Способ тромбопрофилактики после реконструктивных вмешательств на магистральных венах мезентерико-портальной системы

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют инфузию гепарина регионарно в систему воротной вены при помощи катетера, рабочий конец которого устанавливают непосредственно перед зоной реконструкции вен. Проводят интрапортальную инфузию гепарина до возобновления энтерального питания. При этом дозу гепарина подбирают индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции и локальной умеренной гипокоагуляции в мезентрико-портальной системе. Способ позволяет снизить риск развития тромбоза после реконструкции вен. 2 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для тромбопрофилактики после реконструктивных вмешательств на венах мезентерико-портальной системы.

Основным показанием для выполнения реконструктивных операций на магистральных венах мезентерико-портальной системы является их опухолевое поражение при злокачественных образованиях периампулярной области.

Радикальные операции при местнораспространенном раке периампулярной области с инвазией магистральных вен мезентерико-портальной системы выполняются крайне редко и лишь в единичных клиниках. Ограничения в операции во многом обусловлены отсутствием эффективных технологий резекции и реконструкции магистральных вен с учетом высокой вариабельности их опухолевого поражения, а также высоким риском послеоперационных региональных тромботических осложнений (в связи с малой эффективностью имеющихся методик их профилактики), не только значительно снижающих эффективность столь технически сложных и трудоемких вмешательств, но и являющихся причиной гибели пациентов. Эти обстоятельства обусловливают актуальность разработки эффективных методик послеоперационной тромбопрофилактики после реконструктивных вмешательств на магистральных венах мезентерико-портальной системы.

В качестве аналога взят способ профилактики тромбоэмболических осложнений с использованием нефракционированного гепарина (Г.В.Дзяк с соавт., «Фракционированные и нефракционированные гепарины в интенсивной терапии» // Москва, «МЕДпресс-информ», 2005 г., С.71-72), при котором препарат вводят подкожно в дозе 5000 ME каждые 8-12 часов в течение 5-6 суток послеоперационного периода до восстановления двигательной активности больного и нормализации реологических свойств крови.

способ имеет следующие недостатки:

а) трудность определения эффективной терапевтической дозы из-за низкой биодоступности гепарина при подкожном введении;

б) невозможно добиться необходимого уровня коагуляции в системе воротной вены;

в) не предусматривает возможности лабораторного контроля уровня коагуляции в системе воротной вены;

г) сохраняется риск развития побочных эффектов и осложнений, связанных с системным действием гепарина.

В качестве ближайшего аналога взят способ профилактики тромбоэмболических осложнений с использованием низкомолекулярных гепаринов (И.Н.Бокарев с соавт., «Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии» // Москва, «Медицинское информационное агентство», 2005 г., С.126-133, 155-157), который осуществляют путем подкожного введения препарата 1 раз в сутки в дозе, определенной в зависимости от массы тела больного: для эноксипарина не менее 40 мг/сут., надропарина - 0,6 мл (для больного с массой тела 70 кг), далтепарина - 5000 ME. При этом продолжительность профилактического лечения должна составлять не менее 10 дней.

Недостатки:

а) данный способ не позволяет добиться необходимого уровня коагуляции в системе воротной вены;

б) данный способ не предусматривает возможность лабораторного контроля уровня коагуляции в системе воротной вены;

в) использование способа не позволяет осуществлять коррекцию системы гемостаза в зависимости от изменений уровня локальной и системной коагуляции, которые зачастую в раннем послеоперационном периоде наступают крайне быстро;

г) применение способа сопряжено с высоким риском развития в послеоперационном периоде труднокоррегируемого кровотечения.

Задачи изобретения следующие.

1. Минимизировать риск развития венозного тромбоза в портальной системе после реконструкции вен.

2. Исключить возможность развития побочных эффектов прямых антикоагулянтов при их системном действии.

3. Обеспечить возможность осуществления лабораторного контроля уровня коагуляции в системе воротной вены.

4. Обеспечить возможность осуществления ангиографического контроля проходимости протезов и реконструированных вен в ближайшем послеоперационном периоде.

Сущностью изобретения является внутривенное введение гепарина, при котором осуществляют инфузию гепарина регионарно в систему воротной вены при помощи катетера, рабочий конец которого устанавливают непосредственно перед зоной реконструкции вен, и проводят интрапортальную инфузию гепарина до возобновления энтерального питания, при этом дозу гепарина подбирают индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции.

По отношению к ближайшему аналогу заявляемый способ имеет следующий технический результат. Предлагаемый способ тромбопрофилактики после реконструкций магистральных вен мезентерико-портальной системы позволяет выполнить адекватную и наиболее безопасную в плане побочных эффектов антикоагулянтов тромбопрофилактику, минимизировать риск развития тромбоза после реконструкции вен, тем самым улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, а также проводить лабораторный контроль уровня коагуляции в системе воротной вены и ангиографический контроль проходимости протезов и реконструированных вен в ближайшем послеоперационном периоде.

Способ поясняется чертежами, где на фиг.1 - воротная вена, 2 - сосудистый протез (зона реконструкции верхней брыжеечной вены), 3 - катетер для внутривенной инфузии, 4 - катетеризированная мезентериальная вена; на фиг.2, 5 - передняя брюшная стенка, 6 - брыжейка тонкой кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие и протяженность опухолевой инвазии магистральных вен (фиг.1, поз.1) мезентерико-портальной системы и их индивидуальные анатомические особенности. После этого при наличии опухолевой инвазии сосудов выполняют их резекцию единым блоком с панкреатодуоденальным комплексом в условиях их полного пережатия. После этого выполняют реконструкцию вен путем их прямого протезирования (поз.2) синтетическим фторлонлавсановым или политетрафторэтиленовым кондуитом. Зажимы с вен снимают и восстанавливают кровоток. После этого выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреатоэнтеро-, гастроэнтеро- и холедохоэнтероанастомозов. Затем выполняют постановку катетера (поз.3) в мезентериальный сосуд среднего калибра (поз.4), рабочий конец катетера устанавливают непосредственно перед зоной реконструкции вен, затем катетер фиксируют к стенке вены кисетным швом. Катетер выводят через переднюю брюшную стенку 5, а участок брыжейки 6 перитонизируют к париетальной брюшине. В послеоперационном периоде проводят локальную гепаринизацию протеза и вен мезентерико-портальной системы через катетер путем постоянного введения гепарина дозатором в начальной дозе 200 МЕ/час (3 МЕ/кг/ч). Контроль гемостаза осуществляют как системно, так и локально в мезентерико-портальной системе. Дозу гепарина подбирают индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции (при этом системную гепаринизацию не проводят) и локальной умеренной гипокоагуляции (АЧТВ в 1,2-1,5 раз выше нормы). Для контроля проходимости протеза и вен мезентерико-портальной системы выполняют ангиографию, при этом рентгенконтрастный раствор вводят через катетер. На момент перевода больного на энтеральное питание и пероральный прием непрямых антикоагулянтов катетер удаляют.

Заявляемый способ тромбопрофилактики при реконструкции магистральных вен мезентерико-портальной системы применен у 15 больных. При этом всем больным выполнена расширенная панкреатодуоденальная резекция. Госпитальной летальности не было. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось в 13,3% случаев, причем тромботических осложнений в данной группе больных не было.

Возможность практического использования заявляемого способа иллюстрируется примером его выполнения в клинической практике.

Пример. Больной М., 62 года, поступил в клинику с диагнозом: местнораспространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией в воротную вену. По данным инструментального обследования данных за наличие отдаленных метастазов не получено. Выполнена операция: расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция воротной вены. Осуществлена реконструкция воротной вены с использованием синтетического кондуита из политетрафторэтилена. В верхнюю брыжеечную вену установлен катетер для внутривенной инфузии. Реконструкция желудочно-кишечного тракта осуществлена формированием конце-петлевого панкреатоэнтероанастомоза, гастроэнтероанастомоза, холедохоэнтероанастомоза «конец-в-бок» и энтеро-энтероанастомоза «конец-в-бок» на одной петле. В течение 10 суток послеоперационного периода осуществлялась тромбопрофилактика заявленным способом: проводилась локальная гепаринизация протеза и вен мезентерико-портальной системы через катетер путем постоянного введения гепарина дозатором в начальной дозе 200 МЕ/ч (3 МЕ/кг/ч). Контроль гемостаза осуществлялся как системно, так и локально в мезентерико-портальной системе. Дозу гепарина подбирали индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции (при этом системную гепаринизацию не проводили) и локальной умеренной гипокоагуляции (АЧТВ в 1,2-1,5 раз выше нормы). Послеоперационный период протекал без тромботических осложнений, проходимость воротной вены по данным ультразвукового исследования и ангиографии адекватная. Больной выписан из клиники в относительно удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. После операции больной неоднократно обследован. Через 2 года после операции состояние удовлетворительное, данных за рецидив заболевания не выявлено, проходимость воротной вены удовлетворительная.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет осуществить адекватную и наиболее безопасную в плане побочных эффектов антикоагулянтов тромбопрофилактику, минимизировать риск развития тромбоза после реконструкции вен мезентерико-портальной системы, улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения, а также проводить лабораторный контроль уровня коагуляции в системе воротной вены и ангиографический контроль проходимости протезов и реконструированных вен в ближайшем послеоперационном периоде.

Разработанный способ позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты реконструкций магистральных вен мезентерико-портальной системы.

Способ тромбопрофилактики после реконструктивных вмешательств на магистральных венах мезентерико-портальной системы, включающий введение гепарина, отличающийся тем, что осуществляют инфузию гепарина регионарно в систему воротной вены при помощи катетера, рабочий конец которого устанавливают непосредственно перед зоной реконструкции вен и проводят интрапортальную инфузию гепарина до возобновления энтерального питания, при этом дозу гепарина подбирают индивидуально под контролем показателей гемостаза до достижения системной нормокоагуляции и локальной умеренной гипокоагуляции в мезентрико-портальной системе.