Способ мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы

Способ относится к медицине, а именно к онкохирургии и может быть использован для выполнения мастэктомии по поводу рака молочной железы. Низводят молочную железу с большой грудной мышцы. Отсекают малую грудную мышцу от мест прикрепления, выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию. При этом после низведения молочной железы с большой грудной мышцы последнюю отсекают от мест прикрепления к грудной стенке в зоне VI-VII реберных хрящей и от грудины до I ребра, мобилизованный мышечный лоскут отводят в краниальном направлении, и после отсечения малой грудной мышцы при оптимальных параметрах хирургического доступа выполняют полноценную апикально-подмышечную лимфаденэктомию, после чего большую грудную мышцу возвращают на место и фиксируют узловыми швами к грудной стенке. Способ позволяет выполнить щадящую мастэктомию с высокой степенью хирургического радикализма. 4 ил.

 

Способ относится к области медицины, точнее к онкохирургии, и может быть использован для выполнения мастэктомии по поводу рака молочной железы.

Эволюция хирургического компонента в лечении рака молочной железы прошла несколько этапов. Сначала был период наращивания объема удаляемых тканей (мастэктомия Холстеда, расширенная грудинно - подмышечная мастэктомия и т.д.). Однако хирургический метод достиг своего предела, а включение в комплекс лечебных мероприятий лучевой и лекарственной терапии позволило пойти на сокращение объема операции без ущерба для пятилетней выживаемости больных. Первым шагом в этом направлении была разработка мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы (D.Patey, W.Dyson, 1948).

Техника мастэктомии в предложенном ими варианте заключается в следующем:

- кожный разрез производят индивидуально, в зависимости от локализации опухоли и ее размера. Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны в границах, принятых при мастэктомии Холстеда;

- молочную железу низводят с большой грудной мышцы вместе с поверхностным листком ее фасции за латеральный край мышцы, где данную фасцию надсекают;

- тупо проникают в подмышечную ямку. В рану вводят расширители, при помощи которых осуществляют тракцию большой грудной мышцы медиально и вверх;

- малую грудную мышцу отсекают от мест прикрепления (клювовидный отросток лопатки и передняя грудная стенка);

- выполняют подмышечно-подлопаточную лимфаденэктомию и вместе с малой грудной мышцей лимфатические узлы низводят на препарат, который удаляют моноблочно;

- рану ушивают с дренажами.

Приведенный способ мастэктомии принят в качестве прототипа.

Мастэктомия Пейти-Дайсона на сегодня является стандартом лечения рака молочной железы. Сохранение большой грудной мышцы позволило заметно снизить число и степень тяжести таких постмастэктомических осложнений, как отек верхней конечности, боли, ограничение объема движений в плечевом суставе на стороне операции. В то же время, мастэктомия Пейти-Дайсона оказалась уязвимой с позиций онкологического радикализма. Хирургия рака вообще и молочной железы в частности - это не только удаление опухолевого очага, но и изъятие регионарного лимфатического коллектора. При мастэктомии Пейти-Дайсона вследствие неадекватного хирургического доступа зачастую остаются неудаленными апикальные (подключичные) лимфатические узлы (В.С.Даценко, А.Б.Абишева, 1977; И.Б.Розанов, В.С.Даценко, А.Б.Абишева, 1976), либо их удаление производят с нарушением целостности фасциального футляра. Это приводит к отступлению от принципов онкологического радикализма (А.И.Раков, 1960).

Целью настоящего изобретения является разработка способа функционально - щадящей мастэктомии при высокой степени хирургического радикализма. Поставленная цель достигается тем, что в предлагаемом способе мастэктомии после низведения молочной железы с большой грудной мышцы мобилизуют последнюю, отсекая ее от мест прикрепления к грудине до I ребра, после чего мобилизованную мышцу отводят в краниальном направлении. В результате открывается оптимальный доступ к подмышечному лимфатическому коллектору, при этом удается избежать повреждения торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.

Способ осуществляют следующим образом:

- кожный разрез производят индивидуально, в зависимости от локализации опухоли и ее размера. Кожные лоскуты отсепаровывают: в проксимальном направлении до нижнего края ключицы, в дистальном - до средней трети прямой мышцы живота, в медиальном - до средней линии грудины, а в латеральном - до края широчайшей мышцы спины (фиг.1);

- молочную железу низводят с большой грудной мышцы вместе с поверхностным листком ее фасции за латеральный край мышцы, где данную фасцию надсекают (фиг.2);

- подводя ладонь под большую грудную мышцу, тупо отслаивают мышцу от подлежащих тканей. Большую грудную мышцу отсекают от мест ее прикрепления к грудной стенке в зоне VI-VII реберных хрящей и от грудины до I ребра (фиг.2, пунктир);

- мобилизованный таким образом мышечный лоскут остается прикрепленным к плечевой кости и нижнему краю ключицы. В него входит торако-акромиальный сосудисто-нервный пучок. Отводя мышечный лоскут в краниальном направлении, открывают доступ к подмышечной области (фиг.3);

- малую грудную мышцу отсекают от мест прикрепления к грудной стенке и клювовидному отростку лопатки. В результате этой манипуляции доступ к подмышечному лимфатическому коллектору по своим параметрам приближается к поверхностному;

- малую грудную мышцу низводят на препарат. Клетчатку с находящимися в ней лимфатическими узлами (апикальными, центральными, латеральными и подлопаточными) моноблочно с соблюдением требований футлярности и абластики низводят на препарат, который удаляют моноблочно;

- мобилизованную большую грудную мышцу возвращают на место и фиксируют к грудной стенке при помощи узловых лавсановых швов (фиг.4);

- дренирование и ушивание операционной раны производят по тем же принципам, что и при любом другом варианте мастэктомии.

По предложенному способу прооперировано 47 больных. Технических затруднений при выполнении мастэктомии не отмечено. Глубина операционной раны находилась в пределах от 0 до 10 мм, т.е. соответствовала поверхностной ране. Угол операционного действия составил 90±1,1°. Для сравнения - при прототипе глубина операционной раны составила 74,2±2,1 мм, а угол операционного действия - 34,2±1,9°. Число осложнений в послеоперационном периоде не зависело от способа выполнения мастэктомии. Разная степень выраженности атрофии большой грудной мышцы при мастэктомии Пейти-Дайсона отмечена у 20% прооперированных, при мастэктомии по предложенному способу частичная атрофия большой грудной мышцы зафиксирована в 9,6% наблюдений, что, по нашему мнению, явилось результатом либо пересечения ветвей торако-акромиального нерва при выполнении лимфаденэктомии, либо стало следствием их длительного сдавления крючком Фарабефа (при тракции большой грудной мышцы) и развития в последующем травматического неврита.

Учитывая характеристики параметров операционного действия при предлагаемом способе, полагаем, что он должен стать методом выбора при местно-распространенном раке молочной железы.

Пример 1.

Больная К., 24 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N1MO, узловая форма. Опухоль локализована в нижне-внутреннем квадранте. Выполнена левосторонняя мастэктомия по приведенному способу. Гистологическое заключение: инфильтративный протоковый рак с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Послеоперационный период без осложнений. При диспансерном осмотре через 2 года: данных за рецидив и отдаленные метастазы нет. Отека левой руки нет, движения в плечевом суставе в полном объеме. При пробе со статической нагрузкой контуры левой большой грудной мышцы прослежены на всем протяжении.

Пример 2.

Больная В., 54 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T2N2MO, узловая форма. Выполнена левосторонняя мастэктомия по предложенному способу. Гистологическое заключение: инфильтративный протоковый рак с метастазами в подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Послеоперационный период без осложнений. При диспансерном осмотре спустя 3 года: данных за рецидив и отдаленные метастазы нет. Левая верхняя конечность: отек плеча легкой степени (до 1 см), движения в плечевом суставе в полном объеме. При пробе со статической нагрузкой контуры левой большой грудной мышцы прослежены на всем протяжении.

Пример 3.

Больная H., 63 лет. Диагноз: рак левой молочной железы T3N2M0, отграниченно - инфильтративная форма. Выполнена левосторонняя мастэктомия по предложенному способу. Гистологическое заключение: инфильтративный протоковый рак с метастазами в подключичные, подмышечные и подлопаточные лимфоузлы. Послеоперационный период без осложнений. При диспансерном осмотре через 2 года: данных за рецидив и отдаленные метастазы нет. Отека левой руки нет, движения в плечевом суставе в полном объеме. При пробе со статической нагрузкой контуры левой большой грудной мышцы прослежены на всем протяжении.

Таким образом, поставленная цель настоящего изобретения - разработка способа функционально-щадящей мастэктомии, при высокой степени хирургического радикализма - достигнута.

Краткое описание чертежей:

на фиг.1 изображено: сплошной линией показана конфигурация кожного разреза, пунктирной линией обозначены границы сепаровки кожных лоскутов;

на фиг.2 изображено: молочная железа низведена с большой грудной мышцы, пунктирная линия показывает границы отсечения большой грудной мышцы от мест ее прикрепления к передней грудной стенке;

на фиг.3 изображено: мобилизованная большая грудная мышца отведена в краниальном направлении, мастэктомия с подкрыльцовой лимфаденэктомией выполнены, в верхнем углу раны - скелетированная подмышечная вена, нить, проведенная через нижний латеральный угол большой грудной мышцы (провизорный шов);

на фиг.4 изображено: большая грудная мышца возвращена в исходное положение и фиксирована к передней грудной стенке при помощи узловых лавсановых швов.

Литература:

1. Даценко B.C., Абишева А.Б. Мастэктомия Пейти при комбинированном лечении рака молочной железы. // Вопр. онкол. - 1977. - Т.23, №2. - с.48-53.

2. Раков А.И. Принцип анатомической зональности и футлярности в хирургии злокачественных опухолей. // В кн.: Проблемы онкологии. - Л., 1960. - т.3. - с.5-13.

3. Розанов И.Б., Даценко B.C., Абишева А.Б. Лимфографический контроль радикальности оперативных вмешательств при раке молочной железы. // Хирургия. - 1976. - №4. - с.57-59.

4. Patey D., Dyson W. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed. // Brit. J. Cancer. - 1948. - V.2. - P.7-13

Способ мастэктомии при раке молочной железы с сохранением большой грудной мышцы, включающий низведение молочной железы с большой грудной мышцы, отсечение малой грудной мышцы от мест прикрепления, выполнение подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомии, отличающийся тем, что после низведения молочной железы с большой грудной мышцы последнюю отсекают от мест прикрепления к грудной стенке в зоне VI-VII реберных хрящей и от грудины до I ребра, мобилизованный мышечный лоскут отводят в краниальном направлении и после отсечения малой грудной мышцы при оптимальных параметрах хирургического доступа выполняют полноценную апикально-подмышечную лимфаденэктомию, после чего большую грудную мышцу возвращают на место и фиксируют узловыми швами к грудной стенке.