проекции ворот селезенки ТАМХ=69,59-88,56 см/сек, ТАМХ=46,45-61,2 см/сек, RI=0,67-0,74, PI=1,16-1,68; в ОПА Vmin=26,0-40,45 см/сек, ТАМХ=63,65-74,58 см/сек, PI=1,41-1,77; в СПА Vmax=62,16-74,63 см/сек, ТАМХ=34,6-47,71 см/сек, RI=0,71-0,86, PI=1,54-1,8 диагностируют 4 стадию хронического гепатита.

Способ осуществляют следующим образом.

Дуплексное сканирование (ДС) сосудов порто-печеночного региона проводят у пациентов натощак в положении на спине или левом боку. Исследование проводят датчиком конвексного формата в диапазоне от 3,5 до 5 МГц. Сканирование осуществляют в трех плоскостях - продольной, поперечной и косой под прямым углом к правой реберной дуге. Цветное доплеровское картирование (ЦДК) сосудов выполняют с оценкой анатомического хода, расположения и определения диаметра артерий порто-печеночного бассейна. Для исключения влияния различных факторов на гемодинамику доплерографические показатели измеряют при задержке дыхания без дополнительного вдоха.

Для сравнения всем пациентам с хроническим гепатитом была проведена чрескожная слепая гепатобиопсия.

Проведено доплеровское обследование 63 практически здоровым лицам (контрольная группа) и 65 пациентам с хроническим вирусным гепатитом в возрасте от 18 до 55 лет (исследуемая группа). Пациенты распределялись в группы, соответствующие стадиям хронизации процесса на основании результатов гепатобиопсии. Степень выраженности фиброзного процесса определяла стадию хронического гепатита - 1, 2, 3, 4 стадии, последняя из которых соответствовала начальным признакам цирротической трансформации печени. Пациенты были распределены в группы, соответствующие стадиям хронизации процесса на основании морфологического исследования. Таким образом, в группу с 1 стадией хронизации вошли 19 человек, группу со 2 стадией составили 17 человек, группу с 3 стадией - 17 человек, и в группе с начальными признаками цирроза печени (4 стадия) было 12 человек.

Морфологическое заключение проводилось по полуколичественной оценке степени активности процесса и степени фиброза: слабый фиброз - 1 стадия хронизации, умеренный фиброз - 2 стадия, тяжелый фиброз - 3 стадия, начальная стадия цирроза печени - 4 стадия.

Количественную оценку гистологических признаков хронического поражения печени в баллах получали при вычислении индекса гистологической активности (ИГА) по системе Knodell, который включает 4 параметра повреждений ткани печени, один из которых является оценкой выраженности фиброза.

Методика ЦДК заключается в наложении закодированных различными цветами направлений и скоростей кровотока на двухмерное изображение сосуда. Красный цвет показывает направление движения крови к датчику, а синий - движение крови от датчика. Светлые тона определяют высокие скорости кровотока, темные и насыщенные - низкие. Исследовали комплекс сосудов порто-печеночного региона: воротная вена (ВВ) - включая внутрипеченочную часть магистрального ствола и долевые ветви; селезеночная вена (СВ) в области поджелудочной железы и в воротах селезенки; печеночные вены (ПВ); общая печеночная артерия (ОПА), собственно печеночная артерия (СПА), селезеночная артерия (СА) в области поджелудочной железы (ПЖ); общая печеночная артерия (ОПА), собственно печеночная артерия (СПА), селезеночная артерия в области чревного ствола (ЧС) и в области ворот селезенки (СА). Импульсную доплерографию вышеперечисленных сосудов выполняли с качественной и количественной оценкой показателей кровотока: формы доплеровской кривой сдвига частот, максимальной линейной скорости кровотока (Vmax, см/сек), минимальной линейной скорости кровотока (Vmin, см/сек), максимальной линейной скорости кровотока, усредненной по времени (ТАМХ, см/сек) скорости кровотока. Индексы периферического сопротивления - резистентный (М) и пульсаторный (PI) измеряли только в артериальном русле. В печеночных венах среднюю линейную скорость кровотока ретроградной фазы спектра (ТАМХ(+)) определяли над изолинией, скорость антеградной фазы (ТАМХ(-)) - под изолинией. Для получения спектра кровотока контрольный объем располагали в просвете сосуда (занимая примерно центральные 2/3 его диаметра). Результаты спектрального анализа регистрировались в виде кривой на графическом спектральном дисплее, где на оси абсцисс представлено время в секундах, а на оси ординат - скорость в сантиметрах в секунду. Отклонение кривой вверх от базальной линии указывает на направление потока крови в сосуде к датчику, вниз - от датчика.

В результате исследования определили доплерографические критерии кровотока, характерные для каждой стадии хронического гепатита.

При исследовании в спектральном доплеровском режиме в венах, относящихся к системе воротной вены, зарегистрирована непрерывная доплеровская кривая с небольшими колебаниями, связанными с актом дыхания.

При исследовании в спектральном доплеровском режиме в ПВ первого и второго порядков определяется трех- или четырехфазный кровоток, синхронизированный с актом дыхания и сердечной деятельностью.

При доплерографическом исследовании для артериального кровотока характерно наличие типичного паренхиматозного спектра с наличием систолической и диастолической фаз, что объясняется прямой зависимостью артериальной гемодинамики от сократительной функции сердца и частоты сердечных сокращений. Количественные характеристики венозного и артериального кровотока в норме для здоровых лиц представлены в таблицах 1, 2, 3.

Таблица 1
Показатели венозного кровотока в норме
Показатели	Исследуемые сосуды
	ВВ	СВ в проекции поджелудочной железы	СВ в проекции ворот селезенки
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax (см/сек)	22,25-35,71	27,53±1,43	18,9-27,85	24,5±1,87	16,11-24,58	18,13±1,63
Vmin (см/сек)	9,22-203	15,34±1,4	7,47-16,2	14,4±1,2	5,65-1338	11,87±1,32
ТАМХ (см/сек)	11,56-27,35	21,72±1,03	9,75-22,0	19,8±1,49	10,88-18,98	15,28±1,44
где Vmax - максимальная линейная скорость кровотока
Vmin - минимальная линейная скорость кровотока
ТАМХ - средняя линейная скорость кровотока

Таблица 2
Показатели кровотока в печеночных венах в норме
Показатели	ПВ
	Колебание	Среднее значение
А (см/сек)	7,66-13,15	9,98±0,9
В (см/сек)	11,58-18,56	14,50±1,70
D (см/сек)	10,55-17,05	12,71±3,11
ТАМХ (+) (см/сек)	7,84-12,69	9,42±0,04
ТАМХ (-) (см/сек)	8,83-17,43	10,25±1,05
где А - максимальная скорость ретроградной фазы
В - максимальная скорость антеградной фазы
D - скорость минимального антеградного "зубца"
ТАМХ (+) - средняя скорость антеградной фазы
ТАМХ (-) - средняя скорость ретроградной фазы

Таблица 3
Показатели артериального кровотока в норме
Показатели	Исследуемые сосуды
	ОПА	СПА	СА в проекции поджелудочной железы	СА в проекции ворот селезенки
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax (см/сек)	78,68-125,48	109,63±19,86	55,73-65,13	58,15±5,97	86,95-119,0	101,66±7,86	56,79-70,05	61,95±5,65
Vmin (см/сек)	19,43-26,4	22,03±3,94	13,0-18,26	16,03±1,81	19,4-27,05	22,88±1,89	20,03-28,99	24,56±1,86
ТАМХ (см/сек)	47,05-65,94	50,00±10,34	27,05-36,62	31,9±3,34	40,5-54,82	49,96±3,71	33,72-48,86	41,03±2,95
RI	0,73-0,81	0,78±0,05	0,62-0,76	0,73±0,02	0,68-0,79	0,77±0,02	0,50-0,69	0,57±0,03
PI	1,74-1,89	1,84±0,26	1,24-1,55	1,36±0,09	1,44-1,70	1,60±0,12	0,78-1,19	0,87±0,05
где RI - резистентный индекс периферического сопротивления
PI - пульсаторный индекс периферического сопротивления

При сравнении результатов импульсной доплерографии сосудов портального региона исследуемой группы с результатами контрольной группы выявлено (таблица 4), что для первой стадии ХГ характерно: по ВВ увеличение скорости кровотока, причем всех ее составляющих, что является эффективным компенсаторным механизмом при развитии хронического воспалительного процесса в печени. В СПА кровоток характеризуется достоверным увеличением минимальной и средней линейной скорости (в среднем на 20%) без изменения показателей периферического сопротивления, т.е. сохранения нормальной эластичности магистральных артериальных сосудов печени. В ПВ в первую стадию отмечается возрастание скоростей антеградного кровотока (ТАМХ (-)) (таблица 5). Увеличение скоростей кровотока является компенсаторным механизмом, улучшающим кровоснабжение ткани печени в данной стадии.

Таблица 4
Показатели гемодинамики в 1 стадию хронического гепатита
Показатели	ВВ	СПА
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax (см/сек)	34,56-46,2	42,93±4,52	56,73-67,11	64,36±2,83
Норма	22,25-35,7	27,53±1,43	55,73-65,13	58,15±5,97
Vmin (см/сек)	18,4-25,5	22,69±1,58	14,68-20,3	18,77±1,19
Норма	9,22-20,3	15,34±1,4	13,0-18,26	16,03±1,81
ТАМХ (см/сек)	26,65-34,8	30,87±2,15	35,5-43,0	39,02±2,74
Норма	11,56-27,35	21,72±1,03	27,05-36,62	31,9±3,34
RI			0,60-0,71	0,66±0,02
Норма	-	-	0,62-0,76	0,73±0,023
PI			1,15-1,48	1,26±0,09
Норма	-	-	1,24-7,55	1,36±0,09

Наиболее достоверные показатели для выявления 1 стадии выделены жирным шрифтом.

Таблица 5
Показатели кровотока в печеночных венах в 1 стадию хронического гепатита (в сравнении с нормой)
Показатели	ПВ
	Колебание	Среднее значение
А(см/сек)	6,85-11,34	7,79±0,02
Норма -	7,66-13,15	9,98±0,9
В (см/сек)	11,0-17,22	12,05±1,98
Норма -	11,58-18,56	14,50±1,70
D (см/сек)	9,11-16,05	10,29±2,53
Норма -	10,55-17,05	12,71±3,11
ТАМХ (+) (см/сек)	7,9-13,28	10,25±0,89
Норма -	7,84-12,69	9,42±0,04
ТАМХ (-) (см/сек)	16,5-24,3	19,38±1,53
Норма -	8,83-17,43	10,25±1,05

Наиболее достоверные показатели для выявления 1 стадии выделены жирным шрифтом.

Во второй стадии хронического гепатита особенности венозной и артериальной гемодинамики характеризуют относительная нормализация показателей. Отмечено, что оценка состояния портального кровотока у больных с данной стадией хронизации практически не информативна для выявления ХГ, т.к. достоверно не отличается от нормы (таблицы 6, 7, 8). Полученные данные о наличии нормализации кровотока свидетельствуют о компенсаторном механизме обеспечения сохранности соотношения артериального и венозного притока в печеночной гемодинамике.

Таблица 6
Показатели венозной гемодинамики в 2 стадию хронического гепатита
Показатели	ВВ	СВ в проекции	СВ в проекции ворот
		поджелудочной железы	селезенки
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax	22,15-34,88	28,71+3,09	17,8-28,64	24,07±1,80	15,72-19,5	14,00±0,99
(см/сек) норма	22,25-35,77	27,53±1,43	18,9-27,85	24,5±1,87	16,11-24,58	18,13±1,63
Vmin	9,87-22,04	17,42±1,22	8,08-16,7	13,83±1,04	5,05-12,45	9,99±0,87
(см/сек) норма	9,22-20,3	15,34±1,4	7,47-16,2	14,4±1,2	5,65-13,38	11,87±1,32
ТАМХ	16,36-29,79	24,94±0,96	11,5-20,85	18,75±1,31	8,65-16,02	11,91±1,32
(см/сек) норма	11,56-27,35	21,72±1,03	9,75-22,0	19,8+1,49	10,88-18,98	15,28±1,44

Таблица 7
Показатели кровотока в печеночных венах во 2 стадию хронического гепатита (в сравнении с нормой)
Показатели	ПВ
	Колебание	Среднее значение
А(см/сек)	6,73-12,34	9,15±2,73
Норма	7,66-13,15	9,98±0,9
В (см/сек)	13,0-19,27	17,73±1,86
Норма	11,58-18,56	14,50±1,70
D (см/сек)	8,71-15,52	10,23±2,57
Норма	70,55-77,05	12,71±3,11
ТАМХ (+)(см/сек)	8,95-15,22	12,37±3,02
Норма	7,84-12,69	9,42+0,04
ТАМХ (-)(см/сек)	8,54-14,99	11,35±1,76
Норма	8,83-17,43	10,25±1,05

Таблица 8
Показатели артериальной гемодинамики в 2 стадию хронического гепатита (в сравнении с нормой)
Показатели	ОПА	СПА	СА в проекции поджелудочной железы	СА в проекции ворот селезенки
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax (см/сек)	81,38-126,65	107,28±12,60	54,47-63,48	53,62±1,46	82,49-105,48	92,48±7,25	50,62-69,45	53,81±4,59
норма	78,68-125,48	109,63±19,86	55,13-65,13	58,15±5,97	56,95-119,0	101,66±7,56	56,79-70,05	67,95±5,65
Vmin (см/сек)	18,77-26,0	21,02±2,18	11,39-17,73	13,20±1,42	20,56-28,14	26,00±1,99	20,67-31,45	26,69±2,46
норма	19,43-26,4	22,03±3,94	13,0-18,26	16,03±1,81	19,4-27,05	22,88+1,89	20,03-28,99	24,56±1,86
ТАМХ (см/сек)	45,67-64,71	48,71±9,27	24,74-35,33	27,78±1,56	40,11-52,77	46,84±3,57	31,86-44,69	37,66±2,59
норма	47,05-65,94	50,00±10,34	27,05-36,62	31,9±3,34	40,5-54,52	49,96±3,71	33,72-45,56	41,03±2,95
RI	0,7-0,84	0,80±0,05	0,66-0,77	0,75±0,02	0,62-0,71	0,67±0,02	0,48-0,53	0,50±0,03
норма	0,73-0,81	0,78±0,05	0,62-0,76	0,73+0,02	0,65-0,79	0,77±0,02	0,50-0,69	0,57±0,03
PI	1,72-1,85	1,83+0,22	1,4-1,72	1,57±0,09	1,33-1,51	1,42±0,12	0,83-1,26	1,08±0,05
норма	1,74-1,89	1,84±0,26	1,24-1,55	1,36±0,09	1,44-1,70	1,601±0,12	0,75-1,19	0,87±0,05

В третьей стадии в СПА отмечается достоверное увеличение максимальной и средней линейной скоростей кровотока (таблица 9). В СА в проекции ПЖ отмечается увеличение максимальной систолической скорости кровотока. В СА в воротах селезенки выявляется достоверное увеличение (Vmax) и (ТАМХ) с повышением индексов периферического сопротивления (RI) и (PI), что могло быть связано с перестройкой кровотока на уровне чревного ствола.

Таблица 9
Показатели гемодинамики в 3 стадию хронического гепатита (в сравнении с нормой)
Показатели	СПА	СА в проекции поджелудочной железы	СА в проекции ворот селезенки
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax (см/сек)	63,67-72,5	66,96±3,12	118,34-139,69	121,78±9,24	69,6-85,22	78,16±6,58
норма	55,73-65,13	58,15±5,97	86,95-119,0	101,66±7,86	56,79-70,05	61,95±5,65
Vmin (см/сек)	10,58-17,41	14,89±1,25	20,56-28,14	26,00±1,99	20,71-33,23	26,56±2,71
норма	13,0-18,26	16,03±1,81	19,4-27,05	22,88±1,89	20,03-28,99	24,56±1,86
ТАМХ (см/сек)	36,0-44,61	40,24±2,19	40,11-52,77	46,84±3,57	47,29-55,3	51,26±3,54
норма	27,05-36,62	31,9±3,34	40,5-54,82	49,96±3,71	33,72-48,86	41,03±2,95
RI	0,69-0,79	0,77±0,01	0,62-0,71	0,67±0,02	0,58-0,70	0,66±0,04
норма	0,62-0,76	0,73±0,02	0,68-0,79	0,77+0,02	0,50-0,69	0,57±0,03
PI	1,3-1,65	1,57±0,09	1,33-1,51	1,42±0,12	1,16-1,43	1,39±0,09
норма	1,24-1,55	1,53±0,08	1,44-1,70	1,60±0,12	0,78-1,19	0,87±0,05

Наиболее достоверные показатели для выявления 3 стадии выделены жирным шрифтом.

В четвертую стадию ХГ характерно увеличение скорости кровотока магистральном стволе ВВ (таблица 10). В СВ в области проекции ПЖ в 4 стадию хронизации отмечается увеличение максимальной и средней линейной скорости кровотока. В ПВ отмечается возрастание скоростей антеградного кровотока (таблица 11), а ретроградная скорость кровотока в ПВ достоверно снижена вплоть до ее отсутствия по сравнению с нормой из-за разрастания соединительной ткани в паренхиме печени. В ОПА (таблица 12) в стадию формирования цирроза печени отмечается достоверное увеличение минимальной и средней линейной скоростей со снижением пульсаторного индекса (PI). В СПА отмечается увеличение максимальной и средней скоростей с повышением индексов периферического сопротивления, что связано с усилением артериального кровоснабжения ложных долек и стромы органа. В СА в проекции ПЖ отмечается увеличение максимальной и средней скорости кровотока с повышением пульсаторного индекса (PI). В СА в воротах селезенки выявляется достоверное увеличение (Vmax) и (ТАМХ) с повышением индексов периферического сопротивления (RI) и (PI).

Таблица 10
Показатели венозной гемодинамики в 4 стадию хронического гепатита (в сравнении с нормой)
Показатели	ВВ	СВ в проекции поджелудочной железы
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax (см/сек)	34,66-41,6	36,67±2,03	27,20-36,23	30,69±2,03
норма	22,25-35,71	27,53+1,43	18,9-27,85	24,5+1,87
Vmin (см/сек)	20,02-28,1	25,65±3,65	7,55-16,70	14,40±1,20
норма	9,22-20,3	15,34±1,4	7,47-16,27	14,40+1,20
ТАМХ (см/сек)	26,8-33,24	30,12±3,87	21,5-29,45	25,23±1,64
норма	11,56-27,35	21,72±1,03	10,88-18,98	15,28±1,44
Наиболее достоверные показатели для выявления 4 стадии выделены жирным шрифтом.

Таблица 11 Показатели кровотока в печеночных венах в 4 стадию хронического гепатита (в сравнении с нормой)
Показатели	ПВ
	Колебание	Среднее значение
А(см/сек)	2,75-8,54	3,96±2,19
Норма -	7,06-13,15	9,98+0,9
В (см/сек)	18,40-25,67	22,53±2,41
Норма -	11,58-18,56	14,50±1,70
D (см/сек)	9,71-16,56	12,33±3,12
Норма -	10,55-17,05	12,71+3,11
ТАМХ (+)(см/сек)	2,77-8,08	4,60±0,91
Норма -	7,84-12,69	9,42+0,04
ТАМХ (-)(см/сек)	14,58-22,63	19,37±1,05
Норма -	8,83-17,43	10,25±1,05

Таблица 12
Показатели артериальной гемодинамики в 4 стадию хронического гепатита
Показатели	СА в проекции поджелудочной железы	СА в проекции ворот селезенки	ОПА	СПА
	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение	Колебание	Среднее значение
Vmax (см/сек)	118,11-150,5	138,85±9,57	69,59-88,56	83,35±6,87	86,68-137,48	114,31±17,24	62,16-74,63	68,29±2,91
норма	86,95-119,0	101,66±7,86	56,79-70,05	61,95±5,65	78,68-125,48	109,63±19,86	55,73-65,73	55,75±5,97
Vmin (см/сек)	21,52-27,14	24,02±1,88	20,98-30,13	25,26±1,88	26,0-40,45	35,7±4,41	9,98-15,41	13,47±1,25
норма	19,4-27,05	22,55±1,59	20,03-28,99	24,56±1,86	19,43-26,4	22,03±3,94	13,0-18,26	16,03±1,57
ТАМХ (см/сек)	52,98-79,90	74,52±5,64	46,45-61,2	56,19±3,32	63,65-74,58	68,91±13,2	34,60-47,71	41,06±3,12
норма	40,5-54,82	49,96±3,71	33,72-48,86	41,03±2,95	47,05-65,94	50,00±10,34	27,05-36,62	31,9±3,34
RI	0,72-0,86	0,83±0,03	0,67-0,74	0,70±0,04	0,50-0,75	0,69±0,03	0,71-0,86	0,83±0,02
норма	0,68-0,79	0,77±0,02	0,50-0,69	0,57±0,03	0,73-0,57	0,78±0,05	0,62-0,76	0,73±0,02
PI	1,70-2,24	1,91±0,21	1,16-1,68	1,57±0,09	1,41-1,77	1,51±0,09	1,54-1,80	1,71±0,09
норма	1,44-1,70	1,60±0,12	0,75-1,79	0,87±0,05	1,74-1,59	1,84±0,26	1,24-1,55	1,53±0,05

Наиболее достоверные показатели для выявления 4 стадии выделены жирным шрифтом.

ПРИМЕРЫ:

1) Больной К., 29 лет, обратился к гастроэнтерологу по поводу повышения уровня аминотрансфераз. Из анамнеза: перенес острый вирусный гепатит В. При поступлении в клинику - умеренно выраженный астенический синдром, гепатомегалия. В анализах крови - значительное повышение активности аминотрансфераз (АЛТ 10-кратное увеличение, ACT 7-кратное увеличение). Проведено ультразвуковое исследование, заключение протокола УЗИ: гепатомегалия, диффузные изменения в печени, поджелудочной железе. Для уточнения диагноза назначены ДС с ЦДК сосудов порто-печеночного региона и гепатобиопсия. При импульсной доплерографии выявлено повышение скоростей по СПА: Vmax=65,0 см/сек, V min=17,2 см/сек, ТАМХ=41,1 см/сек; по СА в области ПЖ увеличение Vmax до 130,2 см/сек при нормальных показателях Vmin и ТАМХ; в СА в воротах селезенки повышение Vmax=72,3 см/сек и ТАМХ=50,15 см/сек в сочетании с повышением RI=0,66 и PI=1,3. Показатели гемодинамики в воротной, селезеночной и печеночной венах, а также в общей печеночной артерии в пределах нормы. Заключение УЗИ ДС с ЦДК: данные результаты могут соответствовать изменениям гемодинамики при хроническом гепатите 3 стадии. Биопсия печени: хронический гепатит, индекс гистологической активности (ИГА) 13 баллов. Установлен клинический диагноз: хронический гепатит с высокой гистологической активностью и тяжелым фиброзом (3 стадия хронизации). К концу лечения аминитрансферазы нормализовались. После проведенной противовирусной терапии через 12 месяцев назначена повторная гепатобиопсия, но пациент от манипуляции отказался. Было проведено контрольное ультразвуковое исследование ДС с ЦДК. Получены показатели: по воротной вене увеличение скоростей кровотока Vmax=45,71 см/сек, Vmin=20,6 см/сек, ТАМХ=33,15 см/сек; повышение средней линейной скорости в СПА до 37,2 см/сек. Заключение: изменения порто-печеночной гемодинамики могут соответствовать хроническому гепатиту 1 стадии. Клинический диагноз после лечения: хронический гепатит, леченный интерфероном-α, 1 стадия хронизации.

2) Больной И., 60 лет. Из анамнеза: в 7-летнем возрасте перенес желтушную форму острого гепатита А. В течение почти 3-х десятилетий - систематическое употребление алкоголя. В этот период диагностирован острый вирусный гепатит. Проводилась симптоматическая терапия с положительным эффектом. Через несколько лет - ухудшение самочувствия: слабость, выявлено повышения уровня сывороточных аминотрансфераз. Госпитализирован в клинику. При осмотре печень увеличена.

Селезенка не пальпировалась. При обследовании: увеличение ACT, АЛТ, функция печени сохранена. Сывороточные маркеры вируса гепатита В - отрицательные. От проведения пункционной биопсии печени больной отказался. При ДС с ЦДК: повышение скоростей венозного кровотока по ВВ: Vmax=38,4 см/сек, ТАМХ=34,1 см/сек; по СВ: Vmax=29,72 см/сек, Vmax 25,0 см/сек; повышение скорости ретроградного кровотока в ПВ до 24,98 см/сек и снижение антеградной скорости до 4,7 см/сек; увеличение скоростей кровотока в селезеночной артерии: СА (ПЖ) Vmax=142,3 см/сек ТАМХ=75,2 см/сек; СА (селез.) Vmax=83,8 см/сек, ТАМХ=53,77 см/сек; повышение средней линейной скорости в ОПА ТАМХ=74,23 см/сек; и в СПА ТАМХ=43,5 см/сек. Заключение: данные показатели гемодинамики могут соответствовать начальным признакам цирротической трансформации печени (4 стадия хронизации). Диагностирован цирроз печени (Child-Pugh А) в исходе хронического гепатита умеренной степени активности.

3) Больной В., 26 лет. Поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на немотивированную слабость и недомогание, на дискомфорт в правом верхнем отделе живота и в эпигастральной области, на эпизодическое появление желтухи, тошноты. При физикальном осмотре специфических признаков хронического заболевания печени не выявлено. В анализах крови - незначительное повышение активности аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), умеренное повышение уровня щелочной фосфотазы. Назначено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: умеренные диффузные изменения в печени. При ДС с ЦДК сосудов порто-печеночного региона показатели гемодинамики в пределах нормы. Для уточнения диагноза; назначена гепатобтопсия. Патогистологическое заключение: хронический активный гепатит с ИГА 8 баллов, 2 стадия хронизации.

Предложенный способ диагностики стадий хронического гепатита позволяет определять стадии хронизации патологического процесса. Данный способ позволяет осуществлять динамический контроль показателей гемодинамики и выделять группы риска по данной патологии. В процессе диспансерного наблюдения данный способ может применяться неоднократно без ущерба для больного. После проведенного курса противовирусной терапии у больных с хроническим вирусным гепатитом предложенный способ позволяет оценить эффективность лечения, не прибегая к инвазивным методикам.

Способ диагностики стадий хронического гепатита, включающий комплексное ультразвуковое исследование ткани печени и селезенки, отличающийся тем, что дополнительно проводят дуплексное сканирование с цветным доплеровским картированием сосудов порто-печеночного региона и определяют количественные показатели гемодинамики скорости кровотока в сосудах и при показателях: в воротной вене (ВВ) максимальной линейной скорости кровотока (Vmax)=34,56-46,2 см/с; минимальной линейной скорости кровотока (Vmin)=18,4-25,5 см/с; скорости кровотока усредненной по времени (ТАМХ)=26,65-34,8 см/с; в печеночных венах ТАМХ ретроградной фазы = 16,5-24,3 см/с; в собственно печеночной артерии (СПА) ТАМХ=35,5-43,0 см/с, диагностируют 1 стадию хронического гепатита; в СПА Vmax=63,67-72,5 см/с, ТАМХ=36,0-44,61 см/с; в селезеночной артерии (СА) в проекции поджелудочной железы Vmax=118,34-139,69 см/с; в СА в проекции ворот селезенки Vmax=69,6-85,22 см/с, ТАМХ=47,29-55,3 см/с, резистентный индекс периферического сопротивления (RI)=0,58-0,70, пульсаторный индекс периферического сопротивления (PI)=1,16-1,43, диагностируют 3 стадию хронического гепатита; в ВВ Vmax=34,66-41,6 см/с, Vmin=20,02-28,1 см/с, ТАМХ=26,8-33,24 см/с; в селезеночной вене (СВ) в проекции поджелудочной железы Vmax=27,2-36,23 см/с, ТАМХ=21,5-29,45 см/с; в ПВ ТАМХ ретроградной фазы=2,98-8,22 см/с, ТАМХ антеградной фазы = 17,0-26,78 см/с; в СА в проекции поджелудочной железы Vmax=118,11-150,5 см/с, ТАМХ=52,98-79,9 см/с, PI=1,7-2,24; в СА в проекции ворот селезенки ТАМХ=69,59-88,56 см/с, ТАМХ=46,45-61,2 см/с, RI=0,67-0,74, PI=1,16-1,68; в ОПА Vmin=26,0-40,45 см/с, ТАМХ=63,65-74,58 см/с, PI=1,41-1,77; в СПА Vmax=62,16-74,63 см/с, ТАМХ=34,6-47,71 см/с, RI=0,71-0,86, PI=1,54-1,8 диагностируют 4 стадию хронического гепатита.