Средство для предоперационной подготовки больного с хроническим обструктивным заболеванием легких (хобл) и способ предоперационной подготовки больного с хобл
Владельцы патента RU 2351324:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава) (RU)
Предлагаемая группа изобретений относится к области медицины, а именно к анестезиологии-реанимации. Предложено применение фуросемида для предоперационной подготовки больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, вызванными курением, и соответствующий способ лечения. Способ уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной и других систем у курящих пациентов в интра- и послеоперационном периоде. Изобретение отличает не только бронходилатация под действием фуросемида, но также увлажнение эпителия бронхов при высушивании дыхательных путей аппаратом ИВЛ. Способ предоперационной подготовки больного с ХОБЛ заключается в том, что проводят ультразвуковую ингаляцию раствором фуросемида. 2 н.п. ф-лы, 1 табл.
Предлагаемая группа изобретений относится к области медицины, а именно к анестезиологии-реанимации, и может быть использована для предоперационной подготовки больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, вызванными курением.
Общеизвестно, что болезни легких в настоящее время очень распространены, а табакокурение, среди прочих факторов риска, стоит на первом месте по возникновению хронического бронхита, и у курящих людей через 20 лет формируется ХОБЛ (Болезни легких курящего человека. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, №4, 1999. А.Г.Чучалин). Это в значительной степени увеличивает операционно-анестезиологический риск при проведении хирургических вмешательств, поэтому предоперационная подготовка у больных с дыхательной недостаточностью, вызванной курением, представляется актуальной проблемой.
Известен способ предоперационной подготовки больного с ХОБЛ, включающий применение медикаментозных средств (Практическое руководство по анестезиологии. Под редакцией профессора В.В.Лихванцева. Москва. 1998 г. стр.286).
Известный способ заключается в том, что для предоперационной подготовки таких больных используют пероральное, внутривенное и ингаляционное введение бронхолитиков (β2-агонистов, антихолинэргические препараты, метилксантины), глюкокортикостероидов, муколитиков, М-холинолитиков, теофиллинов. Кроме этого назначают лечебную физкультуру.
Симпатомиметики или β2-агонисты вызывают бронходилатацию вследствие влияния на аденилатциклазу. Увеличение содержания цАМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Время отмены препаратов перед операцией решается индивидуально. Прием селективных β2-агонистов (алупент), как правило, продолжают до операции.
Ингибиторы фосфодиэстеразы или метилксантины (эуфиллин) увеличивают содержание цАМФ и обладают бронходилатирующим эффектом. Данные препараты показаны больным с ХОЗЛ и бронхиальной астмой. Лечение продолжают до дня операции. Обычная доза составляет 300-1500 мг/сут. Эуфиллин стандартно назначается курильщикам за 7 дней до операции. Причем у курящих требуется повышенная доза теофиллинов (Cigarette smoking and clinically significant drug interaction. Schein Jeffrey R. Ann. Pharmacother. 1995. 29, №11. C.1139-1148.).
Кортикостероиды назначают больным ХОЗЛ, нечувствительным к действию β-агонистов и ингибиторов фосфодиэстеразы. При их назначении рассчитывают на угнетение отечности эпителия бронхов и снижение их секреции, стабилизацию плазматической мембраны клеток и уменьшение секреции гистамина. Тщательно подобранную терапию продолжают до операции.
Парасимпатолитики (атропин) обладают прямым бронходилатирующим эффектом вследствие угнетающего влияния на гуанилатциклазу (уменьшение содержания цГМФ). Назначают в виде ингаляций, продолжают терапию до момента операции.
Муколитики снижают и делают менее вязким секрет бронхов. Препарат назначают в виде ингаляций, терапия продолжается до дня операции.
Однако известный способ обладает следующими недостатками.
При ингаляционном применении β2-агонистов возникают побочные действия, которые могут провоцировать развитие аритмии, тахикардии и тахиаритмии. У больного появляется сухость во рту, головная боль, головокружение, тремор, нервозность. Препарат с осторожностью применяют при тиреотоксикозе, ИБС, артериальной гипертонии. При ингаляционном применении глюкокортикостероидов возникают такие побочные действия как дисфония, орофарингеальный кандидоз, кашель, а также подавление коры надпочечников, петехии, остеопороз, катаракта, глаукома, метаболические нарушения. Ингаляционное введение теофиллинов вызывает тахикардию, экстрасистолию, желудочковую тахикардию, тошноту, рвоту, диспепсию, головную боль, беспокойство и бессонницу. При ингаляционном применении М-холинолитиков у больного возникают сухость во рту, повышение внутриглазного давления, экстрасистолия. Назначение курильщикам теофилина в повышенной дозе увеличивает токсичность препарата.
Применение лекарственных препаратов у больных с ХОБЛ, вызванными курением, отличается от применения некурящими больными с хронической обструктивной болезнью легких тем, что для курильщиков требуется повышение доз лекарственных препаратов с увеличением тем самым количества побочных эффектов лекарств (Cigarette smoking and clinically significant drug interaction. Schein Jeffrey R. Ann Pharmocother. 1995. 29, №11 с.1139-1148).
Кроме того, задержка натрия типична для хронической легочной недостаточности и, естественно, задержка воды в организме (Acid base and electrolyte balance by gosta rooth. M.D.professor of perinatal. Medicine perinatal. Research unit university of Uppsala, Sweden. Studentlitteratur. 1975).
Задачей предлагаемой группы изобретений является уменьшение количества осложнений со стороны дыхательной и других систем у курящих пациентов в интра- и послеоперационном периоде.
Поставленная задача решается тем, что в качестве средства для предоперационной подготовки больного с хроническими обструктивными заболеваниями легких применяют 1%-ный раствор фуросемида.
Поставленная задача решается тем, что в известном способе предоперационной подготовки больного с ХОБЛ путем введения медикаментозных препаратов за 30 минут до начала оперативного вмешательства проводят ультразвуковую ингаляцию 1%-ным раствором фуросемида в дозе 2 мл.
Предлагаемая группа изобретений отвечает критериям изобретения «новизна» и «изобретательский уровень», так как проведенные патентно-информационные исследования по патентной и научно-технической литературе не выявили источников, порочащих новизну предлагаемых решений, равно как и технических решений с аналогичными существенными признаками.
Известно, что фуросемид применяют в комплексном лечении хронического бронхита. Фуросемид угнетает Na+-K-2Cl- котранспорт, что способствует прямой бронходилятации (то есть, не через нервную систему). Фуросемид оказывает прямое расслабляющее действие на гладкую мускулатуру воздухоносных путей, стабилизирует мембраны тучных клеток, оказывает вазодилятирующее и противовоспалительное действие, снижает образование анионнго супероксида в клетках бронхиального эпителия (Зверев Я.Ф., Брюханов В.М., НГМА, 2000 год. Фармакологическое и клиническое использование экстраренального действия диуретиков). Однако авторы не выявили источников информации, в которых бы указывалось на применение фуросемида в качестве средства для подготовки больного к хирургическому вмешательству.
Доза препарата, концентрация раствора, время введения препарата подобраны эмпирическим путем. Кроме этого, выбранные дозы соответствуют субдиуретическим дозам, при которых развивается бронходилатирующий эффект (Зверев Я.Ф., Брюханов В.М., НГМА, 2000 год. Фармакологическое и клиническое использование экстраренального действия диуретиков).
Предлагаемое изобретение позволяет при использовании получить следующий положительный эффект - улучшение показателей функции внешнего дыхания (таблица №1).
В городской клинической больнице №30 было обследовано 14 курящих больных хирургического и урологического профиля. Отобрана группа больных в возрасте 60-70 лет, все курящие мужчины с ИК (индекс курящего человека) = 300 (ИК=365 · количество сигарет/день · 12-1), стаж курения более 20 лет. Из них 43% имели значительные нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу (ФЖЕЛ1 - форсированная жизненная емкость за 1 секунду или ОФВ - объем форсированного выдоха за 1 секунду, мощность выдоха, ИТ - индекс Тиффно - снижены более 15% к норме). Исследования функции внешнего дыхания (ФВД) проведены с помощью спирометра «Spiroshift-3000» методом «поток-объем». Исследование показателей функции внешнего дыхания (ФВД) выполнены у больных до проведения ингаляции фуросемидом (1% - 2 мл раствором фуросемида с помощью ультразвуковокого ингалятора «Этон») и через 30 минут после ингаляции непосредственно перед оперативным вмешательством. Оценивались стандартизированные показатели спирометрии бронхообструктивного синдрома: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), ФЖЕЛ1, ОФВ за 1 секунду (ОФВ1 или ФЖЕЛ1), мощность выдоха по бронхам.
Обобщенные данные приведены в таблице.
| Таблица | |||
| Показатели спирограммы | Средние величины до ингаляции фуросемидом М±м | Средние величины через 30 минут после ингаляции фуросемидом М±м | Р |
| ФЖЕЛ (л) | 2,55±0,32 | 2,92±0,29 | 0,2 |
| ФЖЕЛ за 1 с (л) (ОФВ1) | 2,0±0,28 | 2,88±0,26 | Р<0,05 |
| Мощность выдоха (л/с) | 4,39±0,8 | 4,85±0,65 | 0,5 |
| Мощность выдоха по крупным бронхам (л/с) | 4,08±0,75 | 4,46±0,65 | 0,5 |
| Мощность выдоха по средним бронхам (л/с) | 3,2±0,67 | 3,48±0,3 | 0,5 |
| Мощность выдоха по мелким бронхам (л/с) | 1,67±0,43 | 1,83±0,22 | 0,5 |
| Индекс Тиффно (%) | 76,4±5,85 | 85,75±7,02 | 0,2 |
Для оценки бронхиальной проходимости использовали спирограмму форсированного выдоха, так как при этом ламинарный поток воздуха переходит в турбулентный, увеличивая зависимость скорости потока от поперечника, что позволяет лучше выявить обструкцию.
При применении бронхолитиков проба считается положительной при увеличении ОФВ1, ФЖЕЛ, мощности выдоха на 15% от исходной величины.
Границы нормы находятся в пределах ±15% от должной величины.
Как видно из таблицы, у 65% обследованных прирост показателей после проведения ингаляции фуросемидом составил более 15%, что является объективным показателем улучшения бронхиальной проходимости.
Таким образом, применение предлагаемого способа предоперационной подготовки у курящих больных с ХОБЛ снижает риск микроателектазирования и нарушения соотношения вентиляции/кровоток, требующих маневра мобилизации альвеол (рекруимента), то есть временного повышения давления и/или объема в дыхательных путях в целях открытия альвеол, коллабированных вследствие отека и, следовательно, уменьшить риск развития гипоксии. Способ позволяет улучшить бронхиальную проходимость (различие показателей ФЖЕЛ за 1 секунду на фоне терапии фуросемидом было статистически значимым - Р<0,05), что также способствует снижению риска интра- и послеоперационных осложнений со стороны дыхательной системы. Поскольку в предлагаемом способе для предоперационной подготовки больного применяют только фуросемид, исключаются побочные эффекты, связанные с приемом β2-агонистов, теофиллинов, глюкокортикостероидов, М-холинолитиков и т.д. Поскольку фуросемид является петлевым диуретиком, действуя на эпителии канальцев с ингибированием Na+-K-2Cl-, он также действует на эпителий бронхов, увлажняя их, что важно при высушивании аппаратом ИВЛ дыхательных путей. При этом диуретики ингибируют окислительный взрыв, что снижает воспалительную реакцию (Н.В.Кучкина, С.Н.Орлов, А.Г.Чучалин. Роль ионотранспортирующих систем в активации «кислородного взрыва» нейтрофилов человека: влияние осмотичности среды. Биол. мембраны. 1994 год, стр.174-179). (С.Н.Орлов, И.А.Баранов, А.Г.Чучалин. Внутриклеточные системы сигнализации и патологии легких. Транспорт ионов в клетках эпителия дыхательных путей. Пульмонология. 1997 год, стр.77-83). Побочных действий не наблюдалось (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокалимический метаболический алколоз). Кроме этого, фуросемид улучшает почечный кровоток без повышения потребности нефронов в кислороде (Н.Ю.Жидоморов, С.Ю.Штрыгаль. Влияние фуросемида на внутрипочечную гемодинамику. Методологическая флуометрия. 1999 год, стр.161-166.), а у курящих нарушена функция почек.
Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.
У курящего больного с ХОБЛ за 30 минут до операции проводят ультразвуковую ингаляцию 2 мл (20 мг) 1%-ного раствора фуросемида.
Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из Истории болезни.
Пример 1.
Калягин П.И., 67 лет, № Истории болезни 7377. Индекс курящего = 608.
Диагноз: Камень в/ трети левого мочеточника.
Планируемая операция - уротеролитотомия слева с использованием эндотрахеальной тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).
За 30 минут до операции проведена ингаляция 1% раствором фуросемида в дозе 2 мл.
Показатели спирометрии
| Показатели спирограммы | До ингаляции фуросемидом | Через 30 минут после ингаляции фуросемидом |
| Жизненная емкость легких (л) | 1,59 (58% от должного) | 2,61 (96% от должного) |
| Форсированная жизненная емкость легких (л) | 0,62 (23%) | 2,0 (73%) |
| Индекс Тиффно (%) | 28,9 | 76,6 |
| Объем форсированного выдоха за 1 секунду (л) | 0,46 (21%) | 2,0 (92%) |
| Мощность выдоха (л/с) | 0,63 (9%) | 2,69 (40%) |
| Мощность выдоха по крупным бронхам | 0,59 (10%) | 2,12 (35%) |
| Мощность выдоха по средним бронхам | 0,44 (15%) | 2,56 (87%) |
| Мощность выдоха по мелким бронхам | 0,27 (29%) | 2,29 (244%) |
Заключение: Значительные изменения бронхиальной проходимости по обструктивному типу по всем видам бронхов до ингаляции фуросемидом. Улучшение показателей бронхиальной проходимости после ингаляции фуросемидом более чем на 15%.
Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.
Пример 2.
Букин В.Е., 65 лет, № Истории болезни 983. ИК=304. 01.02.06
Диагноз: Хронический калькулезный холецистит.
Планируемая операция - холецистэктомия с использованием эндотрахеальной тотальной анестезии.
За 30 минут до операции проведена ингаляция 1% раствором фуросемида в дозе 2 мл.
Показатели спирометрии
| Показатели спирограммы | До ингаляции фуросемидом | Через 30 минут после ингаляции фуросемидом |
| Жизненная емкость легких (л) | 3,03 (83% от должного) | 2,92 (80% от должного) |
| Форсированная жизненная емкость легких (л) | 2,47 (68%) | 2,82 (78%) |
| Индекс Тиффно (%) | 65,7 | 82,5 |
| Объем форсированного выдоха за 1 секунду (л) | 1,99 (69%) | 2,41 (83%) |
| Мощность выдоха (л/с) | 2,56 (33%) | 3,29 (43%) |
| Мощность выдоха по крупным бронхам | 2,47 (35%) | 3,17 (43%) |
| Мощность выдоха по средним бронхам | 2,35 (63%) | 2,74 (74%) |
| Мощность выдоха по мелким бронхам | 1,19 (92%) | 1,6 (123%) |
Заключение: Умеренные нарушения проходимости бронхов по обструктивному типу по средним бронхам и значительные по крупным до ингаляции фуросемидом. Улучшение показателей бронхиальной проходимости более чем на 15% после ингаляции фуросемидом. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.
Пример 3.
Батурин В.П., 68 лет, № Истории болезни 3149. ИК=304. 07.06.06.
Диагноз: Аденома простаты.
Планируемая операция - аденомэктомия с использованием эндотрахеальной тотальной внутривенной анестезии.
За 30 минут до операции проведена ингаляция 1% раствором фуросемида в дозе 2 мл.
Показатели спирометрии
| Показатели спирограммы | До ингаляции фуросемидом | Через 30 минут после ингаляции фуросемидом |
| Жизненная емкость легких (л) | 2,29 (73% от должного) | 3,38 (108% от должного) |
| Форсированная жизненная емкость легких (л) | 1,57 (50%) | 1,55 (50%) |
| Индекс Тиффно (%) | 50,7 | 33,4 |
| Объем форсированного выдоха за 1 секунду (л) | 1,16 (47%) | 2,57 (89%) |
| Мощность выдоха (л/с) | 2,48 (34%) | 2,99 (42%) |
| Мощность выдоха по крупным бронхам | 1,59 (24%) | 1,71 (26%) |
| Мощность выдоха по средним бронхам | 0,88 (27%) | 0,88 (27%) |
| Мощность выдоха по мелким бронхам | 0,66 (62%) | 0,63 (59%) |
Заключение: Значительные нарушения бронхиальной проходимости по всем видам бронхов до ингаляции фуросемидом. Улучшение показателей бронхиальной проходимости более чем на 15% после ингаляции фуросемидом. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.
1. Применение фуросемида в качестве средства для предоперационной подготовки больного с хроническим обструктивным заболеванием легких.
2. Способ предоперационной подготовки больного с ХОБЛ путем введения медикаментозных препаратов, отличающийся тем, что за 30 мин до начала оперативного вмешательства проводят ультразвуковую ингаляцию 1%-ным раствором фуросемида в дозе 2 мл.
