Способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов

Изобретение относят к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Иссекают избыток адвентиции сосуда меньшего диаметра, вводят его внутрь сосуда большего диаметра и фиксируют их между собой. При этом конец кровеносного сосуда большего диаметра выворачивают интимой наружу, интимы сосудов совмещают и фиксируют между собой путем сквозного прошивания сосуда меньшего диаметра через край, а на вывернутом конце сосуда большего диаметра - через поверхность интимы таким образом, что вкол и выкол осуществляют на внутренней поверхности сосуда, а узел завязывают вне просвета анастомоза. Затем вывернутый конец кровеносного сосуда большего диаметра возвращают в первоначальное положение, с последующей его фиксацией к адвентиции кровеносного сосуда меньшего диаметра. Способ позволяет снизить риск тромбообразования. 5 ил.

 

Изобретение относят к медицине, а именно к сосудистой хирургии.

Известен способ формирования концевого микроанастомоза кровеносных сосудов разного диаметра путем стягивания ручным швом краев сосуда большего диаметра [1].

Основным недостатком этого способа является повышенный риск тромбообразования, так как при этом наблюдается деформация линии шва.

Известен также способ формирования концевого микроанастомоза кровеносных сосудов разного диаметра путем косого иссечения меньшего по величине сосуда с целью увеличения его диаметра [2]. Формирование анастомоза таким способом возможно лишь в случае небольших различий в их диаметре. При большом несоответствии величин просвета, сформированный анастомоз оказывается деформированным.

Кроме того, известен способ, при котором производят механическое расширение просвета сосуда меньшего диаметра с помощью микропинцетов, сосудистых микробужей с последующим наложением ручного шва [3].

При использовании этого способа может быть нанесена нежелательная травма внутренней оболочке (интиме).

Известен также способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов, при котором производят вшивание артериального или венозного сегмента, уменьшающего разницу диаметра между соединяемыми сосудами [4].

Этот способ требует поиска донорского аутотрансплантата для проведения микрососудистой пластики и связан с необходимостью формирования двух анастомозов.

Известен способ, при котором с той же целью используют одну из ветвей сшиваемого сосуда [5], что не всегда возможно из-за особенностей сосудистой архитектоники или отсутствия подходящей ветви более крупного сосуда.

Наиболее близким к предложенному способу является способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов путем иссечения избытка адвентиции сосуда меньшего диаметра и введения его внутрь сосуда большего диаметра. Кровеносные сосуды фиксируют между собой [6].

Выполнение данного способа технически затруднительно и не обеспечивает достаточного соприкосновения однородных слоев сосудистой стенки.

Техническим результатом данного изобретения является обеспечение надежной проходимости соединяемых сосудов, не повышая риска тромбооразования микроанастомоза.

Технический результат достигается тем, что в способе формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов иссекают избыток адвентиции сосуда меньшего диаметра, вводят его внутрь сосуда большего диаметра и их фиксируют между собой.

Отличительной особенностью является то, что конец кровеносного сосуда большего диаметра выворачивают интимой наружу, интимы сосудов совмещают между собой и фиксируют край интимы сосуда меньшего диаметра к интиме в месте сгиба сосуда большего диаметра, вывернутый конец кровеносного сосуда большего диаметра возвращают в первоначальное положение с последующей его фиксацией к адвентиции кровеносного сосуда меньшего диаметра.

Способ осуществляют следующим образом.

Вначале подготавливают концы соединяемых сосудов. Это заключается в выворачивании конца сосуда большего диаметра интимой наружу в виде «манжетки» одним из способов (на втулке сосудосшивающего аппарата, с помощью шва Г.М.Соловьева либо с помощью колец Д.А.Донецкого, либо на полихлорвиниловой трубке) [7] и удалении избытка адвентиции с сосуда меньшего диаметра (фиг.1а, б). В результате этого внутренний размер сосуда меньшего диаметра несколько увеличивается, а просвет вывернутого сосуда большего диаметра - уменьшается. Этот прием в некоторой степени позволяет нивелировать разницу диаметров между сосудами.

Благодаря выворачиванию одного конца сосуда интима становится хорошо доступной при наложении шва по всему периметру просвета. Интимы сосудов совмещают между собой путем сквозного прошивания сосуда меньшего диаметра через край, а на вывернутом конце сосуда большего диаметра - через поверхность интимы (фиг.2) таким образом, что вкол и выкол осуществляют на внутренней поверхности сосуда, а при завязывании шовной нити - узел оказывается вне просвета анастомоза. Швы накладывают на переднюю полуокружность соустья.

После этого мироанастомоз поворачивают и накладывают швы на заднюю его полуокружность. Выворачивание сосуда большего диаметра интимой наружу на съемной втулке обеспечивает хороший обзор во время формирования микроанастомоза и в значительной степени облегчает проведение швов и совмещение интимы обоих сосудов между собой.

Использованную для выворачивание сосуда разъемную втулку от сосудосшивающего аппарата АСЦ-4 (кольца Д.А.Донецкого, полихлорвиниловая трубка) осторожно снимают и удаляют, а «манжетку» расправляют, надвигая на наружную поверхность сосуда меньшего диаметра (фиг.3) и фиксируют к адвентиции сосуда меньшего диаметра (фиг.4). Если «манжетка» оказывается слишком широкой ее можно легко сузить, чтобы обеспечить плотное прилегание к поверхности сосуда меньшего диаметра одним П-образным швом.

Проходимость микроанастомоза проверяют общепринятым способом по пульсации и кровенаполнению периферического участка артерии и поперечной пульсацией в зоне шва.

Пример осуществления способа.

Больной М., 26 лет. Поступил в стационар с диагнозом: Обтурационное бесплодие, аплазия семявыносящих протоков. Больному была выполнена аллотрансплантация семявыносящего протока.

Операция: Аллотрансплантация семявыносящего протока на артериально-венозной ножке.

Описание операции. Под спинномозговым обезболиванием вскрыт паховый канал слева. В рану из мошонки выведено яичко вместе с влагалищной оболочкой и семенным канатиком. Вскрыта влагалищная оболочка и произведена ревизия органов мошонки. Семявыносящий проток отсутствует. В паховом канале рассечена поперечная фасция и мобилизована нижняя надчревная артерия и вена. Подготовлен кадавернозный аллотрансплантат семявыносящего протока на артериально-венозной ножке.

Ввиду несоответствия диаметров тестикулярной артерии (диаметр 1,3 мм) и нижней надчревной артерии (диаметр 2,0 мм) решено сосудистую ножку аллотрансплантата семявыносящего протока сформировать посредством концевого микроанастомоза ручным швом с выворачиванием конца артерии большего диаметра. Край нижней надчревной артерии вывернут на съемной втулке малой модели сосудосшивающего аппарата интимой наружу в виде «манжетки». Затем удален избыток адвентиции с тестикулярной артерии. Интимы сосудов совмещены между собой. Край интимы тестикулярной артерии фиксирован к месту сгиба вывернутой интимой наружу в виде «манжетки» на втулке нижней надчревной артерии.

После расправления «манжетки» линия шва остается погруженной в просвет нижней надчревной артерии, а ее ранее вывернутый край надвинут на наружную поверхность тестикулярной артерии и фиксирован адвентициальными швами. После пуска кровотока отмечена хорошая пульсация, как в области микроанастомоза, так и по ходу кровотока, в дистальных отделах сосудистой ножки аллотрансплантата.

Проходимость семенного тракта восстановлена с помощью вазэпидидимо и вазоуретрального микроанастомозов.

В послеоперационном периоде проводилась «мягкая» иммуносупрессивная терапия. Через два месяца после операции с целью контроля за состоянием сосудистых микроанастомозов выполнено дуплексное сканирование артериально-венозной ножки трансплантата, подтвердившее проходимость микроанастомозов.

Описанный пример свидетельствует о целесообразности использования предложенного способа при анастомозировании протока. Морфоспермограмма, выполненная через 6 месяцев после пересадки, выявила наличие зрелых сперматозоидов в эякуляте.

Таким образом, предложенный способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов обеспечивает по всему периметру широкое совмещение интимы обоих сосудов, что достигалось предварительным выворачиванием конца сосуда большего диаметра интимой наружу в виде «манжетки» одним из способов. Это исключало интерпозицию адвентициальной ткани, а после расправления манжетки и прикрытия ею сосуда меньшего диаметра соприкасалась однородная мышечная ткань, и архитектоника слоев в области анастомоза оказывалась не нарушенной. Расправленная «манжетка», создавая дополнительный мышечный слой, обеспечивала дополнительную герметичность микроанастомоза. Это дает надежное сопоставление сосудов разного диаметра, что позволяет применять этот способ в клинических условиях. Клинический опыт по тестикулярной трансплантации показал возможность формирования сосудистой ножки при разнице диаметров между тестикулярной и нижней надчревной артерией до 40%.

Источники информации

1. Salmon P.A., A new technique of microsutura for blood vessel anastomosis. «Brit.J.Surg." 1968, v.55, N 1, p.58-63.

2. Man В, Khon Z. Experimente on the anastomosis of smoll vessels - «J.Cardiovasc. Surg.» 1962, v.3, N 3-4, p.195-200.

3. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина. 1988. - с 20.

4. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина. 1988. - с 21.

5. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина. 1988. - с 21.

6. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург.: «Гиппократ» 1998. - с 172.

7. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Основы микрохирургической техники. М. Медицина, 1978, с.65-68.

8. Андросов П.И. Механический шов в хирургии сосудов. - М.: Медгиз, 1960, с.17.

9. Махачев М.О. Техника сосудистого шва. Махачкала. 1989. Дагестанское книжное издательство, с.62.

Способ формирования концевого микроанастомоза с разным диаметром кровеносных сосудов путем иссечения избытка адвентиции сосуда меньшего диаметра, введение его внутрь сосуда большего диаметра и их фиксации между собой, отличающийся тем, что конец кровеносного сосуда большего диаметра выворачивают интимой наружу, интимы сосудов совмещают и фиксируют между собой путем сквозного прошивания сосуда меньшего диаметра через край, а на вывернутом конце сосуда большего диаметра - через поверхность интимы, причем таким образом, что вкол и выкол осуществляют на внутренней поверхности сосуда, а узел завязывают вне просвета анастомоза, затем вывернутый конец кровеносного сосуда большего диаметра возвращают в первоначальное положение, с последующей его фиксацией к адвентиции кровеносного сосуда меньшего диаметра.