Способ оценки коронарного резерва миокарда левого желудочка

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Определяют скорость кровотока в передней нисходящей коронарной артерии в исходном состоянии и после фармакологической гиперемии. При этом линейный датчик ультразвукового аппарата с частотой инсонации 7-12 МГц помещают в третье или четвертое межреберье грудной клетки на 2 см кнаружи от левого края грудины, осуществляют локацию передней нисходящей коронарной артерии по ее короткой оси, под контролем цветового допплеровского картирования с уровнем цветовой шкалы 9-14 см/с обнаруживают кровоток. Поворачивают датчик параллельно длинной оси артерии и при уровне фильтра 200 измеряют диастолическую скорость кровотока в фазу выдоха. Затем внутривенно вводят дипиридамол в дозе 0,56 мг/кг массы тела в течение четырех минут, повторно измеряют скорость кровотока, рассчитывают коронарный резерв (КР) как отношение скорости кровотока в период гиперемии к исходной. При значении КР меньше единицы коронарный резерв определяют низким. Способ расширяет арсенал средств для оценки коронарного резерва миокарда левого желудочка. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки коронарного резерва миокарда левого желудочка.

Определение коронарного резерва миокарда левого желудочка используется для выявления дисфункции микроциркуляторного русла миокарда. Общепризнанно, что снижение коронарного резерва является патогенетическим фактором формирования морфофункциональных изменений миокарда левого желудочка при артериальной гипертензии, сахарном диабете, миокардиопатиях и других заболеваниях. Оценка коронарного резерва миокарда левого желудочка необходима для динамического наблюдения, анализа результатов лечения и проведения экспертизы трудоспособности у данной категории больных.

Известен способ определения коронарного резерва сердца (патент РФ №2265852, G01N 33/72, А61В 5/02, публикация 10.12.2005), при котором измеряют массу тела, общее потребление кислорода пациентом, забирают пробы крови во время зондирования из артерии, из правого предсердия или правого желудочка, из коронарного синуса, измеряют в них сатурацию кислородом и концентрацию гемоглобина. В зависимости от концентрации гемоглобина в крови коронарный резерв сердца вычисляют по предложенным формулам. Однако известный способ инвазивен и громоздок.

Известен способ оценки коронарного и миокардиального резервов сердца при тахикардии в условиях двухкамерной электрокардиостимуляции (патент РФ №2119765, МПК А61В 5/02, A61N 1/36, публикация 10.10.1998), включающий регистрацию электрокардиограммы, измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и показателей центральной гемодинамики. Согласно способу у обследуемого с бифокальным электрокардиостимулятором создают частую, синхронизированную с электрическими импульсами наружного стимулирующего устройства, имитирующего активность предсердий, электростимуляцию желудочков сердца путем нанесения через пищевод в проекции предсердий электрических импульсов от наружного стимулирующего устройства с частотой 100-800 импульсов в минуту и амплитудой, в 5-10 раз превышающей величину внутриполостных потенциалов спонтанного возбуждения предсердий и при возникновении у обследуемого стенокардии, ишемических нарушений на электрокардиограмме выявляют снижение коронарного резерва, а при снижении показателей сократимости определяют низкий миокардиальный резерв сердца. Однако известный способ менее инвазивен, но требует дорогостоящего оборудования, трудоемок и дискомфортен для больного.

С появлением допплеровского метода исследования в эхокардиографии открылись новые возможности определения скорости кровотока в артериях. Коронарный резерв (КР) определяется как отношение между максимальной диастолической скоростью кровотока в коронарной артерии после фармакологической нагрузки к исходной диастолической скорости кровотока. Коронарный резерв >3 считается нормальным.

Коронарный резерв можно измерить инвазивным путем во время коронарографии. Однако внутрикоронарная допплерография также требует дорогостоящего оборудования и инвазивна.

Чреспищеводная эхокардиография также может быть применена для оценки коронарного резерва. Но с помощью чреспищеводной эхокардиографии визуализируется только устье и проксимальные сегменты артерии («Коронарный резерв при изолированном стенозирующем поражении передне-нисходящей артерии», Врублевский А.В., Бощенко А.А., Карпов Р.С., Россия, г.Томск, НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, 5-й Российский форум Кардиология 2003).

Чреспищеводная эхокардиография относится к менее инвазивным методам исследования, но требует применения дорогостоящих датчиков.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи повышения эффективности качественной и неинвазивной визуализации передней нисходящей коронарной артерии при трансторакальном доступе и оценки коронарного резерва миокарда левого желудочка за счет возможности его проведения на любом ультразвуком аппарате с использованием стандартной кардиальной программы и обычного 7-12 МГц линейного датчика.

Поставленная задача достигается тем, что определяют коронарный резерв миокарда левого желудочка путем сравнительной оценки скоростных параметров кровотока в передней нисходящей коронарной артерии в исходном состоянии и после фармакологической гиперемии при проведении трансторакальной эхокардиографии. Для этого линейный датчик ультразвукового аппарата с частотой инсонации 7-12 МГц при включенной стандартной кардиальной программе помещают в третье или четвертое межреберье грудной клетки на 2 см кнаружи от левого края грудины, осуществляют первоначальную локацию передней нисходящей коронарной артерии по ее короткой оси, обнаруживают кровоток в ее просвете под контролем цветового допплеровского картирования с уровнем цветовой шкалы 9-14 см/с и, перемещая линейный датчик параллельно длинной оси артерии, проводят прерывисто-волновую допплерографию при уровне фильтра 200 в фазу выдоха, корректируя при этом угол между направлением кровотока и лучом датчика и измеряя диастолическую скорость кровотока.

Заявляемый способ поясняется чертежами, где

на фиг.1(а, б) - схематичное изображение перемещения датчика на грудной клетке пациента;

на фиг.2 - визуализация передней нисходящей коронарной артерии по короткой оси;

на фиг.3 - визуализация передней нисходящей коронарной артерии по длинной оси;

на фиг.4 - скорость кровотока в передней нисходящей артерии в исходном состоянии;

на фиг.5 - скорость кровотока в передней нисходящей артерии при фармакологической гиперемии.

Способ осуществляется следующим образом.

Больного кладут на спину. Помещают линейный датчик с инсонацией 7-12 МГц на грудную клетку во 2 или 3 межреберье слева на 2-3 см кнаружи от левого края грудины (фиг.1а) и параллельно регистрируют электрокардиограмму по стандартной методике. Первоначальная локация передней нисходящей коронарной артерии осуществляется по короткой оси под эпикардом на межжелудочковой перегородке (фиг.2). Для обнаружения кровотока в ее просвете под контролем Цветового допплеровского картировании (уровень шкалы 9-14 см/с) датчик поворачивают параллельно длинной оси артерии (фиг.1б, фиг.3). После обнаружения кровотока контрольный объем импульсно-волнового Допплера помещают в просвет артерии и при уровне фильтра 200 после коррекции угла измеряют скорость кровотока в диастолу (фиг.4). Коронарный кровоток во время диастолы необходимо измерять при полном выдохе, так как при вдохе наполнившиеся легкие перекрывают сердце и ограничивают визуализацию сердечных структур. При полном выдохе дыхательные движения грудной клетки останавливаются и не мешают фиксации контрольного объема в просвете артерии.

Фармакологическую гиперемию вызывают путем введения дипиридамола в/в в дозе 0,56 мг/кг массы тела в течение 4 минут (низкая доза) и скорость кровотока измеряют повторно (фиг.5). Вычисляют КР по формуле:

КР = гиперемическая скорость/исходная скорость

В случае отсутствия реакции на такую дозу дипиридимол повторно вводят в дозе 0,28 мг/кг массы тела в течение 1 мин (высокая доза).

Отсутствие реакции отражает низкий коронарный резерв (КР<1) и указывает на окклюзию в коронарной артерии.

Клинические примеры.

Исследовали 53 больных в разных возрастных группах (от 14 до 70 лет). Визуализировать коронарные артерии удалось в 100% случаев, а записать спектрограмму внутрикоронарного кровотока в 95,6% случаев. Время визуализации коронарной артерии составило около 3 минут. Время от начала исследования до получения качественной допплеровской спектрограммы составило около 10 минут. Диаметр коронарной артерии составил 1,9 мм, скорость кровотока в исходной ситуации составила около 32 см/с. Коронарный резерв по этой методике оказался равным 2,76±0,37.

Пример 1. Поступил мужчина 50 лет, водитель по профессии, для планового лечения по поводу стеноза аортального клапана 3 степени и артериальной гипертензии (АД 180/100 мм рт.ст.), которые диагностировали год назад. Принимает антигипертензивные препараты и в данный момент артериальное давление нормализовалось и составило 128/ 86 мм рт.ст. В анамнезе - хроническое употребление алкоголя, курение, сахарный диабет отсутствует. Наличие ИБС исключено при проведении Тредмилл-теста.

При первичном медицинском осмотре пульс 89 ударов в минуту, артериальное давление 128/86 мм рт.ст., верхушечный толчок определяется в 6-ом межреберье. При аускультации - систолический шум на аортальном клапане. На кардиограмме отрицательный зубец Т, в I, II, aVL, V3, V4, V5 и V6. При стандартном эхокардиографическом исследовании выявляется стеноз аортального клапана II-III степени (скорость кровотока через аортальный клапан 3,5 м/с, пик градиента давления 54 мм рт.ст., мин. градиент давления 39 мм рт.ст.), кальциноз створок аортального клапана, концентрическая гипертрофия левого желудочка, утолщения межжелудочковой перегородки (15,7 мм) и задней стенки левого желудочка (15 мм), диастолическая дисфункция левого желудочка I типа (скорость раннего желудочкового наполнении 56 см/с и скорость позднего желудочкового наполнении 79 см/с). Масса миокарда 350 г, фракция выброса левого желудочка 65% и фракция укорочения левого желудочка 38%. Проведено исследование коронарного резерва с помощью предлагаемого способа. Скорость кровотока в исходной ситуации составила 24,3 см/с. Во время фармакологической гиперемии при введении в/в дипиридомола 0,56 мг/кг массы тела скорость кровотока составила 38,8 см/с. Коронарный резерв оказался равным 1,59. Такое низкое значение коронарного резерва говорит о поражении микроциркуляторного русла миокарда и снижении его способности к вазодилатации.

Пример 2. Мужчина 26 лет с хроническим гастритом жаловался на острую жгучую боль в загрудинной области. При первичном медосмотре пульс, артериальное давление и показатели кардиограммы в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании сердце нормально сформировано, наличия врожденных пороков нет. Гипертрофии и дилатации камер сердца нет. Толщина межжелудочковой перегородки 9 мм и задней стенки 7,5 мм, фракция выброса левого желудочка 70%, фракция укорочения левого желудочка 37%. Диастолической дисфункции левого желудочка не выявлено (Е 72 см/с, А 53 см/с и отношения Е/А>1). Скорость кровотока через аортальный клапан составила 80 см/с. Клапаны - в приделах нормы. Проведено исследование коронарного резерва с помощью заявляемого способа. Скорость кровотока в исходной ситуации составила 24,3 см/с, а во время фармакологической гиперемии при введения в/в дипиридомола 0,56 мг/кг массы тела скорость кровотока составила 72,17. Коронарный резерв оказался равным 2,97. Такой уровень коронарного резерва отражает нормальную способностью к вазодилатации в микроциркуляторном русле миокарда во время физической нагрузки.

Способ определения коронарного резерва миокарда левого желудочка путем определения скорости кровотока в передней нисходящей коронарной артерии в исходном состоянии и после фармакологической гиперемии, при этом линейный датчик ультразвукового аппарата с частотой инсонации 7-12 МГц помещают в третье или четвертое межреберье грудной клетки на 2 см кнаружи от левого края грудины, осуществляют локацию передней нисходящей коронарной артерии по ее короткой оси, под контролем цветового доплеровского картирования с уровнем цветовой шкалы 9-14 см/с обнаруживают кровоток, поворачивают датчик параллельно длинной оси артерии и при уровне фильтра 200 измеряют диастолическую скорость кровотока в фазу выдоха, затем внутривенно вводят дипиридамол в дозе 0,56 мг/кг массы тела в течение 4 мин, повторно измеряют скорость кровотока, рассчитывают коронарный резерв (КР) как отношение скорости кровотока в период гиперемии к исходной и при значении КР меньше 2,5 коронарный резерв определяют низким.