Способ объективизации показаний к выбору лечения больных язвенной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и кардиологии, и касается способа объективизации показаний к выбору лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ). Для этого в соответствии к классификацией ВОЗ/МОАГ 1999 года у больных определяют степень АГ и риска развития сердечно-сосудистых осложнений (РРССО). Больным ЯБ в сочетании с АГ I степени и РРССО 1-4 степени, а также больным ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 степени проводят традиционную противоязвенную и общепринятую гипотензивную терапию. Больных с ЯБ и АГ II степени и РРССО 3-4 степени и пациентов с ЯБ и АГ III степени и РРССО 4 степени обследуют на наличие иммунных нарушений, дисбактериоза кишечника, депрессивных нарушений, симпатикотонии, метаболического синдрома. При выявлении этих нарушений вводят иммуномодуляторы, антидепрессанты, вегетотропные средства и проводят терапию метаболического синдрома, а в качестве гипотензивных средств вводят ингибиторы АПФ. При этом у больных ЯБ с АГ III степени и РРССО 4 степени осуществляют комбинированную терапию ингибиторами АПФ и замедляющими пульс антагонистами кальция, исключая препараты, удлиняющие интервал QT. Способ обеспечивает индивидуализированное лечение данной категории больных с учетом неблагоприятного развития ульцерозного процесса в зависимости от выраженности нарушений системной микроциркуляции, определяемой степенью АГ и РРССО, что позволяет комплексно воздействовать на различные звенья патологического процесса и профилактировать развитие осложнений. 8 табл.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии и кардиологии.

Язвенная болезнь (ЯБ) гастродуоденальной зоны и артериальная гипертония (АГ) относятся к гетерогенным заболеваниям. При их сочетании свойство гетерогенности еще более усиливается, формируя категории больных со своими клиническими и патогенетическими особенностями, учет которых может позволить индивидуализировать и повысить эффективность лечения данной категории больных. Однако сведений по лечению ЯБ на фоне АГ, с учетом степени последней, риска развития сердечно-сосудистых осложнений (РРССО) и имеющихся у больных системных нарушений, авторами не обнаружено.

В качестве прототипа авторы предлагают «Особенности сочетанного течения артериальной гипертонии и язвенной болезни у пожилых больных» (Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Комиссаренко И.А., Алдошина М.А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004, № 6. - С.11-16). Недостатком данной работы явилось то, что изучение особенностей сочетанного течения ЯБ и АГ не было комплексным, а ограничилось рассмотрением показателей гемодинамики, реологии и липидного спектра крови. В результате этого рекомендации по лечению, помимо общепринятой противоязвенной терапии, включили только ингибиторы АПФ в качестве гипотензивного препарата и строгое соблюдение гиполипидемической диеты. Кроме того, в цитируемой работе не учитывалась тяжесть сердечно-сосудистой патологии (выраженность АГ и степень РРССО), а в исследование включались только больные пожилого возраста. Авторы предлагают способ объективизации показаний к выбору лечения больных ЯБ в сочетании с АГ с учетом степени АГ, РРССО, имеющихся у больных системных нарушений и основных патологических состояний.

Поставленная задача достигается тем, что среди больных ЯБ с АГ выделяются отдельные подгруппы, ведущие синдромы и патологические состояния, учет которых необходим для индивидуализации лечения больных ЯБ с АГ с целью повышения эффективности ведения данной категории больных.

Было обследовано 420 больных ЯБ с АГ (мужчин 217, женщин 203; возраст 56±1,2 года). Степень АГ оценивалась по классификации ВОЗ/МОАГ (1999). При этом распределение больных по уровню АД было следующим: I степень (139,8±0,63/87,4±0,52 мм рт.ст.) была у 223 (53%), II (157,3±0,84/95,8±0,56) - у 137 (33%), III (189,8±4,90/105,6±2,44) - у 60 (14%) пациентов. Язвенные поражения включали: язву желудка (ЯЖ) - у 117 (28%), язву двенадцатиперстной кишки (ЯДК) - у 244 (58%), ЯЖ в сочетании с ЯДК - у 59 (14%). Контрольную группу составили 140 больных ЯБ без АГ (мужчин 76, женщин 64; возраст 51±3,4 года), которая была обозначена как 1-я. Больные ЯБ с АГ составили основную группу 2-ю.

Критериями включения в исследование были: наличие обострения ЯБ или впервые выявленная ЯБ по данным ЭГДС; возраст больных старше 20 лет; отсутствие у больных сопутствующей патологии в стадии обострения или декомпенсации; пациенты, у которых определение степени АГ не вызывало затруднений (впервые выявленная АГ, отсутствие приема гипотензивных препаратов вообще или на момент обращения); согласие больного на проведение комплексного обследования и выполнение рекомендаций по лечению.

К критериям исключения относились: пациенты с симптоматической АГ и имеющие выраженные сопутствующие заболевания (кроме ассоциированных с АГ клинических состояний), осложненная ЯБ. В качества важной характеристики больных ЯБ с АГ, позволяющей оценить тяжесть сердечно-сосудистой патологии, использовалось определение степени РРССО (табл.1).

Таблица 1
Распределение больных ЯБ с АГ по степеням РРССО
	Группа больных ЯБ с АГ
	Всего	Степень АГ
Степень РРССО	(n=420) абс.(%)	I (n=223) абс.(%)	II (n=137) абс.(%)	III (n=60) абс.(%)
1 степень (низкий риск) 2 степень (средний)	17(4) 91(22)	17(7) 69 (31)	22 (16)**
3 степень (высокий)	196 (47)	108 (49)	88 (64)**	-
4 степень (очень высокий)	116(27)	29(13)	27 (20)	60(100)***
** - между I и II степенью АГ (χ2; р<0,01), *** - между I и III степенью АГ (χ2; р<0,001).

При ЯБ с АГ, в отличие от ЯБ, благоприятное течение гастроэнтерологического заболевания наблюдалось значительно реже, а неблагоприятное - чаще (45% против 21%; р<0,001). При этом от I к III степени АГ частота благоприятного течения уменьшалась, а неблагоприятного увеличивалась (38% и 62%, соответственно; р<0,001). В том же направлении - от I к III степени АГ нарастали морфологические изменения в слизистой оболочке желудка (СОЖ), особенно нарушения микроциркуляции (табл.2), отражая неблагоприятное развитие ульцерозного процесса и подтверждая связь локальной (в СОЖ) и системной (АГ) микроциркуляции.

Согласно результатам исследования, характер микроциркуляторных расстройств, по данным общего микроциркуляторного индекса (ОМИ; Ткачев В. А. и др., 1999), при ЯБ и ЯБ с АГ I степени практически не отличался. Их значительное нарастание отмечалось, начиная с AT II степени, и достигало максимума при АГ III степени, которой соответствовала 4 степень РРССО.

Таблица 2 Выраженность микроциркуляторных изменений в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка при ЯБ и ЯБ с АГ
Микроциркуляторные изменения	Группа больных
	1-я (ЯБ) (n=70) абс.(%)	2-я (ЯБ с АГ)
		Всего (n=230) абс.(%)	Степень АГ
			I (n=110) абс.(%)	II (n=84) абс.(%)	III (n=36) абс.(%)
Незначительные (ОМИ=1-5 баллов)	24 (34)	32 (14)*	33 (30)	0(0)**	0 (0)***
Умеренные (ОМИ=6-11 баллов)	46 (66)	134 (58)	77 (70)	47 (56)	9 (25)***
Выраженные (ОМИ>12 баллов)	0(0)	64 (28)*	0(0)	37 (44)**	27 (75)***/▲
* - достоверность различия между группами; ** - между I и II степенью АГ; *** - между I и III степенью АГ;▲ - между II и III степенью АГ (χ2; р<0,01-0,001);ОМИ - общий микроциркуляторный индекс.

В результате проведенного комплексного обследования больных ЯБ с АГ, в сравнительном аспекте с больными ЯБ без АГ, были выявлены следующие нарушения: иммунные, психологические, вегетативные, метаболический синдром, удлинение интервала QT.

Усугубление клинико-морфологических изменений при ЯБ с АГ сочеталось с большими, чем при одной ЯБ, иммунными нарушениями. Лабораторно-иммунологическая (табл.3) характеристика (показатели I-II уровней с анализом иммунограмм по критериям Б. В. Пинегина) свидетельствовала о более выраженных нарушениях иммунитета у больных ЯБ с АГ, чем при ее отсутствии, особенно при АГ III степени.

Выявленные у больных ЯБ с АГ нарушения с наибольшим постоянством отражали недостаточность клеточного звена и гиперфункцию гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

Таблица 3 Риск иммунных нарушений на основе иммунологических (лабораторных) показателей, абс. (%)
Признак	Группа больных
	1-я (ЯБ) (n=140)	2-я (ЯБ с АГ)
		Всего (n=420)	Степень АГ
	I (n=223)	II (n=137)	III (n=60)
Клеточное звено иммунитета: -риск отсутствует -первичная ГР -повышенная ГР	77 (55) 60 (43) 3 (2)	159(38)* 179 (43) 82 (19)*	96 (43) 91 (41) 36 (16)	51 (37) 63 (46) 23 (17)	12 (20)*** 25 (42) 23 (38)***
Гуморальное звено иммунитета: -риск отсутствует -первичная ГР -повышенная ГР	74 (53) 62 (44) 4 (3)	147(35)* 231(55)* 42 (10)*	78 (35) 120 (54) 25 (11)	51 (37) 74 (54) 12 (9)	18 (30) 37 (62) 5 (8)
Фагоцитарное звено иммунитета: -риск отсутствует -первичная ГР -повышенная ГР	31 (22) 28 (20) 81 (58)	87 (21) 96 (23) 237 (56)	62 (28) 47 (21) 114(51)	19 (14)** 25 (18) 93 (68)**	6 (10)*** 24 (40)*** 30 (50)
* - достоверность различия между группами, ** - между I и II степенями АГ, *** - между I и III степенями АГ (по критерию χ2; р<0,01- 0,001); ГР - группа риска

В качестве непосредственной связи с иммунными нарушениями выступает дисбактериоз кишечника. Результаты исследования состояния кишечной микрофлоры с помощью модифицированного биохимического экспресс-метода (Червинец В.М. и др., 2002) показали, что дисбактериоз кишечника присутствовал у 95% больных ЯБ с АГ: у 90% - с АГ 1 степени и у 100% -со II и III. При этом умеренные и выраженные (2 и 3 степени) дисбиотические изменения встречались более чем у половины больных (60-69%) независимо от степени АГ.

Исследования последних лет подтвердили значимость аффективных нарушений и, прежде всего, депрессии в развитии как ЯБ, так и АГ. Состояние депрессии способствует возникновению целого ряда неблагоприятных изменений функционирования регуляторных систем организма, увеличивая вероятность развития и тяжесть соматической патологии.

По данным клинической шкалы депрессии Гамильтона (табл.4), у значительного большинства больных ЯБ (89%) и ЯБ с АГ I степени (79%) депрессия отсутствовала или диагностировалась в виде малого депрессивного эпизода, а средний суммарный балл отличался незначительно. Депрессивные расстройства существенно нарастали при АГ II степени, достигая максимальной выраженности при АГ III степени.

Таблица 4 Тяжесть депрессии по шкале Гамельтона у больных ЯБ и при ее сочетании с АГ
Тяжесть депрессии	Группа наблюдения
	1-я (ЯБ) (n=140) абс.(%)	2-я (ЯБ с АГ)
	Всего (n=420) абс.(%)	Степень АГ
			I (n=223) абс.(%)	II (n=137) абс.(%)	III (n=60) абс.(%)
Отсутствие депрессии (0-6 баллов)	49 (35)	42(10)▲	35(16)	7(5)▲▲	0(0)▲▲▲
Малый депрессивный эпизод (7-16 баллов)	76 (54)	237 (56)	141(63)	69 (50)	27 (45)
Большой депрессивный эпизод (более 16 баллов)	15(11)	141 (34)▲	47 (21)	61(45)▲▲	33 (55)▲▲▲
Средний суммарный балл (М±m)	9,3±0,56	14,2±0,45*	11,7±0,62	15,5±0,74**	17,1±0,85***
*, ▲ - достоверность различия между группами; **, ▲▲ - между I и II степенью АГ; ***, ▲▲▲ между I и III степенью АГ по критериям Манна-Уитни (*) при р<0,001 и χ2 (▲) при р<0,01-0,001.

При этом у больных АГ III степени тяжесть депрессии не просто увеличивалась, а отражала переход количественных изменений в качественные, поскольку величина среднего суммарного балла стала соответствовать большому депрессивному эпизоду. В этой связи очевидна необходимость назначения больным антидепрессантов, в частности, коаксила или золофта, которые являются современными, высокоэффективными препаратами и хорошо переносятся больными как с ЯБ, так и с АГ.

Известно значение вегетативного дисбаланса в развитии ЯБ с преобладанием ваготонии, а в развитии АГ - с преобладанием симпатикотонии. Вместе с тем, особенности вегетативной регуляции при сочетанном течении ЯБ и АГ остаются мало разработанными и требуют дополнительного изучения.

Распределение больных по характеру вегетативного тонуса по методике Р.М.Баевского и соавт.(1984) показало, что, если при ЯБ преобладающим вариантом было вегетативное равновесие, то при ЯБ с АГ - симпатикотония (табл.5), которая при АГ III степени достигала 64%, в том числе носила выраженный характер почти у ¹/₄ больных.

Таблица 5 Распределение больных по характеру вегетативного сдвига
Вегетативный тонус	Группа наблюдения
	1-я (ЯБ) (n=140) абс.(%)	2-я (ЯБсАГ)
	Всего (n=420) абс.(%)	Степень АГ
			I (n=223) абс.(%)	II (n=137) абс.(%)	III (n=60) абс.(%)
Симпатикотония: -выраженная -умеренная Всего	0(0) 22 (16) 22 (16)	34(8) 174 (41)* 208 (49)*	11(5) 89 (40) 100(45)	9(6) 60 (44) 69 (50)	14 (23)** 25 (41) 39 (64)**
Вегетативное равновесие	84 (60)	133 (32)*	76 (34)	38 (28)	19(32)
Ваготония: -умеренная -выраженная Всего	28 (20) 6(4) 34 (24)	77(18) 2(1) 74 (19)	45 (20) 2(1) 47 (21)	30 (22) 0(0) 30 (22)	2(4) 0(0) 2(4)
* - достоверность различия между группами, ** - между I и III степенями АГ по критерию х2 (р<0,05 - 0,001)

Следовательно, наличие симпатикотонии у больных ЯБ с АГ должно учитываться при выборе лечения. Поскольку β-адреноблокаторы не показаны у значительной части таких пациентов, в качестве гипотензивной терапии, помимо ингибиторов АПФ, могут использоваться замедляющие пульс антагонисты кальция (верапамил, диалтиазем), которые уменьшают тонус симпатической нервной системы и не усиливают, в отличии от β-адреноблокаторов, депрессивные расстройства и метаболические нарушения.

Для диагностики метаболического синдрома (МС) руководствовались критериями экспертов Национального института здоровья США, опубликованными в 2001 г., которые являются наиболее простыми и удобными в использовании (А. Н. Андреев и др., 2005). Согласно результатам исследования, МС выявлялся при изолированной ЯБ только у 5% больных, а при ЯБ с АГ - у 14%, достигая максимальной частоты при AT III степени - у 23%. При этом частота отдельных компонентов МС встречалась значительно чаще. Так, абдоминальное ожирение выявлялось у 52% больных ЯБ с АГ III степени, а атерогенная дислипидемия - у 73%. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении гипотензивной терапии. Поскольку часто используемые на практике β-адреноблокаторы ухудшают гликемический и метаболический контроль, их применение при ЯБ с АГ и МС должно быть ограниченным, особенно при АГ III степени.

Еще одним из показаний к выбору терапии у больных ЯБ с АГ является учет длительности интервала QT по электрокардиограмме. Удлинение интервала QT считается независимым фактором риска развития опасных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти, а также может косвенно отражать гетерогенность миокарда и дисбаланс симпатической активности (Пшенников И. и др., 2003).

Выявлено (табл.6), что удлинение среднего (QTcp.) и, что особенно важно, корригированного (QTc) интервала QT было более выражено во 2-й, чем в 1-й группе, и при III степени АГ больше, чем при I и II.

Таблица 6 Длительность интервала QT при ЯБ и ее сочетании с АГ
Показатель	Группа наблюдения
	1-я (ЯБ) (n=140)	2-я (ЯБ с АГ)
		Всего (n=420)	Степень АГ
			I (n=223)	II (n=137)	III (n=60)
QTcp., мс	367,64±4,83	384,80±3,61*	367,86±6,98	387,27±5,49**	391,54±5,76***
Q долж., мс	376,79±5,56	370,69±3,76*	374,64±5,96	379,70±7,17	365,77±5,55
QTc, мс	403,25±4,07	418,41±3,51*	409,89±4,78	419,15±6,92	426,65±5,61***
* - достоверность различия между группами, ** - между I и II степенями АГ, *** - между I и III степенями АГ по критерию Манна-Уитни (р<0,05- 0,001).

Поскольку, согласно формуле Н. Bazett, нормальным считается значение QTc не более 440 мс, был проведен соответствующий анализ показателя QT. Оказалось, что интервал QTc был удлинен более 440 мс у 6% больных 1-й группы и у 18% (р<0,05) 2-й, а с учетом степени АГ: у 11% 1, у 22% II и у 32% III (р<0,01 по сравнению с АГ I степени). При I и II степени АГ удлинение QTc соответствовало 3 или 4 степени РРССО, а при III степени АГ 4 степени РРССО. Так как 4 степень РРССО предполагает наибольший риск сердечно-сосудистых осложнений, то удлинение интервала QT (QTc>440 мс) у этих больных становится особенно опасным в отношении увеличения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. В связи с вышеизложенным, у больных ЯБ с АГ III степени (все имеют 4 степень РРССО) и РРССО 4 степени (при I и II степени АГ) необходимо учитывать показатель QT, исключая препараты, его удлиняющие.

В связи с тем, что удлинению интервала QT может способствовать применение кларитромицина (А. В. Астахова, В. К. Лепахин, 2002), входящего в современные схемы антихеликобактерной терапии, это необходимо учитывать у больных ЯБ с кардиальными факторами риска.

В результате проведенного многофакторного обследования больных ЯБ с АГ были выявлены системные нарушения и патологические состояния, зависящие от степени АГ и РРССО, которые необходимо учитывать в комплексном лечении этих больных:

- иммунные нарушения (все звенья иммунитета),

- психологические изменения депрессивного характера,

- вегетативная дисрегуляция - симпатикотония,

- метаболический синдром,

- увеличение длительности интервала QT.

Анализ полученных данных показал, что у больных ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 степени, суммарные патологические изменения, как со стороны гастроэнтерологического, так и кардиологического заболевания, мало отличались от таковых у больных ЯБ с АГ I степени. Напротив, у больных с АГ II степени при РРССО 3 и 4 степени они приближались к показателям при АГ III степени.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что особенности ульцерозного процесса, микроциркуляции в СОЖ и системных нарушений при ЯБ с АГ зависят от степени АГ и РРССО. Их частота и выраженность нарастают при II и особенно III степени АГ. Подгруппа больных с АГ II степени занимает промежуточное положение между I и III и является наиболее неоднородной. Больные ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 были ближе к показателям у больных ЯБ и ЯБ с АГ I степени. Напротив, больные с АГ II степени и РРССО 3-4 были наиболее близки по своим показателям к больным ЯБ с АГ III степени. Все это позволяет сформулировать общие подходы для объективизации показаний к выбору лечения больных ЯБ с АГ с учетом степени АГ и РРССО. Для этого у больных ЯБ с АГ II степени и РРССО 3-4 определяли наличие иммунных, дисбиотических, депрессивных, вегетативных нарушений и метаболического синдрома. В лечении этим больным назначали иммуномодуляторы, антидепрессанты, вегетотропные средства и проводили терапию с учетом возможного наличия метаболического синдрома, причем из числа гипотензивных средств рекомендовали ингибиторы АПФ. У больных ЯБ с АГ III степени устанавливали дополнительно длительность интервала QT и назначали, помимо вышеуказанной терапии, комбинацию гипотензивных средств в виде ингибиторов АПФ и замедляющих пульс антагонистов кальция, а также исключали препараты, удлиняющие интервал QT (в частности, кларитромицин в схемах антихеликобактерной терапии). В результате общепринятой терапии сроки рубцевания язвенных дефектов при ЯБ с АГ составили: 2 недели - у 38%, 4 недели - у 40% и 6 недель - у 22% больных, а в результате терапии, предложенной авторами, соответственно, у 70%, 25% и 5%.

Предлагаемый комплексный способ лечения больных ЯБ с АГ, касающийся в первую очередь пациентов с наиболее выраженными проявлениями сердечно-сосудистой патологии (АГ II степени, РРССО 3-4 и АГ III степени, РРССО 4), позволяет у подавляющего числа больных ЯБ с АГ значительно повысить эффективность лечения не только этих заболеваний, но и достичь оптимизации состояния регуляторных систем организма, что является отражением глубины ремиссии и способствует вторичной профилактике ЯБ с АГ (Маянский А.Н., Пикуза О.И., 1993; Симаненков В.И., 2004).

Клинический пример № 1.

Больной К., 55 лет, история болезни № 568. Диагноз: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с хеликобактерной инфекцией, в стадии обострения. Артериальная гипертония II степени, РРССО 3 степени.

Лечение: диета № 1, противолипидемическая с ограничением соли; омепразол по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день, кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день 7 дней; ликопид по 0,005 г 1 раз в день под язык, кортексин по 10 мг 1 раз в день внутримышечно в 2 мл воды для иньекций 10 дней; золофт по 50 мг в сутки 1 месяц; энап по 10 мг 1 раз в день.

В результате проведенного лечения (табл.7), помимо рубцевания язвенного дефекта и достижения целевого уровня АД, у больного отмечена положительная динамика со стороны регуляторных систем организма - иммунной, психо-вегетативной. Произошла нормализация микробиоценоза кишечника и ликвидация компонентов метаболического синдрома (нормализация АД и уровня липидов крови). Нормализация микробиоценоза кишечника была обусловлена улучшением иммунного статуса пациента в связи с применением иммуномодулятора ликопида.

Таблица 7 Результаты лечения больного К.
Показатель	До лечения	После лечения
Слизистая оболочка гастродуоденальной зоны	язва ДК*	язва зарубцевалась
Общий микроциркуляторный индекс (баллы)	10	7
Иммунитет: клеточное звено гуморальное звено фагоцитарное звено	первичная ГР** первичная ГР повышенная ГР	риск отсутствует риск отсутствует первичная ГР
Дисбактериоз кишечника	степень 2	отсутствие
Депрессия (баллы)	16	7
Вегетативный тонус	симпатикотония (умеренная)	вегетативное равновесие
АД (мм рт.ст.)	160/90	132/84
Триглицериды (ммоль/л)	1,87	1,65
QTc (мс)	420	410
здесь и в табл.8: * - двенадцатиперстная кишка, ** - группа риска.

Клинический пример № 2.

Больная Л., 60 лет, история болезни № 731. Диагноз: язвенная болезнь желудка, ассоциированная с хеликобактерной инфекцией, в стадии обострения. Эрозивный гастрит. Артериальная гипертония III степени, РРССО 4 степени. Метаболический синдром.

Лечение: диета № 1, противолипидемическая, низкокалорийная, с ограничением соли; омепразол по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день, фуразолидон по 0,2 г 2 раза в день 7 дней; бифидумбактерин форте по 5 доз в 2 раза в день 20 дней; ликопид по 0,005 г 1 раз в день под язык, кортексин по 10 мг 1 раз в день внутримышечно в 2 мл воды для инъекций 10 дней; коаксил по 12,5 мг 3 раза в день 1 месяц; энап по 10 мг 2 раза в день, диалтиазем 90 мг 2 раза в день, арифон ретард 1 табл.в день.

В результате проведенного лечения (табл.8), помимо рубцевания язвенного дефекта и достижения контролируемой АГ, у больной отмечена положительная динамика со стороны регуляторных систем организма: иммунной, психо-вегетативной. Произошло существенное улучшение показателей микробиоценоза кишечника (дисбактериоз уменьшился с 3 до 1 степени), нормализовалась длительность интервала QT (в схеме лечения использовался фуразолидон, а не кларитромицин, удлиняющий QT).

Таблица 8 Результаты лечения больной Л.
Показатель	До лечения	После лечения
Слизистая оболочка гастродуоденальной зоны	язва ДК, эрозии в желудке*	язва зарубцевалась, эрозии исчезли
Общий микроциркуляторный индекс (баллы)	10	7
Иммунитет: клеточное звено гуморальное звено фагоцитарное звено	первичная ГР первичная ГР повышенная ГР	риск отсутствует риск отсутствует первичная ГР
Дисбактериоз кишечника	степень 3	степень 1
Депрессия (баллы)	20	10
Вегетативный тонус	симпатикотония (выраженная)	симпатикотония (умеренная)
Глюкоза натощак (ммоль/л)	6,2	5,5
АД (мм рт.ст.)	180/100	140/90
Триглицериды (ммоль/л)	1,93	1,84
QTc (мс)	442	418
Абдоминальное ожирение (ОТ*>88 см)	ОТ 90	ОТ 88
* -объем талии

Значительно уменьшились проявления метаболического синдрома: нормализовался уровень глюкозы и снизились триглицериды в крови, снизилось АД, уменьшился объем талии. Данная положительная динамика наблюдалась через 1 месяц от начала терапии, а через 3 месяца - в результате строго соблюдения больной диеты (противолипидемическая, низкокалорийная, с ограничением соли) и постоянного приема комбинированной гипотензивной терапии наблюдалась дальнейшая положительная динамика в виде нормализации АД (138/88 - мм рт.ст.), уровня триглицеридов (1,68 ммоль/л), объема талии (87 см). Это свидетельствует о ликвидации метаболического синдрома у больной.

Способ объективизации показаний к выбору лечения больных язвенной болезнью (ЯБ) в сочетании с артериальной гипертонией (АГ), отличающийся тем, что в соответствии к классификацией ВОЗ/МОАГ 1999 года, у больных определяют степень АГ и риска развития сердечно-сосудистых осложенений (PPCCO), и больным ЯБ в сочетании с АГ I степени и РРССО 1-4 степени, а также больным ЯБ с АГ II степени и РРССО 2 степени проводят традиционную противоязвенную и общепринятую гипотензивную терапию, больных с ЯБ и АГ II степени и РРССО 3-4 степени и пациентов с ЯБ и АГ III степени и РРССО 4 степени обследуют на наличие иммунных нарушений, дисбактериоза кишечника, депрессивных нарушений, симпатикотонии, метаболического синдрома, при выявлении этих нарушений вводят иммуномодуляторы, антидепрессанты, вегетотропные средства и проводят терапию метаболического синдрома, а в качестве гипотензивных средств вводят ингибиторы АПФ, причем у больных ЯБ с АГ III степени и РРССО 4 степени осуществляют комбинированную терапию ингибиторами АПФ и замедляющими пульс антагонистами кальция, исключая препараты, удлинняющие интервал QT.