Способ пластики дефекта передней стенки лобного синуса

Способ пластики дефекта передней стенки лобной пазухи относится к медицине, а именно к ЛОР-хирургии, и может быть использован при оперативных вмешательствах на лобных синусах как при риногенных синуситах с орбитальными или внутричерепными осложнениями, так и при одонтогенных полисинуситах, когда в пазухах преобладают необратимые продуктивные формы воспаления. Сущность способа заключается в том, что на дефект в костной стенке укладывают абсорбирующее раневое покрытие «ТАХОКОМБ» после оперативного вмешательства, включающего в себя одномоментную эндоскопическую коррекцию структур остеомеатального комплекса, коррекцию структур перегородки носа и экстраназальную санацию лобного синуса с расширением естественного соустья лобной пазухи. Использование данного изобретения позволяет повысить эффективность хирургического лечения больных с заболеваниями лобных пазух, уменьшить число осложнений и рецидивов после операций на лобных синусах.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ЛОР-хирургии, и может быть использовано при оперативных вмешательствах на лобных синусах по поводу хронических воспалительных заболеваний.

Воспалительные заболевания околоносовых пазух являются одной из самых частых патологий ЛОР-органов, причем около трети пациентов страдают различными формами одонтогенных синуситов, среди них полисинуситы с орбитальными и внутричерепными осложнениями составляют от 6,6 до 27%.

В настоящее время разработана и внедрена в практику микроскопическая и эндоназальная техника, которая существенно улучшила эффективность хирургического лечения синусита (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов B.C., Лопатин А.С. // Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М., 2003; Stammberger H., Functional endoscopic sinus surgery // Philadelphia: Decker, 1991), она позволяет щадяще вскрыть пораженную пазуху, восстановить нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое.

Однако до сегодняшнего дня не потеряли актуальность и экстраназальные операции на околоносовых синусах, которые применяются как при риногенных синуситах с орбитальными или внутричерепными осложнениями, так и при одонтогенных синуситах, когда в пазухах преобладают необратимые продуктивные формы воспаления: полипозные, поликистозные, холестеатомные, некротические изменения слизистой оболочки и велик риск развития внутричерепных и орбитальных осложнений. С целью предупреждения послеоперационных осложнений, таких как западение и ущемление мягких тканей и нервных стволов в костном дефекте (создаваемое при экстраназальных вмешательствах), нарушение чувствительности кожи лба, были предложены различные остеопластические операции.

Известен способ пластики дефекта передней стенки лобной пазухи путем выпиливания фрезой из ее передней стенки костного лоскута, после чего с него удаляют слизистую оболочку, а затем помещают в раствор антибиотиков. В конце операции его укладывают на прежнее место и фиксируют к мягким тканям матрасными швами (Ogino Т. My new method of operation for treatment of frontal sinusites. The osteoplastic method // Oto - Rhino - Laryngol. Clin. - 1957. - Vol.50. - №3. - P.349).

Недостатком известного способа является то, что при такой фиксации трансплантата возможно проваливание его в пазуху из-за меньших размеров пластинки, чем костный дефект.

Наиболее близким по достигаемому техническому результату является способ пластики дефекта передней стенки лобной пазухи при помощи имплантации титановых сеток с напыленным биоситалом (Николаев P.M. Реконструктивно-пластическая хирургия околоносовых пазух с применением полимерных и плазмонасыщенных металлокерамических материалов: Авто-реф. дис... канд. мед. наук - М., - 1999. - 22 с.), заключающийся в том, что после экстраназальной хирургической санации лобной пазухи по трафарету вырезают имплантат, предварительно простерилизовав его в парах формалина и насытив раствором антибиотика, укладывают поднадкостнично, перекрывая края костного дефекта на 0,5 см. Рану послойно ушивают.

Известный способ обладает хорошим косметическим и функциональным эффектом, позволяет исключить западение мягких тканей в трепанационную полость, сохранить анатомический рельеф пазухи и ее пневматизацию, но остается большой риск инфицирования трансплантата и окружающих его тканей и возможность пролабирования пластины в пазуху, кроме того, требуется предварительная подготовка трансплантата и использование специальных инструментов.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения больных с заболеваниями лобных пазух, снижение числа осложнений и рецидивов после операций на лобных синусах.

Технический результат достигается путем закрытия костного дефекта в передней стенке лобной пазухи абсорбирующим раневым покрытием «ТАХОКОМБ» и использованием комбинированного метода оперативного вмешательства, включающего в себя одномоментную эндоскопическую коррекцию структур остиомеатального комплекса, восстановление нормальной архитектоники полости носа путем операции на перегородке носа и экстраназальной санации лобного синуса с расширением естественного соустья лобной пазухи.

Способ осуществляют следующим образом. Под интубационным наркозом первым этапом выполняют подслизистую резекцию носовой перегородки. После чего под контролем торцевого эндоскопа производят люксацию средней носовой раковины в медиальном направлении, а затем ретроградную резекцию нижних отделов крючковидного отростка, вскрывают и удаляют стенки решетчатой буллы, добиваясь хорошего обзора лобно-носового кармана, а также самого лобно-носового соустья. Расположенные в этой области полипы и утолщенную слизистую оболочку аккуратно удаляют. Затем производят дугообразный разрез кожи и мягких тканей от середины брови с переходом на скат носа, рассекают надкостницу. Мягкие ткани и надкостницу мобилизуют и отодвигают кверху и книзу, при этом обнажается передняя стенка лобной пазухи. После формирования костного дефекта в передней стенке пазухи, остро заточенным долотом диаметром 0,8-1,0 см, проводится ревизия пазухи под контролем эндоскопа 0°, 30°. Удаляют патологически измененную слизистую вместе с полипами, грануляциями, гноем, сохраняя здоровые участки слизистой оболочки. Расположенные в области соустья полипы и утолщенную слизистую оболочку аккуратно удаляют. Проверяют проходимость лобно-носового канала - в лобно-носовое соустье, под контролем эндоскопа, вводят проводник от подключичного катетера №1, по которому в лобную пазуху устанавливают сам катетер и фиксируют его лейкопластырем к щеке.

С целью предупреждения стенозирования выводных путей лобной пазухи кюретаж слизистой оболочки и расширение лобно-носового канала не проводят. На заключительном этапе на область дефекта передней стенки лобного синуса укладывают пластину асептического раневого покрытия «ТАХОКОМБ», размеры которой на 3 мм больше дефекта, которую фиксируют в течение 3-5 минут тампоном, смоченным в физиологическом растворе. Далее накладывают кетгутовые швы на надкостницу и слизистую, косметический шов на кожу.

Клинический пример: больной М., 51 год, И/Б №3-6203, поступил в клинику ЛОР-болезней АГМУ 11.09.06 с диагнозом: Одонтогенный полипозно-гнойный пансинусит. Искривление носовой перегородки.

14.09.06 - Подслизистая резекция носовой перегородки. Двусторонняя гайморотомия. Двусторонняя фронтотомия с пластикой дефекта передней стенки левой лобной пазухи коллагеновой пластиной «ТАХОКОМБ» по заявляемому способу.

В ходе оперативного вмешательства выполнена коррекция искривления носовой перегородки, после чего произведена левосторонняя фронтотомия, со вскрытием правой лобной пазухи через межпазушную перегородку, пазухи осмотрены эндоскопом 0°. В левой лобной пазухе обнаружено густое гнойное отделяемое, выделяющееся под давлением при вскрытии пазухи, большое количество мелких полипов, в верхних отделах большое количество бухт, соустье с полостью носа обтурировано полипами. В правой лобной пазухе гнойное отделяемое, большое количество мелких полипов. Все патологическое удалено, материал послан на патогистологическое и микробиологическое исследование. Проверена проходимость соустья левой лобной пазухи с полостью носа. Соустье функционирует хорошо. Через естественное соустье в левую лобную пазуху введен катетер. С целью предупреждения стенозирования выводных путей лобной пазухи кюретаж слизистой оболочки и расширение лобно-носового канала не проводились.

На область дефекта в передней стенке левой лобной пазухи поднадкостнично уложена пластина асептического раневого покрытия «ТАХОКОМБ» диаметром 1,0 см стороной, покрытой факторами свертывания, и фиксирована в течение трех минут. Надкостница и мягкие ткани ушиты кетгутовыми швами, на кожу наложен косметический шов. Послеоперационный период протекал без осложнений: реакции тканей на имплантат не отмечалось, патологических выделений из носа не было. Катетер из левой лобной пазухи удален на 6-е сутки. Швы сняты на 7 сутки. В послеоперационном периоде и контрольном осмотре больного через 7 месяцев - западения мягких тканей в пазуху, нарушения иннервации нет.

Таким образом, применение заявляемого способа способствует сохранению каркасности пазухи, ее функции и значительно снижает тем самым количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

Выполняемые хирургические вмешательства на перегородке носа и структурах остиомеатального комплекса, с целью их коррекции, оказывают непосредственный лечебный эффект (аэрация и дренирование лобного синуса) и направлены на предупреждение рецидива воспалительного процесса в околоносовых пазухах.

Расширение естественного соустья позволяет сохранить функции синуса, восстанавливает слизистую оболочку соустья пазухи, физиологическое направление тока слизи из лобной пазухи в полость носа, т.е. мукоцилиарный клиренс, что также направлено на предупреждение развития рецидивов заболевания.

Абсорбирующее раневое покрытие «ТАХОКОМБ» представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, препятствует образованию рубцов и перемычек, западению мягких тканей в оперируемые синусы, кроме того, при контакте с раневой поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое пластины факторы активируются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, усиливая гемостатический эффект. Помимо физиологического гемостаза субстанция обладает высокой адгезивной способностью. Реакция полимеризации в клеевом слое происходит в течение 3-5 минут, после чего пластина препарата плотно соединяется с тканями и становится непроницаемой для жидкостей и воздуха. Также помимо возможностей гемостаза и механического укрепления тканей «ТАХОКОМБ» обладает уникальным свойством стимуляции ангиогенеза в подлежащих тканях, что значительно ускоряет процессы регенерации. Через 30-60 дней пластина рассасывается и замещается соединительной тканью. Преимущества применения «ТАХОКОМБА»: простота в техническом использовании, сокращение времени операции, сокращение времени госпитализации, отсутствие рубцов при технике минимальной инвазивной хирургии, уменьшение периода дренирования лобной пазухи после операции.

Способ пластики дефекта передней стенки лобного синуса путем использования трансплантата, отличающийся тем, что в качестве трансплантата используют абсорбирующее раневое покрытие «ТАХОКОМБ», которое укладывают на дефект в кости под надкостницу, с предварительной коррекцией структур перегородки носа, экстраназальной санацией лобного синуса, эндоскопическим расширением естественного соустья лобного синуса и коррекцией структур остеомеатального комплекса.