Способ лечения желудочных кровотечений при синдроме меллори-вейса

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Применяют способ денервации желудка криовоздействием при 180°С на ветви блуждающего нерва в толще серозно-мышечного слоя передней и задней поверхности желудка, экспозицией 1-10 с в каждой точке при сохранении ветвей Латерже для лечения желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейса. Изобретение расширяет арсенал средств для лечения желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейса.

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в лечении желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейса, предпочтительно в неотложной хирургии.

Впервые кровотечения из линейных разрывов слизистой оболочки кардиопищеводной зоны описаны в 1879 г. Quiuke, но более детально изучили их в 1929 г. американцы K.Mallory и S.Weiss. Синдром Мэллори-Вейса (СМВ) характеризуется, как правило, тяжелым пищеводно-желудочным кровотечением из остро возникших продольных разрывов стенки абдоминального отдела пищевода или кардии со стороны слизистой оболочки. Синдром Меллори-Вейса является часто встречающимся заболеванием, составляющим 5-17% от всех известных причин пищеводных и гастродуоденальных кровотечений.

Патогенез СМВ объясняют транзиторным увеличением градиента давления между просветом желудка и грудной полостью, достигающего максимального значения на уровне пищеводно-желудочного перехода. Разрывы слизистой кардио-пищеводного отдела желудка чаще возникают при многократной рвоте и резком физическом напряжении, внезапно повышающих внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, и сопровождаются, как правило, тяжелым кровотечением вследствие повреждения артериальных ветвей и венозных сплетений подслизистого слоя. Для развития СМВ необходимы анатомические предпосылки, т.е. нарушение запирательной функции кардии. Это бывает, прежде всего, при недостаточности кардии и грыже пищеводного отверстия диафрагмы, которые встречаются, по нашим наблюдениям, у 65% больных синдромом Меллори-Вейсса. Пусковым моментом является рвота.

В последнее время все чаще встречаются «неалкогольные» случаи синдрома Меллори-Вейса на фоне хронического гастрита, хронического гепатита, механической желтухи, скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и других хронических заболеваний. Этот синдром отличается тяжелыми послеоперационными осложнениями в виде почечной и печеночной недостаточности, алкогольного психоза, частых гнойных осложнений (до 43%) и довольно высокой послеоперационной летальностью - от 15 до 60% (А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992; S.Tanabe, K.Saigenil, 1998).

Клиническая картина синдрома характеризуется многообразием проявлений. Среди наиболее характерных признаков отмечается массивность кровотечения, характерный цвет желудочного содержимого, повторные коллапсы, отсутствие боли. В то же время возможны жгучие боли за грудиной или слабо выраженные боли в эпигастральной области.

При лечении больных с синдромом Меллори-Вейса приходится учитывать опасность и частоту рецидивов острого кровотечения с тяжелой кровопотерей. Рецидивы кровотечения в первые дни после операции возникают или из нераспознанного во время операции источника, или вследствие технических погрешностей вмешательства.

Послеоперационный период у больных с синдромом Меллори-Вейса протекает тяжело и имеет ряд особенностей. У каждого 2-го больного возникают тяжелые инфекционные осложнения в ране и брюшной полости, у каждого 4-го вследствие обострения алкогольного цирроза печени и развития острой печеночной недостаточности развивается психоз, плохо поддающийся лечению. Перитонит в раннем послеоперационном периоде развивается, как правило, вследствие несостоятельности швов, наложенных на желудок или двенадцатиперстную кишку [Курыгин А.А., Румянцев В.В., 1992]. Отличительной особенностью течения послеоперационного периода у больных с синдромом Меллори-Вейса, по данным многих хирургов, является нередкое развитие у них алкогольно-соматического делирия и различных гнойно-септических осложнений.

На сегодняшний день проблема лечения этого неотложного хирургического заболевания не решена окончательно. Большинство авторов склоняются к консервативным методам и только при их неэффективности прибегают к хирургическому лечению. В то же время постоянно разрабатывается новая эндоскопическая аппаратура и совершенствуется техника различных способов эндоскопического гемостаза. Неотложная эндоскопия при острых кровотечениях желудочно-кишечного тракта служит не только «золотым стандартом» диагностики, но и в сочетании с медикаментозной терапией является основным методом лечения синдрома Меллори-Вейса, однако от 10 до 43% пациентов все же приходится оперировать. В этом случае хирург оказывается в достаточно сложной ситуации.

Гастротомия с обычным прошиванием источника кровотечения достаточно простой, но малоэффективный метод, который не влияет на патогенетические механизмы развития трещин слизистой. В связи с этим высок процент рецидивов кровотечения, а также послеоперационной летальности. Радикальные же операции (резекция) плохо переносятся такими больными и не всегда технически выполнимы.

Интерес представляют работы коллектива клиники Военно-медицинской академии под руководством профессора А.А.Курыгина. Авторы, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям при лечении синдрома Меллори-Вейса, предлагают дополнять прошивание источника пересечением блуждающих нервов (стволовой ваготомией) с пилоропластикой с гемостатической целью (А.А.Курыгин, О.Н.Скрябин, В.Н.Баранчук, 1995). Стволовая ваготомия отличается технической простотой, малой травматичностью и быстротой исполнения, однако обладает рядом серьезных недостатков. Выполнение ее приводит к денервации всех органов брюшной полости, что неблагоприятно сказывается на функции ДПК, печени и др. (т.н. постваготомический синдром). Применение СТВ должно сопровождаться дренирующей операцией (пилоропластикой), что неизбежно повышает травматичность вмешательства и увеличивает время операциии.

Вариант селективной проксимальной ваготомии (СПВ) предусматривает парасимпатическую денервацию только тела и дна желудка, где в основном и располагаются острые трещины. Обладая, как и СТВ гемостатическим эффектом, СПВ более физиологична, менее травматична по сравнению с резекцией желудка, однако в традиционном исполнении технически сложна, требует много времени и практически не применяется в неотложной хирургии.

Таким образом, проблема синдрома Меллори-Вейса по частоте и тяжести течения одна из наиболее сложных в практической хирургии. Результаты оперативного лечения остаются неудовлетворительными. Высок риск рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде. Поэтому задачей настоящего изобретения являлась разработка и внедрение эффективного, быстро выполнимого, малотравматичного способа хирургического вмешательства при синдроме Меллори-Вейса.

В медицине известен простой, быстро выполнимый, малотравматичный способ селективной проксимальной криовагоденервации, основанный на высокой чувствительности нервной ткани к холодовому воздействию (патент РФ № 2063181, публ. 1996 г.), включающий денервацию блуждающего нерва в толще серозно-мышечного слоя передней и задней поверхностей малой кривизны желудка, криовоздействием при 180°С и экспозиции 1-10 с в каждой точке. Этот способ разработан, теоретически обоснован и клинически опробован для лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК). В процессе лечения прободных язв двенадцатиперстной кишки выявилось, что избирательное краткосрочное криовоздействие на нервную ткань желудка приводит к стойкому снижению кислотности желудочного сока, которая, как известно, является основным фактором в этиологии этого вида заболевания. Таким образом, эффективность лечения язвенной болезни нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, включая отсутствие рецидива, обусловлены достижением уменьшения кислотной активности желудка хирургическим, но простым, быстровыполнимым и малотравматичным способом, не затрагивающим кровоснабжение стенки желудка.

При синдроме Меллори-Вейса, характеризующегося трещинами в кардиоэзофагальной зоне, выраженность кровотечения из сосудов слизистой оболочки в первую очередь связана с объемом интрамурального кровотока именно в этой зоне желудка. Нами было доказано, что денервация ветвей блуждающего нерва в толще серозно-мышечного слоя передней и задней поверхностей малой кривизны желудка, криовоздействием при 180°С и экспозиции 1-10 с в каждой точке приводит не только к снижению кислотопродукции, но и к перераспределению кровенаполнения слизистой оболочки в сторону уменьшения его в кардиоэзофагальном отделе и теле желудка и увеличению его в выходном отделе желудка и ДПК.

Новым результатом здесь является то, что избирательное краткосрочное криовоздействие на нервную ткань определенной анатомической зоны желудка позволяет перераспределить желудочный кровоток, уменьшив его в кардиопищеводной зоне, и способствовать остановке желудочного кровотечения, а это является основным фактором эффективности лечения СМВ. При этом сопутствующее способу снижение кислотной активности позволит предотвращать рецидивы и служить профилактике образования новых трещин, эрозий и острых язв в послеоперационном периоде.

Таким образом, новизна заявленного изобретения состоит в применении способа лечения язвенной болезни для лечения таких неотложных состояний, угрожающих жизни пациента, как желудочные кровотечения при синдроме Меллори-Вейса.

Техника вмешательства состоит в следующем. По передней поверхности желудка, вдоль малой кривизны, отступя от ее края 1 см, производится криовоздействие путем контакта профилированной насадки со стенкой желудка вверх от ветвей нерва Латерже с сохранением последних. Воздействие осуществляется поэтапно, путем перестановки насадки криодеструктора на следующий участок, расположенный выше. При осуществлении криовоздействия на стенке желудка формируется зона замерзания, которая выходит за границы зоны контакта рабочей грани насадки со стенкой желудка приблизительно на 1 мм и хорошо контролируется визуально. Это обеспечивает достаточную точность при выполнении каждого последующего этапа криовоздействия и исключает возможность выполнения криовоздействия на одном и том же участке дважды. При достижении кардиального отдела желудка направление криовоздействия изменяется - не вдоль малой кривизны, а от нее к углу Гиса до границы передней и задней стенок желудка. На этом этапе, как правило, производится смена насадки криодеструктора.

Для выполнения криовоздействия по задней стенке желудка была применена следующая техника. В бессосудистой зоне большого сальника формируется окно, что обеспечивает доступ к задней стенке желудка. При помощи введенного в это окно криодеструктора с очередным типом профилированной насадки осуществляется криовоздействие по задней стенке желудка, по локализации и методике аналогичная производимому по передней стенке. При этом в верхней точке линии криовоздействия по передней и задней стенке практически соединяются. После этого окно в большом сальнике ушивается.

При использовании способа не рассекаются ткани, не накладываются зажимы, не страдает кровоснабжение и связочный аппарат желудка. Криовагоденервация является простой в техническом отношении операцией, может быть выполнена любым хирургом в каждом хирургическом отделении. Применяемые криодеструкторы могут быть использованы как для лапаратомных, так и для лапароскопических доступов.

Необходимо отметить, что ни в одном из 15 случаев лечения СМВ криовагоденервацией интраоперационных осложнений, как связанных непосредственно с криовоздействием, так и каких-либо других, выявлено не было. Во всех случаях время, затраченное собственно на криовагоденервацию, не превышало 5-10 минут.

ПРИМЕР

Больной Таначев А., 32 года, был госпитализирован в клинику в экстренном порядке с жалобами на эпизод рвоты с примесью крови, слабость, головокружение, при экстренной гастроскопии выявлен линейный тромбированный разрыв слизистой оболочки в желудочно-пищеводном отделе, без признаков продолжающегося кровотечения. Больному начата консервативная терапия, но на фоне лечения, через одни сутки вновь возобновилась рвота с кровью, ухудшилось состояние. В экстренном порядке больной подан в операционную. На операции обнаружено интенсивное рецидивное кровотечение из раннее описанной трещины желудка. Установлен диагноз: Синдром Меллори-Вейса. Рецидивное желудочное кровотечение. Кровопотеря средней степени. Произведено ушивание трещины, остановка кровотечения согласно вышеописанному способу. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением, показатели красной крови нормализовались, больной выписан из стационара на 9 сутки.

Применение денервации желудка криовоздействием при 180°С на ветви блуждающего нерва в толще серозно-мышечного слоя передней и задней поверхностей желудка, экспозицией 1-10 с в каждой точке при сохранении ветвей Латерже для лечения желудочных кровотечений при синдроме Меллори-Вейса.