Способ лечения острого панкреонекроза

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению острого панкреонекроза. Вводят первый лапароскоп по средней линии. Троакары вводят в правое и левое подреберье и накручивают край большого сальника на инструмент, введенный через троакар. Вторым инструментом оттягивают желудок кверху, под контролем лапароскопа перфорируют бессосудистый участок брыжейки поперечно-ободочной кишки. Вводят лапароскоп в сальниковую сумку. Проводят осмотр и оценивают поражение забрюшинного пространства и поджелудочной железы. Затем через левое подреберье вводят в брюшную полость второй лапароскоп. При одновременном освещении сальниковой сумки и брюшной полости определяют безопасное место введения второго лапароскопа в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку. В сальниковую сумку вводят второй лапароскоп. Устанавливают микроирригатор через троакар в желудочно-оболочной связке. Способ позволяет проводить эффективное лечение на ранних сроках заболевания, предупреждать осложнения. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к лечению острого панкреонекроза.

На долю острого панкреонекроза приходится до 26,5% больных от общего числа заболевших острым панкреатитом. Летальность достигает до 85-90%.

Основная причина смерти - это ранние токсимические и поздние постнекротические осложнения. Как правило, данные осложнения прогрессируют при неадекватном дренировании гнойников, затеков, парапанкреатических флегмон. Особые требования предъявляются к состоянию поджелудочной железы и забрюшинного пространства.

Одним из наиболее эффективных методов лечения острого панкреатита является непосредственный визуальный контроль динамики патологического процесса и воздействие медикаментозных средств на поджелудочную железу (B.C. Савельев с соавт. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. // Анналы хирургии, 1999, №5, с.26-29) - [1].

Известен способ лечения острого панкреонекроза с помощью проведения интраоперационного лазерного фонофореза с гордоксом лазером ЛГН-207 поджелудочной железы путем лапаротомии. Данные сеансы проводят в сочетании с лазерным облучением крови и антибактериальной терапией (Хрячков В.В., Шуляк С.А., в книге: Новые технологии в медицине, 1996, с.51-52) - [2]. Недостатком данного способа является низкая эффективность лечения вследствие затруднения проникновения антибиотиков в патологический очаг, полипрогмазия, высокая стоимость лечения. Важное значение имеет проведение самой лапаротомии, которая усугубляет тяжесть состояния больного и течение панкреатита.

Также существует способ воздействия на поджелудочную железу высоконапорной струей (давление 80 атм) гипотермического раствора новокаина, содержащего ингибиторы ферментов и антибиотики (Булынин В.И., Пархисенко Ю.А., Глухов А.А., Мошуров И.П. Патент на изобретение №2123806, МПК А61В 17/00, 1998.12.27) - [3]. Недостатками данного способа являются трудоемкость и высокая стоимость методики, травматическое воздействие высоконапорной струи на ткань железы, невозможность применения данного способа при лапароскопии.

Известен способ лечения острого панкреатита (Мирингоф А.Л., Новиков В.В. Патент на изобретение №1536534, МПК А61В 17/00, А61К 31/00, 1996.12.20) - [4]. Цель достигается созданием в зоне поджелудочной железы кислой среды, инактивирующей панкреатические ферменты, путем подкапсульного введения фосфатно-цитратного буферного раствора при рН 5,6, обеспечивающего длительное действие за счет буферной емкости. Подкапсульно инфильтрацию поджелудочной железы осуществляют после лапароскопии или лапаротомии. Объем вводимого раствора 400-600 мл. У части больных через корень брыжейки поперечно-ободочной кишки возможно подведение микроирригатора к поджелудочной железе для пролонгированного введения буферного раствора в послеоперационном периоде.

Изобретение «Способ лечения деструктивного панкреатита» по патенту №2144394, A61N 5/06, 2000.01.20 - [5] предназначено для лечения деструктивного панкреатита. В операционной проводят непрерывную предоперационную и операционную внутривенную капельную антибиотикотерапию цефалоридином 1,0 г. Выполняют лапаротомию. Рассекают желудочно-ободочную связку. Проводят санацию поджелудочной железы и сальниковой сумки. Подводят к очагу деструкции или культе поджелудочной железы полимерный поливолоконный световод диаметром 2 мм в просвете дренажной силиконовой трубки. Фиксируют световод к трубке и окружающим тканям кетгутом в бессосудистой зоне. Проводят интраоперационный лазерный фонофорез с гордоксом лазером ЛГН-207А в течение 20 мин. Проводят в течение 5 суток послеоперационную внутримышечную антибиотикотерапию цефалоридином по 1,0 г 3 раза в день. Проводят ежедневно одновременный сеанс ВЛОК с сеансом лазерного облучения сальниковой сумки и поджелудочной железы или ее культи двумя лазерами ЛГН-2-7А с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 1,5 мВт в течение 45 мин соответственно через вену правого локтевого сгиба и полимерный моноволоконный световод диаметром 0,5 мм, и установленный интраоперационно световод в течение 4-5 дней.

Наиболее близким способом к предлагаемому, взятым за прототип является "Способ лечения острого панкреатита и устройство для его осуществления" Сажин В.П., Юрищев В.А., Авдовенко А.П. Патент на изобретение №2126654, МПК А61В 17/00, 17/02, 17/34, 1999.02.27 - [6]. Через кожный разрез пунктируют устройством брюшную стенку и желудочно-сальниковую связку. Фиксируют устройство в брюшной стенке. Через отверстие устройства вводят лапароскоп. Накладывают напряженный оментобурсоперитонеум. Осматривают сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку. Через манипуляционный канал лапароскопа выполняют панкреонекрэктомию. Удаляют секвестры парапанкреатической клетчатки. Периодически через отверстие лапароскопа осуществляют лечебные мероприятия.

Однако способ не всегда позволяет проводить дренирование всех клетчаточных пространств особенно при выраженном спаечном процессе. Создание пневмоперитонеума у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями может привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Использование одной видеостойки и одного лапароскопа затрудняет визуализацию клетчаточных пространств, сальниковой сумки. При отсутствии эффекта трансиллюминации установка дренажа является небезопасной.

Технический результат, на достижение которого направлено заявляемое изобретение, заключается в эффективном лечении острого панкреонекроза уже на ранних сроках заболевания путем интраоперационного контроля с помощью малоинвазивной техники (видеолапароскопии) и дренирования сальниковой сумки без использования лапаротомии, что делает способ более простым безопасным, эффективным, доступным, надежным, уменьшает процент инфицирования, сокращает койко-день пребывания больного в стационаре за счет ранней его реабилитации.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения острого панкреонекроза, по которому проводят лапароскопию, для чего вводят лапароскоп, осматривают брюшную полость, отводят сальник через правое подреберье и дренируют сальниковую сумку через корень брыжейки поперечно-ободочной кишки путем введения микроирригатора к железе для пролонгированного введения лекарственных средств в послеоперационном периоде, новым является то, что после отведения сальника и желудка в левом подреберье вводят второй лапароскоп в брюшную полость, а затем при одновременном освещении и осмотре лапароскопами, введенными в брюшную полость и в сальниковую сумку, создают эффект трансиллюминации для определения оптимального и безопасного места введения второго лапароскопа в сальниковую сумку для осмотра состояния поджелудочной железы, оценки степени и тяжести поражения поджелудочной железы и установки микроирригатора через троакар в желудочно-ободочной связке.

Сальник отводят путем накручивания инструментом "Бэбкокк", визуализируя брыжейку поперечно-ободочной кишки и сальниковую сумку, а вторым инструментом "Бэбкокк" отводят желудок кверху. Микроирригатор устанавливают или через желудочно-ободочную связку, или через брыжейку поперечно-ободочной кишки и/или через желудочно-ободочную связку и брыжейку поперечно-ободочной кишки.

Предлагаемый способ лечения острого панкреонекроза заключается в использовании двойной оптической системы-видеолапароскопии, трансиллюминации и дренирования сальниковой сумки спиралевидным дренажом, что позволяет провести данную манипуляцию также и при спаечном процессе в сальниковой сумке, а также осуществить длительный контроль за течением патологического процесса, продолжительное дренирование и местную региональную антибактериальную, антиферментную, цитостатическую терапию.

Сущность изобретения поясняется на фиг.1 - фиг.6.

Здесь: 1 - лапароскоп №1.

2 - лапароскоп №2.

3 - брыжейка поперечно-ободочной кишки.

4 - инструмент Бэбкокк, введенный в левом подреберье.

5 - инструмент Бэбкокк, введенный в правом подреберье.

6 - сальник, намотанный на инструмент Бэбкокк.

7 - желудок, отведенный инструментом Бэбкокк.

8 - желудочно-ободочная связка.

9 - отверстие в желудочно-ободочной связке с введенным лапароскопом №2 в полость сальниковой сумки.

10 - отверстие в брыжейке с введенным лапароскопом №1 в полость сальниковой сумки.

11 - микроирригатор, введенный через троакар лапароскопа №1.

12 - троакар лапароскопа №1.

13 - диссектор.

14 - микроирригатор, введенный через троакар лапароскопа №2.

15 - троакар лапароскопа №2.

Способ осуществляется следующим образом. После проведения общей анестезии положение больного на спине. Вводят троакар №12 по срединной линии выше пупка на 2 см открытым способом для предупреждения повреждения внутренних органов, введенным лапароскопом №1 осматривают брюшную полость. Дополнительно вводят троакары в правом и левом подреберьях. Инструментом "Бэбкокк" 5 захватывают край большого сальника 6 и, накручивая его на инструмент, визуализируют, таким образом, брыжейку 3 поперечно-ободочной кишки. Вторым инструментом 4 натягивают желудок 7 кверху (Фиг.1). Под контролем лапароскопа №1, введенного через центральный троакар (по срединной линии на 2 см выше пупка), производят перфорацию 10 бессосудистого участка брыжейки 3 поперечно-ободочной кишки диссектором 13, введенным через дополнительно установленный троакар в правой подвздошной области (Фиг.2). Входят троакаром с лапароскопом №1 (установленным на 2 см выше пупка) в сальниковую сумку через брыжейку поперечно-ободочной кишки 3 (Фиг.3). Проводят осмотр сальниковой сумки и оценку индекса поражения забрюшинного пространства и поджелудочной железы. В левом подреберье на 2 см ниже реберной дуги по передне-подмышечной линии вводят второй лапароскоп №2 в брюшную полость. Затем при одновременном освещении и осмотре лапароскопами №1, №2, введенными в брюшную полость и в сальниковую сумку, создают эффект трансиллюминации для определения оптимального и безопасного места введения второго лапароскопа (установленного в левом подреберье) в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку. После обнаружения бессосудистой зоны 9 в желудочно-ободочной связке 8 производят перфорацию бессосудистого участка 9 диссектором 13, введенным через дополнительно установленный троакар в левой подвздошной области (Фиг.3), а после вводят лапароскоп №2 в сальниковую сумку, осматривают состояние поджелудочной железы, оценивают степень и тяжесть поражения поджелудочной железы (Фиг.4). В зависимости от степени поражения органа решают вопрос об установке (через троакары лапароскопов) второго управляемого спиралевидного микроирригатора 14 через желудочно-ободочную связку 8 (Фиг.6), либо микроирригатор 11 устанавливают только через брыжейку 3 толстой кишки (Фиг.5), путем перестановки лапароскопов №1, №2 в троакары, свободные от диссектора 13, оставленных в сальниковой сумке, под контролем лапароскопов №1, №2. Далее из брюшной полости удаляют инструменты «Бэбкокк» 4, 5, троакары, лапароскопы №1, №2, а в послеоперационном периоде проводят пролонгированное введение лекарственных средств через микроирригатор 11.

Таким образом, предложенный способ решает задачу лечения острого панкреонекроза лапароскопически даже при спаечном процессе сальниковой сумки, позволяет сократить число послеоперационных осложнений и число койко-дней за счет адекватной оценки состояния поджелудочной железы и забрюшинного пространства, длительной функции дренажа, экономичен, прост в технической исполнении, применим в условиях любого хирургического стационара, оснащенного лапароскопическим оборудованием.

Способ лечения острого панкреонекроза, включающий введение лапароскопа через подреберье, дренирование сальниковой сумки через брыжейку поперечно-ободочной кишки путем введения микроирригатора к железе для пролонгированного введения лекарственных средств в послеоперационном периоде, отличающийся тем, что первый лапароскоп вводят по средней линии, троакары вводят в правое и левое подреберья и накручивают край большого сальника на инструмент, введенный через троакар, вторым инструментом оттягивают желудок кверху, под контролем лапароскопа перфорируют бессосудистый участок брыжейки поперечно-ободочной кишки, вводят лапароскоп в сальниковую сумку, проводят осмотр и оценивают поражение забрюшинного пространства и поджелудочной железы, затем через левое подреберье вводят в брюшную полость второй лапароскоп, при одновременном освещении сальниковой сумки и брюшной полости определяют безопасное место введения второго лапароскопа в сальниковую сумку через желудочно-ободочную связку, в сальниковую сумку вводят второй лапароскоп, устанавливают микроирригатор через троакар в желудочно-оболочной связке.