Способ лечения посттравматического рубцового астигматизма роговицы

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения посттравматического рубцового астигматизма роговицы. Согласно изобретению проводят лазерную термокератопластику излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм с энергией импульса 160 мДж/см², диаметром лазерного пятна 200-300 мкм и диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм. Согласно выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице в случае правильного астигматизма коагуляты наносятся равномерно с двух сторон в двух противоположных меридианах слабой оси. При наличии неправильного астигматизма коагуляты наносятся в противоположных меридианах одной оси неравномерно - в зависимости от силы преломления в каждом меридиане. Техническим результатом изобретения является минимальная травматичность, устранение астигматизма и достижение нормального зрения при быстрой реабилитации пациентов и отсутствии послеоперационных роговичных осложнений. 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно к области офтальмологии, и может быть использовано для лечения посттравматического рубцового астигматизма роговицы.

Травма органа зрения является одной из ведущих причин слабовидения и слепоты. В нозологической структуре инвалидности среди главных ее причин различные исходы травм глаза стоят на 3 месте и составляют не менее 17%. Одной из многочисленных причин плохого зрения при исходах проникающих ранений глаза является посттравматический роговичный рубцовый астигматизм. Астигматизм, возникающий после травматических повреждений роговицы, имеет свои особенности. Заживление ран происходит в основном при плохой адаптации раневых поверхностей. Поэтому возникающий после травм астигматизм достигает не только больших значений, но и в основном бывает неправильным. Это обусловлено неровностями поверхности роговицы после травмы и соответствующих ей процессов воспалительного и дегенеративного характера. При неправильном или иррегулярном астигматизме не существует закономерности в изменении рефракции при переходе от одного меридиана к другому, и даже в пределах одного и того же меридиана сила преломления роговицы бывает неодинаковой, в отличие от правильного астигматизма, где сильный и слабый преломляющие меридианы всегда находятся под прямым углом к друг другу. Острота зрения при любом виде астигматизма после травмы роговицы всегда снижена. И поскольку астигматизм после травм чаще бывает неправильным или достигает больших значений, то, как правило, улучшить его с помощью очковой коррекции практически не удается.

Имеется способ лечения посттравматического астигматизма методом эксимерлазерной персонализированной кератоабляции по технологии лазерного кератомилеза in situ - ЛАЗИК, описанный Р.А. Гундоровой с соавт. (Коррекция посттравматического астигматизма методом эксимерлазерной персонализированной кератоабляции на основе данных аберрометрии // 8-й съезд офтальмологов России: Тез. докл., М., 2005. - С.246-247). Однако при данной патологии рефракции выполнение эксимерлазерной операции по методу ЛАЗИК зачастую невозможно из-за неравномерности толщины роговицы или просто из-за тонкой роговицы. Помимо этого, кроме потенциального риска множественных серьезных осложнений, связанных с формированием крышки роговицы во время операции, даже персонализированный ЛАЗИК, учитывающий различные участки толщины роговицы, часто невыполним из-за сильного риска послеоперационных осложнений роговицы, в первую очередь дистрофического характера. При этом временное нарушение иннервации и трофики, всегда возникающее при выполнении эксимерлазерных операций, достаточно быстро восстанавливается в случае изначально здоровой и неповрежденной роговицы. А при наличии рубцов и имеющейся дегенеративной кератопатии со снижением плотности эндотелиальных клеток после травмы роговицы риск нервных и трофических нарушений после эксимерлазерной операции может привести к тяжелым случаям синдрома «сухого глаза», дистрофическим заболеваниям роговицы, вплоть до ее помутнений и последующей хирургической пересадки роговицы.

Поэтому поиск новых методов лечения посттравматического астигматизма роговицы является очень актуальным.

Задачей изобретения является разработка безопасного и эффективного способа лечения посттравматического астигматизма роговицы.

Техническим результатом изобретения является устранение правильного и неправильного астигматизма и достижение нормального зрения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения посттравматического рубцового астигматизма роговицы согласно изобретению проводят лазерную термокератопластику, воздействуя на периферии роговицы излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией импульса 160 мДж/см², диаметром лазерного пятна 200-300 мкм и диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм, при этом согласно выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице в случае правильного астигматизма коагуляты наносятся равномерно с двух сторон в двух противоположных меридианах слабой оси; при наличии неправильного астигматизма коагуляты наносятся в противоположных меридианах одной оси неравномерно, в зависимости от силы преломления в каждом меридиане, что приводит к устранению или уменьшению астигматизма и восстановлению нормального зрения.

Способ лечения согласно изобретению осуществляется следующим образом.

Лазерную термокератопластику выполняют с помощью установки «КЛИО-01», снабженной волоконной оптикой, компьютеризированной, смонтированной на щелевой лампе и использующей излучение инфракрасного лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией излучения 160 мДж/см², экспозицией импульса 0,5 мс, диаметром луча 200-300 мкм и глубиной его не менее 1,0 мм, бесконтактным способом, под местной анестезией. Рабочее невидимое излучение направляют на роговицу через трафаретную радиально-кольцевую сетку по прицельному лучу встроенного гелий-неонового лазера малой мощности.

Коагуляты наносятся с учетом особенностей роговичного астигматизма после травмы по данным топографического исследования роговицы. Расчет плана и объема операции определяют степень гиперметропического и смешанного астигматизма, соотношение сферического и цилиндрического компонентов рефракции в двух слабых меридианах, наличие правильного или неправильного (иррегулярного) астигматизма, диаметр роговицы, сила ее преломления, толщина в центре и на периферии, данные компьютерного анализа плотности эндотелиальных клеток роговицы.

Операция проводится на основании данных компьютерного расчета программы лазерной термокератопластики и экспериментально-клинически выведенной зависимости рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице (номограмме).

На фиг.1, 2, 3 представлены схемы осуществления заявленного способа, которые включают: 1 - центральную оптическую зону роговицы 6,5 мм; 2, 3 - два противоположных меридиана роговицы в слабой оси с одинаковой степенью астигматизма; 4, 5 - два противоположных меридиана роговицы в слабой оси с разной степенью астигматизма; 6 - один слабопреломляющий меридиан роговицы из двух противоположных меридианов по одной оси; 7 - лазерные коагуляты.

При наличии правильного астигматизма в зависимости от степени астигматизма зону наложения коагулятов 7 располагают секторально в шахматном порядке на периферии роговицы в двух меридианах 2, 3 слабой оси. Количество коагулятов 7 в каждом секторе двух противоположных меридианов 2, 3 одинаково (фиг.1).

При наличии неправильного астигматизма зону наложения коагулятов 7 располагают в зависимости от степени астигматизма в каждом меридиане 4, 5. При этом если два противоположных меридиана 4, 5 роговицы оба являются слабопреломляющими и отличаются друг от друга только степенью астигматизма, то коагуляты 7 накладываются с двух сторон в каждом меридиане 4, 5, а количество коагулятов 7 в каждом секторе в слабой оси различается и варьирует в зависимости от степени этого астигматизма (фиг.2).

Если при неправильном астигматизме только один 6 из двух противоположных меридианов роговицы по одной оси является слабопреломляющим, то коагуляты 7 наносятся только в этом 6 меридиане роговицы и их количество также определяется степенью астигматизма по сравнению с рефракцией в противоположном меридиане (фиг.3).

Диаметр центральной оптической зоны составляет 6,5 мм. Количество рядов коагулятов в секторе варьируется от 2 до 4. Количество коагулятов в каждом ряду сектора варьируется от 2 до 4 во внутреннем и от 1 до 2 в наружном рядах в зависимости от степени астигматизма. Дистанция между соседними лазерными коагулятами составляет не менее одного диаметра коагулята.

В основе рефракционного эффекта лазерного воздействия, который в среднем составляет 4,0 дптр, лежит способность роговой оболочки менять свою кривизну и преломляющую силу в центре при дозированной аппликации лазерной энергии инфракрасного диапазона на периферии роговицы. Малая длительность термического воздействия на роговицу при проведении операции (0,5 мс), объясняет малотравматичность процедуры и завершение эпителизации в течение суток. Гиперэффект в первый месяц после операции не превышает 1,5-2,0 дптр. Стабильность рефракционного эффекта определяет глубина коагулята не менее 1,0 мм, что дает в последующем хороший состоятельный рубец на периферии роговицы, способный удерживать рефракционный эффект. Ни у одного пациента не отмечено серьезных проблем со слезной пленкой в течение всего периода наблюдения, потеря эндотелиальных клеток не превышает 5%, что определяется оптимальными энергетическими параметрами лазерного воздействия. Не было зафиксировано ни одного случая дистрофических заболеваний роговицы и повреждений глубже лежащих структур глаза. Выбор параметров лазерного воздействия 160 мДж/см² и диаметр коагулята 0,2-0,3 мм подтверждены экспериментальными исследованиями на донорских глазах и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы.

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами:

Пример 1. Больной Г., 42 года. Диагноз: ОС - простой гиперметропический астигматизм, посттравматический рубец роговицы, артифакия. В анамнезе - проникающее ранение роговицы 2 года назад, экстракция травматической катаракты с заменой хрусталика 1 год назад.

Острота зрения ОД=1,0. Острота зрения левого глаза 0,04 sph +2,75 cyl -2,5 ax 22°=0,7; кератометрия: 38,25 ax 112°, 41,00 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +3,00 cyl -2,75 ax 29°, ПЭК=1570 клеток/мм², корнеометрия в центре роговицы 510 мкм. Биомикроскопически рубец расположен чуть выше зрачка в сильной оси. По данным топографического исследования роговицы диагностирован правильный астигматизм с косой осью.

Пациенту под местной анестезией 0,5% раствором алкаина произведена лазерная термокератопластика на левом глазу. В слабой оси секторально в шахматном порядке наложено по 3 ряда лазерных коагулятов с двух сторон: в первом внутреннем ряду по 3 коагулята, во втором - по 2 коагулята и в третьем наружном ряду - по 1 коагуляту. Центральная оптическая зона 6,5 мм, энергия 160 мДж/см² и размер лазерного пятна 300 мкм. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляла не менее одного диаметра коагулята. После операции глаз спокоен, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со «стяжками» между ними, болевой синдром отсутствует, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения левого глаза 0,3; кератометрия 45,85 ax 25°, 40,00 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph -1,05 cyl -2,85 ax 113°. Через 3 мес. после операции острота зрения левого глаза 0,7, кератометрия 42,75 ax 100°, 41,75 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +0,25 cyl -0,75 ax 17°. Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила 2%.

Пример 2. Пациент С., 39 лет. Диагноз: ОС - смешанный астигматизм, артифакия, посттравматический рубец роговицы. В анамнезе - проникающее ранение роговицы с повреждением хрусталика и имплантация искусственного хрусталика 1 год назад.

Острота зрения левого глаза 0,1 с коррекцией 0,9; рефракция в условиях циклоплегии sph +2,25 cyl -4,75 ax 65°, кератометрия 44,75 ax 159°, 39,75 дптр. ПЭК ОС составляет 1400 клеток/мм². Корнеометрия в центре роговицы 545 мкм. Биомикроскопически рубец располагается чуть ниже зрачковой зоны в сильной оси. По данным топографического исследования диагностирован неправильный астигматизм: в верхнем секторе слабой оси 5,0 дптр, в нижнем секторе слабой оси - 2,75 дптр.

Пациенту под местной анестезией 0,5% раствором алкаина произведена лазерная термокератопластика на левом глазу с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм, энергией лазерного воздействия 160 мДж/см². На периферии роговицы в слабой оси в верхнем секторе наложено в шахматном порядке 4 ряда коагулятов размером 200 мкм: в первом внутреннем ряду - 4 коагулята, во втором - 3 коагулята, в третьем - 2 коагулята и в четвертом наружном ряду - 1 коагулят. В слабой оси в нижнем секторе наложено 3 ряда коагулятов размером 300 мкм: в первом внутреннем ряду - 3, во втором ряду - 2 и в третьем наружном ряду - 1 коагулят. Дистанция между соседними лазерными аппликациями составляла не менее одного диаметра коагулята.

После операции глаз спокойный, боли нет, эпителизация завершена в течение суток. При выписке острота зрения левого глаза 0,4 с коррекцией 0,8; кератометрия 46,50 ax 76°, 43,00 дптр, рефракция в условиях циклоплегии sph -0,25 cyl -3,85 ax 158°. Через 6 месяцев после операции острота зрения левого глаза 0,8 sph -0,5=0,9, рефракция в условиях циклоплегии sph -1,00 cyl -0,75 ax 89°, кератометрия 45,50 ax 159°, 43,75 дптр. Биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне операции. Потеря ПЭК составила не более 4%.

Пример 3. Больной Т., 34 года. Диагноз: ОД - смешанный астигматизм, посттравматический рубец роговицы. В анамнезе - проникающее ранение роговицы 1 год назад.

Острота зрения правого глаза 0,09 cyl +4,75 ax 108°=0,7; кератометрия: 40,15 ax 19°, 35,50 дптр, рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +4,00 cyl -4,85 ax 108°, ПЭК=1350 клеток/мм², корнеометрия в центре роговицы 500 мкм. Биомикроскопически определяется линейный рубец роговицы, начинающийся в зрачковой зоне и заканчивающийся на 3 часах у лимба. По данным топографического исследования роговицы определяется неправильный иррегулярный астигматизм: в верхнем левом квадранте роговицы по оси 108° кератометрия составляет 36,75 дптр и в нижнем правом квадранте роговицы по той же оси кератометрия составляет 46,25 дптр.

Пациенту под местной анестезией 0,5% раствором алкаина произведена лазерная термокератопластика на правом глазу с энергией импульса 160 мДж/см², с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм и размером лазерного пятна 300 мкм. В верхнем квадранте на периферии роговицы по оси 108° наложены в шахматном порядке 4 ряда коагулятов: в первом внутреннем ряду наложено 4 коагулята, во втором - 3 коагулята, в третьем - 2 коагулята и в четвертом наружном ряду - 1 коагулят. Операция и послеоперационный период без осложнений, биомикроскопически определяют точечные коагуляты со «стяжками» между ними, эпителизация завершается в течение суток.

При выписке острота зрения правого глаза 0,5 с коррекцией 0,6; кератометрия 39,75 ax 162°, 38,75 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +0,75 cyl -1,75 ax 5°. Через 3 мес. после операции острота зрения правого глаза 0,6, кератометрия 40,15 ax 101°, 39,05 дптр. Рефрактометрия в условиях циклоплегии sph +0,5 cyl -1,50 ax 3°. Через 1 год после операции острота зрения правого глаза остается прежней, биомикроскопически определяются едва выраженные помутнения в зоне наложения коагулятов. Потеря ПЭК составила 3%.

Таким образом, предлагаемый способ лечения посттравматического астигматизма роговицы является безопасным и эффективным. Выработанные оптимальные параметры лазерной операции обеспечивают минимальную травматичность вмешательства и быстрый период реабилитации пациентов. Данные топографических исследований роговицы позволяют проводить лазерную термокератопластику с длиной волны 1,54 мкм с высокой точностью прогнозирования даже в случае неправильного астигматизма, при этом по сравнению с прототипом риск послеоперационных серьезных осложнений роговицы отсутствует. Выбор параметров лазерного воздействия подтвержден экспериментальными исследованиями на донорских глазах, результатами электронной микроскопии и компьютерным анализом количественного и качественного состояния клеток эндотелия роговицы. Использование предлагаемого способа лечения способствует социальной и профессиональной реабилитации пациентов.

Способ лечения посттравматического рубцового астигматизма роговицы, включающий изменение кривизны роговицы, отличающийся тем, что проводят лазерную термокератопластику, воздействуя на периферии роговицы излучением лазера на иттербий-эрбиевом стекле с длиной волны 1,54 мкм, энергией импульса 160 мДж/см², диаметром лазерного пятна 200-300 мкм, диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм, при этом по данным зависимости рефракционного эффекта от количества коагулятов на роговице в случае правильного астигматизма коагуляты наносят равномерно с двух сторон в двух противоположных меридианах слабой оси; при наличии неправильного астигматизма коагуляты наносят в противоположных меридианах одной оси неравномерно в зависимости от силы преломления в каждом меридиане.