Способ диагностики дуоденобилиарного рефлюкса

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам диагностики дуоденобилиарного рефлюкса. Перед контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе ультразвукового исследования пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, осуществляют сканирование продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока с оценкой исходной эхогенности его содержимого, далее после начала эвакуации контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку пациента на 10 минут переводят в положение Тренделенбурга и на правый бок, после чего пациента возвращают в исходное положение и проводят повторное ультразвуковое сканирование продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока с оценкой эхогенности его содержимого, и при повышении эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием - определяют наличие дуоденобилиарного рефлюкса, при отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием - определяют отсутствие дуоденобилиарного рефлюкса. Способ позволяет повысить точность, информативность диагностики, снизить степень его инвазивности. 2 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам диагностики дуоденобилиарного рефлюкса.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ диагностики дуоденобилиарного рефлюкса, заключающийся в контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей регистрацией поступления контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в просвет общего желчного протока, при котором в ходе выполнения рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии регистрируют качественные характеристики большого дуоденального сосочка и при заполнении контрастным веществом просвета ампулы большого дуоденального сосочка и терминальных отделов общего желчного протока - определяют наличие дуоденобилиарного рефлюкса, а при отсутствии контрастного вещества в просвете ампулы большого дуоденального сосочка и терминальных отделов общего желчного протока - определяют отсутствие дуоденобилиарного рефлюкса [2].

Однако данному способу присуще наличие ряда недостатков, основными из которых являются недостаточная точность и информативность, в частности регистрация ложноположительных результатов, например, при выраженной воспалительной инфильтрации стенок двенадцатиперстной кишки. Кроме того, вследствие лучевой нагрузки способ является инвазивным, исключается в большинстве случаев возможность повторного рентгенологического исследования.

Новую техническую задачу - повышение точности, информативности, снижение степени инвазивности - решают применением нового способа диагностики дуоденобилиарного рефлюкса, заключающегося в контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей регистрацией поступления контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в просвет общего желчного протока, причем перед контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе ультразвукового исследования пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, осуществляют сканирование продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока с оценкой исходной эхогенности его содержимого, далее после начала эвакуации контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку пациента на 10 минут переводят в положение Тренделенбурга и на правый бок, после чего пациента возвращают в исходное положение и проводят повторное ультразвуковое сканирование продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока с оценкой эхогенности его содержимого, и при повышении эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием - определяют наличие дуоденобилиарного рефлюкса, при отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием - определяют отсутствие дуоденобилиарного рефлюкса.

Способ осуществляют следующим образом.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование печени и желчевыводящей системы осуществляют с помощью диагностических приборов, работающих в режиме реального времени, с использованием конвексных и секторных датчиков с частотами 3,5 и 5,0 МГц после общепринятой предварительной подготовки пациента по унифицированной методике [7].

В ходе ультразвукового исследования пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, проводят топическую диагностику общего желчного протока и его интрапанкреатического отдела, заканчивающегося конусовидным сужением, соответствующим большому дуоденальному сосочку. Для оптимальной эхолокации интрапанкреатического отдела и ампулы большого дуоденального сосочка датчик размещают в проекции правого подреберья в косо-продольном направлении по отношению к телу пациента, на 1-2 см ниже правой реберной дуги и медиальнее передней подмышечной линии [10].

Проводят визуальную оценку просвета продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока, оценивая эхогенность его содержимого по общепринятым эхоскопическим критериям [11].

Осуществляют контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациента 40% раствором бария сульфата в объеме 500 мл температурой 25°С. В вертикальном положении пациента проводят сканирование правой мезогастральной области, при котором визуализируют гастродуоденальный переход и фиксируют начало эвакуации контраста из желудка в верхнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки, после чего пациента укладывают в положение Тренделенбурга и на правый бок на 10 минут.

Затем возвращают пациента в горизонтальное положение на спину и осуществляют повторное сканирование продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока, оценивая эхогенность его содержимого.

При повышении эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием вследствие заполнения контрастным веществом дистальных отделов общего желчного протока - определяют наличие дуоденобилиарного рефлюкса, как показано на фиг.1.

При отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием вследствие отсутствия заполнения контрастным веществом дистальных отделов общего желчного протока - определяют отсутствие дуоденобилиарного рефлюкса, как показано на фиг.2.

Обоснование режима

Диагностика дуоденобилиарного рефлюкса необходима для своевременной его коррекции в комплексном лечении пациентов с патологией гепатобилиарной системы, в частности в отношении больных с воспалительными заболеваниями желчных протоков.

В обычных физиологических условиях заброса дуоденального содержимого в желчные протоки не происходит благодаря запирательному механизму большого дуоденального сосочка, одной из функциональных задач которого является регуляция пассажа желчи в просвет двенадцатиперстной кишки и создание препятствия обратному забросу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. Это осуществляется, в том числе, за счет скоординированной работы сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка, оптимального интракишечного уровня рН и градиента давления в желчевыводящей системе и двенадцатиперстной кишке, тонической и двигательной функции гастродуоденального комплекса, интеграции метаболизма интестинальных гормонов [6, 8].

При патологических изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны создаются предпосылки для развития дуоденобилиарного рефлюкса, одной из основных причин которого рассматривается снижение или утрата арефлюксных свойств большого дуоденального сосочка вследствие его функциональной или органической недостаточности.

Причиной дуоденобилиарного рефлюкса, обусловленного функциональной недостаточностью большого дуоденального сосочка, в большинстве случаев является нарушение тонуса сфинктера Одди, проявляющиеся различными вариантами дискинезий желчевыводящей системы [5].

Причиной дуоденобилиарного рефлюкса, обусловленного органической недостаточностью большого дуоденального сосочка, являются воспалительные процессы в нем самом (папиллиты) или в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (дуодениты), а также развитие фиброзных и стенотических изменений сфинктера Одди, миграция мелких конкрементов из желчных путей в двенадцатиперстную кишку с длительной травматизацией сфинктера Одди [12].

Вышеперечисленные причины, носящие изолированный или сочетанный характер, обусловливают ослабление запирательного механизма большого дуоденального сосочка, которое сопровождается нарушением эвакуации желчи, изменением уровня давления в протоках желчевыводящей системы, что в условиях сопутствующей дуоденальной гипертензии приводит к забросу в них дуоденального содержимого, контаминации желчи восходящим путем условно-патогенными и патогенными микроорганизмами и, вследствие этого, - к развитию воспалительного процесса во внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоках [3, 9].

Стандартные способы диагностики дуоденобилиарного рефлюкса, такие как, например, известный способ-прототип, не всегда отвечают требованиям современной диагностики заболеваний желчевыводящей системы, одной из задач которой является адекватная оценка функционального состояния терминальных ее отделов, в частности верификация арефлюксной состоятельности большого дуоденального сосочка.

Исходя из этого повышение точности и информативности диагностического исследования достигается, во-первых, осуществлением в ходе ультразвукового исследования прицельного сканирования просвета продольного сечения интрапанкреатического отдела общего желчного протока с динамической оценкой акустических характеристик его содержимого, во-вторых, использование в ходе ультразвукового исследования определенного положения тела пациента (в положении Тренделенбурга и на правом боку) позволяет добиться депонирования контрастного вещества в просвете двенадцатиперстной кишки, исключает быструю эвакуацию контраста в нижележащие отделы кишечника и создает, таким образом, условия для повышения интрадуоденального давления и регистрации спровоцированного (патологического) дуоденобилиарного рефлюкса.

Экспозиция 10 минут необходима для оптимального контрастирования двенадцатиперстной кишки, а также для купирования спонтанного (физиологического) дуоденобилиарного рефлюкса [4].

Способ апробирован при обследовании 32 пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (14 мужчин и 18 женщин, средний возраст 37,5±5,8 года) и 22 практически здоровых волонтеров (9 мужчин и 13 женщин, средний возраст 33,2±4,7 года).

Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а также ультразвуковое сканирование, согласно предлагаемому способу, на аппаратах Just Vision-400 фирмы «Toshiba» (Япония) и Logic-400 фирмы «General Electric» (США) с использованием конвексных и секторных датчиков 3,5-5 МГц.

При расчете показателей информативности разработанного способа диагностики дуоденобилиарного рефлюкса была подтверждена более высокая степень чувствительности предлагаемого способа по сравнению с известным способом-прототипом, составившая соответственно 89,2% и 75,1% [1].

Примеры конкретного применения способа

Клинический пример №1.

Пациентка Л., 32 лет, жалоб не предъявляет, анамнез не отягощен. В ходе комплексного обследования, включающего традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также ультразвуковые способы изучения морфо-функционального состояния органов гепатопанкреатодуоденальной зоны было верифицировано отсутствие каких-либо признаков функциональных и органических изменений печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы.

При осуществлении ультразвукового исследования, согласно предлагаемому способу, выявлены следующие параметры. Исходно: в просвете интрапанкреатического отдела общего желчного протока на всем протяжении визуализируется однородное анэхогенное содержимое. Осмотр после контрастирования: максимальный диаметр просвета поперечного сечения двенадцатиперстной кишки составляет 24 мм, в ее просвете определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество); в просвете интрапанкреатического отдела общего желчного протока на всем протяжении визуализируется однородное анэхогенное содержимое. Заключение: Дуоденобилиарный рефлюкс отсутствует (фиг.1).

Клинический пример №2.

Пациентка К., 42 лет, прошла амбулаторное обследование; при сборе жалоб больная акцентировала внимание на преобладание ощущения тяжести и распирающих болей в правом подреберье, изжогу, отрыжку.

При объективном исследовании обращала на себя внимание повышенная раздражительность пациентки, лабильность вегетативной нервной системы, субиктеричность склер. Лабораторные данные: умеренное повышение количества лейкоцитов периферической крови до 10,2×10⁹/л; транзиторное увеличение показателей общего билирубина до 24,4 мкмоль/л (преимущественно за счет его прямой фракции - 7,9 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (2,1 ммоль/ч·л), аспартатаминотрансферазы (0,92 ммоль/ч·л), аланинаминотрансферазы (1,1 ммоль/ч·л), γ-глутаминтрансферазы (4,8 ммоль/ч·л), амилазы (39,8 г/ч·л), трипсина (73,1 мкг/л).

При проведении ультразвукового исследования печени структура ее паренхимы характеризовалась диффузными изменениями, которые носили однородный характер. При оценке состояния желчевыводящей системы выявлены эхоскопические признаки хронического некалькулезного холецистита, а также признаки билиарной гипертензии, проявляющиеся в тотальном расширении общего желчного протока; при этом эхоструктурные параметры стенок желчных протоков на всем протяжении соответствовали норме, внутрипросветное содержимое было однородным. Ультразвуковые метрические, структурные и акустические параметры поджелудочной железы соответствовали нормальным показателям; определялась умеренная панкреатикоэктазия.

При осуществлении ультразвукового исследования, согласно предлагаемому способу, были выявлены следующие параметры. Исходно: в просвете интрапанкреатического отдела общего желчного протока на всем протяжении визуализируется однородное анэхогенное содержимое; просвет нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки умеренно дилятирован, содержимое неоднородное за счет крупнодисперсной гиперэхогенной взвеси. Осмотр после контрастирования: максимальный диаметр просвета поперечного сечения двенадцатиперстной кишки составляет 27 мм, в ее просвете определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество); в просвете интрапанкреатического отдела общего желчного протока на протяжении 12 мм от большого дуоденального сосочка определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество). Заключение: Дуоденобилиарный рефлюкс (фиг.2).

По результатам эзофагогастродуоденоскопии верифицированы признаки дистального рефлюкс-гастрита, функциональной несостоятельности привратника, поверхностного дуоденита и дискинезии двенадцатиперстной кишки по гипокинетическому типу.

На основании проведенного комплексного обследования пациентке выставлен диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, стадия обострения. Дисфункция сфинктера Одди по гипокинетическому типу. Хронический поверхностный антральный гастрит в стадии обострения. Хронический поверхностный дуоденит в стадии обострения. Функциональная несостоятельность привратника. Дуоденогастральный рефлюкс.

В амбулаторных условиях проведено комплексное лечение, включающее охранительный лечебный режим, диету, физиотерапевтические методы и медикаментозную терапию: прокинетические препараты (церукал), ферментные препараты (панзинорм), алюминий-содержащие буферные антациды (маалокс), а также курсовое сочетание пробиотиков и пребиотиков.

Клинический пример №3.

Пациент В., 56 лет, был приглашен на контрольное амбулаторное обследование спустя 5 месяцев после выполнения лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, флегмонозного калькулезного холецистита. При поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающие распирающие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, тошноту, общую слабость. Болевой абдоминальный синдром возникал преимущественно после употребления в пищу жирных продуктов и алкоголя, обычно купировался приемом спазмолитиков. Из анамнеза известно, что страдал холеолитиазом в течение 7 лет.

При объективном исследовании обращала на себя внимание желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер. Лабораторные данные: повышение количества лейкоцитов периферической крови до 13,8×10⁹/л, относительная лимфопения (до 19%); а также увеличение показателей общего билирубина до 35,9 мкмоль/л (преимущественно за счет его прямой фракции - 13,7 мкмоль/л), щелочной фосфатазы (2,1 ммоль/ч·л), аспартатаминотрансферазы (1,2 ммоль/ч·л), аланинаминотрансферазы (1,4 ммоль/ч·л), γ-глутаминтрансферазы (5,7 ммоль/ч·л), сиаловых кислот (912 мг/л), амилазы (47,3 г/ч·л), трипсина (88,1 мкг/л). Показатель тимоловой пробы соответствовал 7,2 ед., сулемовой - 3,3 мл. Концентрация уробилиногена в моче составила 8,4 мг/сут, α-амилазы - 186 г/ч·л).

Результаты иммуноферментного анализа крови на наличие описторхозной и лямблиозной инвазии - отрицательные. При бактериоскопии желчи, полученной в результате дуоденального зондирования, определена высокая степень бактериальной обсемененности (более 50 микробных тел в поле зрения) преимущественно за счет смешанной флоры.

При проведении ультразвукового исследования печени верифицирована гепатомегалия и структурные изменения паренхимы, которые носили неоднородный характер. При оценке состояния желчевыводящей системы, по данным ультразвукового исследования, выявлены признаки билиарной гипертензии, проявляющиеся в расширении внутри- и внепеченочных желчных протоков, при этом внутрипросветное содержимое желчных протоков было неоднородным за счет гиперэхогенной взвеси, визуализировались уплотненные и неравномерно утолщенные стенки, признаки перидуктального фиброза. При полипозиционной эхолокации дистального отдела общего желчного протока выявлено конусовидное сужение его просвета. Ультразвуковые метрические, структурные и акустические параметры поджелудочной железы соответствовали изменениям по типу хронического панкреатита. Отмечалась тотальная панкреатикоэктазия.

При осуществлении ультразвукового исследования, согласно предлагаемому способу, были выявлены следующие параметры. Исходно: в просвете интрапанкреатического отдела общего желчного протока на всем протяжении визуализируется неоднородное содержимое за счет гиперэхогенной взвеси. Осмотр после контрастирования: максимальный диаметр просвета поперечного сечения двенадцатиперстной кишки составляет 25 мм, в ее просвете определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество); в просвете интрапанкреатического отдела общего желчного протока на всем протяжении определяется однородное гиперэхогенное содержимое (контрастное вещество). Заключение: Дуоденобилиарный рефлюкс.

На основании проведенного комплексного обследования пациенту выставлен диагноз: Постхолецистэктомический синдром (холецистэктомия в 2002 г.). Стеноз большого дуоденального сосочка II-III степени. Механическая желтуха. Вторичный бактериальный холангит, обострение.

После проведения шестидневной предоперационной подготовки, включающей в себя инфузионную, антибактериальную и спазмолитическую терапию пациенту в плановом порядке в условиях хирургического отделения была выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, результаты которой подтвердили стенотический характер поражения большого дуоденального сосочка. С целью декомпрессии желчевыводящей системы пациенту была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. В послеоперационный период проводилось комплексное лечение, включающее охранительный лечебный режим, диету, физиотерапевтические методы и медикаментозную терапию: препараты, фармакологическое действие которых направленно на нормализацию химического состава желчи (урсосан) и коррекцию желчеоттока (дюспаталин).

Таким образом, применение предлагаемого способа диагностики дуоденобилиарного рефлюкса позволяет значительно повысить точность и информативность и, как следствие, диагностическую ценность метода исследования при заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Источники информации

1. Бальтер С.А. Критерии оценки качества методов визуализации: расчет показателей информативности и диагностической эффективности / С.А.Бальтер, Г.Т.Миронова // Ультразвуковая диагностика. - Москва, 1990. - С.155-160.

2. Варновицкий Г.И. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в состоянии ее искусственной гипотонии / Г.И.Варновицкий, В.В.Виноградов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1960. - №4. - С.22-25.

3. Григорьев П.Я. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции // П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т.6, №2. - С.84-88.

4. Гришкевич Э.В. Показания к супрадуоденальной гепатико- и холедоходуоденостомии / Э.В.Гришкевич, М.В.Данилов, П.И.Зима, В.А.Вишневский // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1974. - №5. - С.40-42.

5. Ильченко А.А. Функциональные нарушения при билиарной патологии и их медикаментозная коррекция / А.А.Ильченко // Качество жизни. Медицина. - 2004. - №9. - С.59-64.

6. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе / П.К.Климов. - Ленинград, 1976. - С.48-79.

7. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В.Митькова. - Москва, 1997. - Том IV. - C.114-118.

8. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У.Лейшнер. - М.: Медицина, 2001. - 264 с.

9. Мадьяр И. Заболевания печени и желчных путей / И.Мадьяр. - Будапешт: Издательство академии наук Венгрии. - 1962. - Т.2. - С.247-319.

10. Малярчук В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, Н.Ф.Плавунов. - М.: Издательский дом «Камерон», 2004. - 168 с.

11. Уэбб С. Физика визуализации изображений в медицине / С.Уэбб. - М.: Медицина, 1991. - 406 с.

12. Хирургические болезни. Руководство для интернов / Под ред. В.Д.Федорова, Е.И.Емельянова. - Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - С.80-81.

Способ диагностики дуоденобилиарного рефлюкса, заключающийся в контрастировании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с последующей регистрацией поступления контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в просвет общего желчного протока, отличающийся тем, что перед контрастированием верхних отделов желудочно-кишечного тракта в ходе ультразвукового исследования пациента, находящегося в горизонтальном положении на спине, осуществляют сканирование продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока с оценкой исходной эхогенности его содержимого, далее после начала эвакуации контрастного вещества из желудка в двенадцатиперстную кишку пациента на 10 мин переводят в положение Тренделенбурга и на правый бок, после чего пациента возвращают в исходное положение и проводят повторное ультразвуковое сканирование продольного среза интрапанкреатического отдела общего желчного протока с оценкой эхогенности его содержимого, и при повышении эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием определяют наличие дуоденобилиарного рефлюкса, при отсутствии повышения эхогенности содержимого просвета интрапанкреатического отдела общего желчного протока в сравнении с исходным состоянием определяют отсутствие дуоденобилиарного рефлюкса.