Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и трансплантологии, и может быть использовано в лечении инсулинрезистентного сахарного диабета. Для этого трансплантат поджелудочной железы реверсируют и укладывают задней поверхностью кпереди. Формируют венозный анастомоз нижней брыжеечной вены с селезеночной веной трансплатата на уровне горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования дистального конца селезеночной артерии с левой общей подвздошной артерией реципиента по типу конец в бок и проксимального конца селезеночной артерии трансплантата с аортой. Способ способствует трансартериальному шунтированию избытка артериальной крови и, тем самым, существенно снижает острые воспалительные и реперфузионные явления в панкреатическом трансплантате после его реваскуляризации, снижается риск развития острого панкреатита трансплантата, его деструкции, несостоятельности панкреатоэнтеро- или цистоанастомозов, позволяет улучшить показатели функционирования трансплантата в послеоперационном периоде, нивелируется риск острого нарушения кровоснабжения левой половины толстой кишки и ее некроза в послеоперационном периоде, позволяет добиться максимально высокого расположения трансплантата. Кроме того, позволяет адекватно укрыть анастомоз брыжейкой сигмовидной кишки и изолировать от окружающих тканей, что позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений и способствует ускорению реиннервации поджелудочной железы. 1 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения сахарного диабета в центрах трансплантологии и в специализированных лечебных учреждениях.

Количество заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) на протяжении последних десятилетий продолжает неуклонно увеличиваться (Gruessner А.С., Sutherland D.E., 2001). Помимо роста общей заболеваемости резко возросла и продолжает повышаться выявляемость прогрессирующих форм сахарного диабета. Длительное течение сахарного диабета характеризуется неминуемой манифестацией ряда жизнеугрожающих и инвалидизирующих состояний: диабетическая нефропатия, ретинопатия, нейропатия и др, а также способствует прогрессированию мультифокального атеросклероза, злокачественных гипертоний, которые резко увеличивают вероятность инсульта, инфаркта миокарда, внезапной коронарной или мозговой смерти. У 50% больных с I типом сахарного диабета с анамнезом заболевания 20 лет и более развивается некупируемая резистентность к инсулинотерапии, а наличие тяжелых осложнений диабета диктует трансформацию лечебной тактики в сторону единственно эффективного в данной ситуации лечебного пособия - трансплантации ПЖ (Reddy K.S. et al., 2002). Наиболее прогрессивным и эффективным направлением в лечении терминальных осложненных форм инсулинзависимого инсулинрезистентного сахарного диабета признается сегментарная трансплантация ПЖ (Reddy K.S. et al., 2002; Gu Y. et al., 2002). Реваскуляризацию трансплантата при сегментарной трансплантации поджелудочной железы наиболее часто осуществляют на наружные подвздошные сосуды (Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л., 1993; Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1999). Следствием чего является низкое расположение трансплантата на входе в малый таз или в малом тазу, что и не позволяет сформировать панкреатоэнтероанастомоз с проксимальными отделами тонкой кишки, с которых осуществляется саморегуляция панкреатической секреции, что приводит к постепенному угасанию внешнесекреторной, а затем и инкреторной функции трансплантированной поджелудочной железы.

Все вышесказанное обусловливает актуальность исследований по разработке высокоэффективных хирургических технологий сегментарной трансплантации поджелудочной железы при инсулинрезистентном сахарном диабете.

Известен способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы на подвздошные сосуды реципиента [Молитвословов А.Б., Тимошин А.Д. Пересадка поджелудочной железы. - в кн.: Введение в клиническую трансплантологию, под ред. Константинова А.Б., Дземешкевича С.Л. - М. - 1993. - С.162-166]. Способ заключается в заборе дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту. Реваскуляризацию трансплантата осуществляют последовательным формированием артериального и венозного анастомозов между проксимальными культями селезеночной артерии и вены трансплантата и общими подвздошными артерией и веной реципиента по типу "конец в бок".

Недостатки:

а) Способ не предполагает естественного портального оттока венозной крови от трансплантированной поджелудочной железы, что нарушает физиологический метаболизм инсулина и углеводов в печени, может привести к выраженной гиперинсулинемии. В результате ухудшаются показатели компенсации углеводного обмена в посттрансплантационном периоде и уменьшаются сроки функционирования трансплантата.

б) Вследствие трансплантации поджелудочной железы на подвздошные сосуды невозможно впоследствии осуществить формирование панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, что существенно нарушает механизмы регуляции внешнесекреторной функции пересаженной поджелудочной железы, способствуя быстрой функциональной деградации экзокринной, а затем и эндокринной паренхимы трансплантата.

В качестве ближайшего аналога взят способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы на нижние брыжеечные сосуды [Федоров В.Д., Буриев И.М. Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. - М.: Медицина. - 1999. - С.196-197]. Способ заключается в заборе дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту. Реваскуляризацию трансплантата осуществляют последовательным формированием артериального и венозного анастомозов между проксимальными культями селезеночной артерии и вены трансплантата и проксимальной и дистальной культями нижних брыжеечных артерии и вены реципиента по типу "конец в конец".

Недостатки:

а) Способ предполагает полное прекращение кровотока по системе нижней брыжеечной артерии, что при недостаточном развитии ободочных межсосудистых аркад и коллатералей может привести к острым нарушениям кровоснабжения части толстой кишки и ее некрозу.

б) Ретроперитонеальное расположение трансплантированного сегмента поджелудочной железы при данном способе реваскуляризации также оказывается достаточно низким для адекватного формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки, а тем более двенадцатиперстной кишкой. Это существенно нарушает механизмы регуляции внешнесекреторной функции пересаженной поджелудочной железы, способствуя быстрой функциональной деградации экзокринной, а затем и эндокринной паренхимы трансплантата.

Задачи:

1. Разработать способ, обеспечивающий сохранение кровотока по системе нижней брыжеечной артерии.

2. Обеспечить оптимальное расположение трансплантированного сегмента поджелудочной железы для адекватного формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки.

Для решения поставленных задач трансплантат поджелудочной железы реверсируют и укладывают задней поверхностью кпереди, формируют венозный анастомоз с нижней брыжеечной веной на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования проксимального конца селезеночной артерии трансплантата с аортой и дистального конца селезеночной артерии с левой общей подвздошной артерией реципиента по типу "конец в бок".

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат.

В результате реверсии и укладки трансплантата задней поверхностью кпереди появляется возможность формирования двух артериальных анастомозов с проксимальным и дистальным концами селезеночной артерии трансплантата, что способствует трансартериальному шунтированию избытка артериальной крови и, тем самым, существенно снижает острые воспалительные и реперфузионные явления в панкреатическом трансплантате после его реваскуляризации. В результате снижается риск развития острого панкреатита трансплантата, его деструкции, несостоятельности панкреатоэнтеро- или цистоанастомозов, улучшаются показатели функционирования трансплантата в послеоперационном периоде. За счет формирования артериального анастомоза с брюшной аортой, а не с нижней брыжеечной артерией, как в ближайшем аналоге, нивелируется риск острого нарушения кровоснабжения левой половины толстой кишки и ее некроза в послеоперационном периоде. Формирование венозного анастомоза с нижней брыжеечной веной как можно более краниально, то есть на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, позволяет добиться максимально высокого расположения трансплантата, что делает технологически выполнимым формирование панкреатоэнтероанастомоза с первой петлей тощей кишки или двенадцатиперстной кишкой. Кроме того, высокое положение панкреатического трансплантата позволяет адекватно укрыть его брыжейкой ситовидной кишки и изолировать от окружающих тканей, что уменьшает риск послеоперационных осложнений и способствует ускорению реиннервации поджелудочной железы.

Способ поясняется чертежом, где 1 - брюшной отдел аорты; 2 - подвздошные артерии; 3 - краниальная часть нижней брыжеечной вены; 4 - анастомоз между селезеночной веной трансплантата и культей нижней брыжеечной вены; 5 - дистальный конец селезеночной артерии панкреатического трансплантата; 6 - анастомоз между дистальным концом селезеночной артерии панкреатического трансплантата и левой подвздошной артерией; 7 - проксимальный конец селезеночной артерии панкреатического трансплантата; 8 - анастомоз между проксимальным концом селезеночной артерии панкреатического трансплантата и брюшным отделом аорты;

Способ осуществляют следующим образом.

После традиционных этапов забора дистального сегмента (хвоста и тела) поджелудочной железы у трупа или живого родственного донора и его консервации, осуществления доступа в брюшную полость реципиента вскрывают париетальную брюшину от дуодено-еюнального угла до бифуркации аорты. Визуализируют брюшной отдел аорты (1), зону ее бифуркации, подвздошные артерии (2). Мобилизуют верхнюю часть брыжейки сигмовидной кишки от предпочечной фасции. Выделяют дистальную (краниальную) часть нижней брыжеечной вены (3), пересекают ее на уровне нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, проксимальный (каудальный) конец вены лигируют. Трансплантат укладывают забрюшинно в сформированное ложе между предпочечной фасцией и брыжейкой сигмовидной кишки задней стороной кпереди. Формируют концевой сосудистый анастомоз между проксимальным концом селезеночной вены (4) трансплантата и культей нижней брыжеечной вены, после чего формируют анастомоз (6) между дистальным концом селезеночной артерии панкреатического трансплантата (5) и левой общей подвздошной артерией по типу "конец в бок" после полного предварительного пережатия последней. Снимают зажим с нижней брыжеечной вены, затем включают артериальный кровоток, восстанавливают кровоснабжение панкреатического трансплантата. При этом по интенсивности кровотечения из проксимального конца селезеночной артерии (7) трансплантата проверяют адекватность артериального кровоснабжения сегмента поджелудочной железы, после чего проксимальную культю селезеночной артерии анастомозируют с переднебоковой стенкой инфраренального отдела брюшной аорты (8) в условиях пристеночного отжатая ее П-образным сосудистым зажимом. Формируют панкреатоэнтероанастомоз с первой петлей тощей кишки традиционной техникой. Панкреатический трансплантат укрывают сверху брыжейкой сигмовидной кишки, которую фиксируют отдельными швами по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы к предпочечной фасции и предаортальным тканям.

Заявляемый способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы апробирован у 8 больных инсулинрезистентным сахарным диабетом. Во всех случаях выполнена близкородственная трансплантация дистального сегмента (тело и хвост) поджелудочной железы. Группу сравнения составили 8 больных, у которых осуществлялась традиционная реваскуляризация панкреатического трансплантата на нижние брыжеечные сосуды.

В группе пациентов, на которых был апробирован заявляемый способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы, летальных исходов не отмечено, частота послеоперационных осложнений составила 12,5%. Развития острого послеоперационного панкреатита и некроза трансплантата не отмечено. Первичная функция трансплантата и полная коррекция углеводного обмена с отказом от приема экзогенного инсулина отмечены у всех больных, 2-летняя выживаемость трансплантата и реципиентов - 100%, гиперинсулинемии в послеоперационном периоде не отмечено. У всех пациентов основной группы был сформирован панкреатоэнтероанастомоз с У-образно отключенной первой петлей тощей кишки.

В группе сравнения умер 1 больной (12,5%) в связи с развившимся некрозом трансплантата, приведшим к гнойному перитониту, общая частота послеоперационных осложнений составила 50,0%, причем острый панкреатит трансплантата отмечен у 37,5% больных. У 1 больного отключение магистрального кровотока по нижней брыжеечной артерии вызвало острое нарушение кровоснабжения левой половины толстой кишки, что потребовало выполнения дополнительной ее сложной реконструкции - шунтирования ее из левой общей подвздошной артерии реципиента. Полная компенсация углеводного обмена с отказом от экзогенного инсулина достигнута у 42,9% больных. 2-летняя выживаемость трансплантата составила 57,1%, 2-летняя выживаемость реципиентов - 85,7%. Гиперинсулинемия в посттрансплантационном периоде отмечена у 1 (14,3%) больного.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример. Больной Ч., 29 лет поступил в клинику 08.04.2003 г. с диагнозом инсулинрезистентный сахарный диабет, осложненное течение, диабетическая нефропатия средней степени тяжести. Анамнез заболевания 10 лет. Инсулинзависимость с 20 лет. Инсулинрезистентность с 27 лет. Уровень глюкозы натощак при поступлении 17,5 ммоль/л. После обследования и подготовки больному 18.04.03 г. выполнена близкородственная сегментарная трансплантация поджелудочной железы заявляемым способом (донор - мать больного). Послеоперационный период протекал без осложнений. Полная компенсация углеводного обмена с отказом от использования экзогенного инсулина достигнута на 1-е сутки послеоперационного периода. Уровень глюкозы крови натощак при выписке - 5,5 ммоль/л. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 11-е сутки после операции (29.04.2003 г.). После трансплантации больной неоднократно обследован. Выявлено: компенсация углеводного обмена адекватная, стойкая, необходимости в приеме экзогенного инсулина нет, достигнута ремиссия диабетической нефропатии, больной придерживается рекомендованной диеты. Через 2 года после операции - функция трансплантата удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет осуществить адекватную реваскуляризацию панкреатического трансплантата, обеспечить физиологический отток венозной крови от него в портальную систему, избежать нарушения кровоснабжения толстой кишки, снизить ишемически-реперфузионное повреждение панкреатического трансплантата и его гемодинамическую перегрузку после реваскуляризации, существенно уменьшить риск развития острого послеоперационного панкреатита и некроза трансплантата, обеспечить оптимальные условия для формирования панкреатоэнтероанастомоза с проксимальными отделами тонкой кишки. Изобретение практически осуществимо, является доступным и высокоэффективным способом радикального лечения инсулинрезистентного сахарного диабета.

Социально-экономическое значение. Разработанный способ позволяет уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, увеличить сроки функционирования панкреатического трансплантата, повысить отдаленную выживаемость больных после сегментарной трансплантации поджелудочной железы.

Способ сегментарной трансплантации поджелудочной железы, включающий забор дистального сегмента поджелудочной железы у донора, его консервацию и трансплантацию реципиенту с обеспечением венозного оттока от трансплантата в систему воротной вены, отличающийся тем, что трансплантат поджелудочной железы реверсируют и укладывают задней поверхностью кпереди, формируют венозный анастомоз нижней брыжеечной вены с селезеночной веной трансплантата на уровне горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, а артериальную реваскуляризацию трансплантата осуществляют путем анастомозирования дистального конца селезеночной артерии с левой общей подвздошной артерией реципиента по типу конец в бок и проксимального конца селезеночной артерии трансплантата с аортой.