Способ хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных профузным кровотечением, на фоне геморрагического шока ii-iii степени

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при лечении гигантской осложненной пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Осложнения могут быть связаны с профузным кровотечением на фоне геморрагического шока или другими критическими жизнеугрожающими состояниями, в том числе обусловленными сопутствующей патологией. Прошивают кровоточащий сосуд Z-образным гемостатическим швом. При помощи 3-5 слоев гемостатической губки размером, превышающим диаметр язвенного дефекта на 5-8 мм, до уровня подслизистого слоя тампонируют язвенный дефект. Сопоставляют края язвы на расстояние не менее 12-15 мм путем наложения непрерывного шва нерассасывающейся нитью на атравматической игле. Шов накладывают за подслизистый слой стенок язвы с шириной шага 5-7 мм. Способ позволяет создать условия для окончательного хирургического гемостаза, эффективного репаративного процесса, самостоятельного заживления язвы без последующих операций. 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к неотложной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных профузным кровотечением на фоне геморрагического шока или других критических жизнеугрожающих состояниях, в том числе обусловленные сопутствующей патологией.

Известно много способов хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных профузным кровотечением на фоне геморрагического шока II-III степени [1-5, 7-9], которые основаны на применении различных хирургических приемов. Они подкупают своей простотой, доступностью, практической направленностью. Однако эти методы не всегда применимы, например, в условиях гигантских пенетрирующих язв, осложненных кровотечением на фоне тяжелой кровопотери.

Наиболее близким является способ, описанный В.А.Хараберюш и соавт. (1986) [10]. Сущность методики заключается в том, что трудноудалимую язву прошивают через все слои стенки кишки 8-образным или П-образным лавсановыми (капроновыми) швами. Кроме того, с целью гемостаза, тампонируют кратер язвы изолированной прядью сальника. Операцию заканчивают одним из видов пилоро(дуодено) пластик по Джаду или Финнею.

Область применения известного способа ограничена. Невозможно применить этот метод при профузном кровотечении из гигантской пенетрирующей язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки из-за характерных для этих язв ригидных краев и перифокального воспалительного инфильтрата. Данные отличительные особенности язвы ограничивают возможность ее ушивания вследствие высокой вероятности прорезывания швов и усиления интенсивности кровотечения. В сложившейся ситуации добиться окончательного хирургического гемостаза и тем более заживления язвы чрезвычайно сложно по причине невозможности сближения краев язвенного дефекта. Как правило, гигантские пенетрирующие язвы, даже после остановки кровотечения самостоятельно не заживают и требуют выполнения повторных оперативных вмешательств [6]. Наличие инфильтративных изменений тканей, тяжелой кровопотери и гипопротеинемии увеличивают риск несостоятельности прорезывания швов, наложенных на язву, в раннем послеоперационном периоде. Тампонада гигантской язвы задней стенки прядью сальника технически невозможна из-за больших размеров язвенного дефекта. А сам сальник не обладает достаточным гемостатическим эффектом и быстро некротизирует при воздействии пептического фактора, микробного обсеменения язвы и желудочного содержимого. Сложность хирургического пособия у больных с геморрагическим шоком обусловлена также и тем, что на фоне тяжелой кровопотери отмечается недостаток факторов свертывания, в том числе и в самой язве (острый ДВС-синдром).

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет сокращения послеоперационных осложнений путем создания условий, позволяющих добиться окончательного хирургического гемостаза для эффективного репаративного процесса и самостоятельного заживления язвы без последующих операций.

Поставленную задачу решают новым способом хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением на фоне геморрагического шока II-III степени, путем прошивания сосуда в дне язвы с последующим ушиванием язвы, причем прошивают сосуд Z-образным гемостатическим швом, гемостатической губкой размером, превышающим диаметр язвенного дефекта на 5-8 мм, тампонируют язвенный дефект до уровня подслизистого слоя, после чего его ушивают, сопоставляя края язвы на расстояние не менее 12-15 мм, при невозможности полного сближения путем наложения непрерывного шва не рассасывающей нитью на атравматической игле за подслизистый слой.

Новым является то, что в условиях гигантской пенетрирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки, ригидности стенок двенадцатиперстной кишки, после продольной дуоденотомии находят источник кровотечения, осушают место кровотечения, прошивают кровоточащий сосуд в дне язвы Z-образным гемостатическим швом и при помощи гемостатической губки размером, превышающим размер язвенного дефекта на 5-8 мм, тампонируют язвенный дефект до подслизистого слоя, после чего его ушивают, сопоставляя края язвы на расстояние не менее 12-15 мм при невозможности полного сближения, путем наложения непрерывного шва нерассасывающей нитью на атравматической игле за подслизистый слой.

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного лежа на спине на операционном столе под эндотрахеальным наркозом выполняется верхнесрединная лапаротомия. Пальпаторно определяется язвенный дефект двенадцатиперстной кишки. В проекции язвы выполняется дуоденотомия. Осушается источник кровотечения, кровоточащий сосуд в дне язвы прошивается Z-образным швом. И при помощи 3-5 слоев гемостатической губки размером, превышающим размер язвенного дефекта на 5-8 мм, тампонируется язвенный дефект до подслизистого слоя. После чего язвенный дефект ушивается путем наложения непрерывного шва из длительно не рассасывающегося материала (ПГК-нить) на атравматичной игле, который накладывается за подслизистый слой с шириной шага 5-7 мм (см. чертеж). В результате слизисто-подслизистый слой стягивается над гемостатической губкой, что усиливает тампонирующий эффект, ускоряет заживление язвы за счет наличия матрикса из коллагеновых волокон губки на фоне сопоставления или сближения краев язвенного дефекта. Целостность передней стенки двенадцатиперстной кишки восстанавливается путем дуоденопластики по типу Гейнеке-Микулича в сочетании со стволовой ваготомией.

В результате слизисто-подслизистый слой стягивается над гемостатической губкой, что создает дополнительный тампонирующий (кровоостанавливающий) эффект и создает условия для ускоренного заживления язвы за счет сближения или сопоставления краев язвенного дефекта. В данном случае гемостатическая губка, за счет наличия в ней коллагеновых волокон, является матриксом для образования соединительной ткани в дне язвы. Количество слоев губки 3-5 необходимо для заполнения язвенного дефекта до подслизистого слоя. Сближение ригидных краев язвы на ширину 12-15 мм переводит гигантскую язву диаметром 20-45 мм в типичную язву эллипсовидной (ладьевидной) формы с диастазом краев 12-15 мм, т.е. язву, способную при определенных условиях эпителизироваться.

Клинический пример: Больной А., 67 лет, история болезни №3491, находился на лечении в клинике военно-полевой хирургии с диагнозом: Гигантская пенетрирующая язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровотечением, тяжелой кровопотерей - геморрагический шок II-III степени, тяжелая постгеморрагическая анемия.

Больной поступил в порядке «скорой помощи» с клиникой продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения и геморрагического шока. Эндоскопический гемостаз не эффективен. На фоне продолжающегося кровотечения и непрерывного введения вазопрессоров для борьбы с нарастающей сердечно-сосудистой недостаточностью больной доставлен в операционную. После лапаротомии и дуоденотомии в проекции задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки выявлена язва диаметром до 45 мм и глубиной 17 мм, пенетрирующая в головку поджелудочной железы. Из дна язвы струйно поступала алая кровь. Ввиду тяжести состояния больного и наличия «трудной» язвы решено было ограничиться минимальным объемом вмешательства - остановкой кровотечения. Операция выполнена по согласно предлагаемому способу: после продольной дуоденотомии осушили очаг кровотечения в дне язвы, прошили кровоточащий сосуд гемостатическим Z-образным швом, при помощи 5 слоев гемостатической губки размером, превышающим размер язвенного дефекта на 5 мм до уровня подслизистого слоя тампонировали язвенный дефект и ушили его нерассасывающей нитью путем наложения непрерывного шва на атравматичной игле за подслизистый слой стенок язвы с шириной шага 5-7 мм и сопоставили ее края на ширину 12 мм, при невозможности полного сближения. На чертеже изображена схема, на которой 1 - край язвы, 2 - дно язвы с лежащей на нем гемостатической губкой, 3 - атравматичная игла, 4 - ПГК-нить.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась противоязвенная терапия, лечение панкреатита, инфузионно-трансфузионная терапия, энтеральное и парэнтеральное питание.

На 7 сутки после операции выполнена фиброгастродуоденоскопия: гемостаз устойчивый, язвенный дефект эпителизировался. Больной выписался в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение гастроэнтеролога. Через 4 месяца выполнена эндоскопическая ультрасонография: на месте ранее выявленной язвы определялся звездчатый рубец неправильной формы. При ультразвуковом сканировании этой зоны эндоскопическим ультразвуковым датчиком определилась слоистая структура, аналогичная стенке двенадцатиперстной кишки с гиперэхогенными (соединительнотканными) прослойками.

С помощью предлагаемого способа прооперировано 5 пациентов, результаты лечения положительные. Послеоперационных осложнений не было. Срок послеоперационного лечения сократился в 1,5 раза.

Таким образом, предлагаемый способ хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных профузным кровотечением, на фоне геморрагического шока II-III степени позволяет добиться окончательного хирургического гемостаза, сократить время оперативного вмешательства и создать условия для заживления язвы.

Список литературы

1. Басистюк И.И. Хирургическая тактика при кровоточащих хронических язвах двенадцатиперстной кишки. //Клиническая хирургия. - 1986. - №8. - С.65-67.

2. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Гудим-Левкович Н.В. и др. Хирургическое лечение острых кровотечений из гастродуоденальных язв при тяжелой сопутствующей патологии. //Клиническая хирургия. - 1986. - №8. - С.6-9.

3. Братусь В.Д., Фомин П.Д., Гудим-Левкович Н.В. и др. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями. //Хирургия. - 1992. - №9-10. - С.65-67.

4. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. - 1999. - №6. - С.20-22.

5. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Затевахин И.И. и др. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. //Хирургия. - 1990. - №2. - С.81-84.

6. Изатулии А.Ф. Выбор способа операции при лечении «трудных» язв желудка. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1998. - С.15.

7. Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., Шершнев А.П. Исходы хирургического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в областном специализированном центре. //Вестник хирургии. - 1996. - №5. - С.18-20.

8. Панцырев Ю.М., Сидоренко В.И., Федоров Е.Д. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений. //Мед. помощь. - 1995. - №4. - С.14-21.

9. Петров В.П., Шемякин И.С., Курицын А.Н. О хирургической тактике при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии. //Вестник хирургии. - 1990. - №1. - С.120-122.

10. Хараберюш В.А., Труфанов А.Г., Кондратенко П.Г., Рощина Г.Н., Яловецкий В.Д. Лечение больных пожилого и старческого возраста с острыми гастродуоденальными кровотечениями. //Клиническая хирургия. - 1986. - №8. - С.9-11 (прототип).

Способ хирургического лечения гигантских пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных профузным кровотечением на фоне геморрагического шока II-III степени, включающий прошивание сосуда, отличающийся тем, что прошивают кровоточащий сосуд Z-образным гемостатическим швом, при помощи 3-5 слоев гемостатической губки размером, превышающим диаметр язвенного дефекта на 5-8 мм, до уровня подслизистого слоя тампонируют язвенный дефект и сопоставляют края язвы на расстояние не менее 12-15 мм путем наложения непрерывного шва нерассасывающейся нитью на атравматичной игле за подслизистый слой стенок язвы с шириной шага 5-7 мм.