Способ портокавального анастомоза

Изобретение относится к медицине, в частности к экспериментальной ангиохирургии и может быть использовано при лечении больных с синдромом портальной гипертензией. Способ заключается в выполнении портокавального анастомоза путем соединения пересеченных селезеночной вены и левой почечной вены по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости. При этом левую почечную вену пересекают медиальнее устья левой семенной вены, в которую осуществляется венозный отток от сохраненной левой почки. Селезеночную вену пересекают в воротах селезенки медиальнее слияния ее с короткими венами желудка. За счет использования микрохирургической техники при формировании анастомоза происходит точное сопоставление однородных слоев стенок селезеночной и почечной вен, что обеспечивает заживление первичным натяжением в более ранние сроки, анастомоз обладает каркасными свойствами. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, ангиохирургии и может быть использовано при лечении больных с портальной гипертензией.

Спленоренальный анастомоз накладывается при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода у больных как с внутрипеченочным, так и с внепеченочным блоком портальной системы с целью профилактики портальной гипертензии, а также для достижения компенсации у больных, готовящихся к дальнейшим оперативным вмешательствам.

По данным литературы, несмотря на большое количество предложенных вариантов портокавальных анастомозов их результаты далеко не всегда удовлетворяют хирургов (М.Д.Пациора 1984; В.И.Кошев с соавт.2001; А.К.Ерамишанцев 2001, 2002).

Аналогичный способ спленоренального анастомоза предложил в 1954 году Galante М. (Тергунаков А.П. Ренопортальный венозный анастомоз. - Кемерово., 1992. - С.14). Он состоит в следующем: осуществляется наложение анастомоза "конец в конец" между селезеночной веной и левой надпочечниковой веной. Анастомоз формируется через три недели после кастрации, правосторонней адреналэктомии и спленэктомии.

Недостатками способа являются: удаление селезенки; небольшой объем сброса в нижнюю полую вену вследствие малого диаметра анастомоза; кастрация и удаление правого надпочечника.

В 1956 году И.И.Шафер предложил накладывать сперматиколиенальный анастомоз (Караванов Г.Г., Павловский М.П. Циррозы печени и их хирургическое лечение. - Киев., 1966. - С.172). На протяжении 10 см выделяется семенная вена и пересекается, накладывается анастомоз между проксимальным концом селезеночной веной и проксимальным концом левой семенной вены. Возникали технические трудности при выделении семенной вены; ее малый диаметр, который не обеспечивает достаточного уровня сброса в нижнюю полую вену; а также высокий риск тромбоза анастомоза в силу его малого диаметра.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ A.O.Whipple и A.H.Blakemore 1945 год (Blakemore A.H., Lord J.W. The technique of using vitalium tubes in establishing portocaval shunt for portal hypertension. // Ann. Surg. - 1945. - №12. - P. 685-691.; Whiple A.O. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies. // Ann. Surg. - 1945. - Vol.122. - №4. - P.449). Они предложили накладывать анастомоз "конец в конец" бесшовным методом с использованием виталиевых трубочек между проксимальными концами селезеночной и левой почечной вен, выполняя при этом спленэктомию и нефрэктомию.

Недостатками данного способа являются: спленэктомия, нефрэктомия, высокая травматичность операции, виталий является чужеродным для организма материалом, что может вызвать такие реакции организма, как нагноение, отторжение и тромбоз (что требует пожизненного применения антикоагулянтов), также данный способ не является шовным, виталиевые трубочки фиксировались в просвете вен с помощью лигатур, следовательно, возможно их соскальзывание.

Недостатками предложенных и перечисленных способов портокавальных анастомозов, на наш взгляд, являются:

1. Недостаточный объем сброса портальной крови из-за большой разницы в диаметрах анастомозируемых сосудов и последующего сужения анастомоза, а также их удаленности друг от друга.

2. Потеря органов, выполняющих важные функции в организме.

3. Значительная техническая сложность выполнения данных анастомозов.

Новизной предлагаемого способа является то, что происходит отток и сброс венозной крови в результате органосохраняющей операции.

Существенные отличия нашего способа состоят в том, что левая почечная вена пересекается медиальнее устья левой семенной вены, а зону анастомоза фиксируют каркасом из деминерализованной кости. В результате чего венозный отток от сохраненной левой почки осуществляется через левую семенную вену в гроздевидное сплетение и через подвздошные вены в систему нижней полой вены, а большой объем сброса венозной крови из селезеночной вены в систему нижней полой вены обеспечивается большим диаметром анастомоза за счет наружного каркаса. Техническая простота способа достигается использованием для анастомоза вен большого диаметра с близким расположением и сходными морфометрическими характеристиками. Применение наружного каркаса из деминерализованной кости предотвращает последующее рубцовое сужение анастомоза, использование микрохирургической техники снижает риск тромбоза анастомоза и позволяет произвести четкое сопоставление слоев венозной стенки.

Способ осуществляется следующим образом. На беспородных собаках различного пола и веса под тиопенталовым наркозом производим верхнесрединную лапаротомию. Операцию выполняем под оптическим увеличением в 8Х с использованием микрохирургического инструментария, микрохирургического атравматического шовного материала 8/0. После лапаротомии смещаем петли тонкой кишки смещаем вправо. В бессосудистой зоне вскрываем желудочно-ободочную связку, что облегчает доступ к селезеночной вене. Выделяем селезеночную вену на протяжении 5-6 см. Находим и выделяем селезеночную артерию в средней трети и подводим под нее лигатуру, которую снимаем только после наложения анастомоза. Затем вскрываем париетальную брюшину, выделяем левую почечную вену, убеждаемся в наличии и локализации семенной вены. Подводим под нее две лигатуры. Оцениваем разницу в диаметре сосудов. Селезеночную вену пересекаем по косой линии, если и это не позволяет добиться максимальной адаптации размеров, то продольно рассекаем вену на необходимую длину, соответствующую диаметру почечной вены. Перевязываем конец вены, находящийся в воротах селезенки, на проксимальный конец надеваем кольцо из деминерализованной кости соответствующего диаметра, накладываем зажим типа "бульдог", низводим его в направлении почечной вены. Почечную вену пересекаем строго поперек на 1 см дистальнее впадения семенной вены. Перевязываем проксимальный конец, дистальный берем на зажим (фиг.1). Накладываем анастомоз "конец в конец". Формирование его начинаем с наложения трех направляющих швов-держалок, используем непрерывный выворачивающий шов. Сшивание начинаем с задней стенки, по завершении сшивания оба конца нити связываем между собой, избегая феномена "кисета". После этого снимаем зажимы с почечной и селезеночной вен, в случае кровотечения между швов накладываем дополнительные швы. Сдвигаем кольцо из деминерализованной кости на область анастомоза и фиксируем его при помощи швов-держалок. После этого завязываем лигатуру на селезеночной артерии (фиг.2).

Способ осуществлен на 10 нефиксированных трупах людей обоего пола и 8 беспородных собаках весом 10-18 кг. В отдаленные сроки до 3 месяцев животные здоровы.

При исследовании трупного материала проведен визуальный осмотр анастомоза - он имеет округлую форму, стенки равные, не отмечается вворачивания оболочек; гидропрессия - анастомоз выдерживает давление 500-560 мм вод.ст.(в норме давление на этом участке портальной системы составляет 20-25 мм вод.ст., а при портальной гипертензии не превышает 350-400 мм вод.ст.), что свидетельствует о его механической прочности. На гистотопограммах отмечается точное сопоставление интимы на всем протяжении.

При портографии, выполненной на экспериментальных животных в сроке 1-3 мес, анастомоз проходим, не отмечается его сужения. О месте наложенного анастомоза можно судить по видимому на снимке фиксирующему кольцу из деминерализованной кости.

При гистологическом исследовании эпителизация происходит через 5-6 суток, заживление на всю глубину раны в местах сопоставления слоев сосудистой стенки происходит через 14-16 суток без образования грубого рубца. Во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: недостаточность швов, сужение анастомоза. Срок заживления анастомоза наступает раньше, чем при общепринятых методиках и составляет 14-16 суток.

Примеры конкретного применения.

Протокол №3. Беспородная собака весом 12 кг. Под внутривенным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Под оптическим увеличением 8Х с помощью микрохирургического инструментария произведено наложение портокавального анастомоза путем соединения пересеченной селезеночной вены и левой почечной вены по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости по описанной методике. Рана передней брюшной стенки ушита наглухо. В послеоперационном периоде осложнений не было. Кормление животных жидкой пищей начато на 2 сутки после операции. Через 3 месяца животное клинически здорово.

При портографии анастомоз проходим, не отмечается его сужения.

При гистологическом исследовании в месте срастания слоев сосудистой стенки определяется нежный соединительнотканный рубец. В области анастомоза отмечается четкое сопоставление слоев, средняя оболочка и адвентиция сращены без образования рубца.

Протокол №6. Труп мужчины Н. 35 лет, погибшего от причины, не связанной с патологией портальной системы. Под оптическим увеличением 8Х с использованием микрохирургической техники произведено наложение портокавального анастомоза путем соединения пересеченной селезеночной вены и левой почечной вены по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости по описанной методике.

Участок вен с анастомозом иссечен, он имеет округлую форму. При гидропрессии анастомоз выдерживает давление 520 мм вод.ст. При выполнении гистотопограмм отмечается сопоставление интимы на всем протяжении, отсутствие вворачивания оболочек вен. В силу технических особенностей наложения анастомоза не отмечается его сужения.

Предлагаемый способ портокавального анастомоза является органосохраняющим, отличается технической простотой выполнения, в зоне анастомоза обладает каркасными свойствами.

Способ портокавального анастомоза путем наложения анастомоза "конец в конец" между пересеченными селезеночной и левой почечной венами, отличающийся тем, что пересечение левой почечной вены выполняют медиальнее устья левой семенной вены, а селезеночной вены в воротах селезенки медиальнее слияния ее с короткими венами желудка, зону анастомоза фиксируют каркасом из деминерализованной кости.