Способ прогнозирования течения полиорганной недостаточности при проведении экстракорпоральной терапии

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и реаниматологии. Предложен способ прогнозирования течения полиорганной недостаточности при проведении экстракорпоральной терапии, включающий исследование системы гемостаза больного, при этом исследование проводят до и после лечебного воздействия, определяют диаметр тромбоцитов и количество активированных тромбоцитов, и при уменьшении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-12% от показателей до воздействия при одновременном снижении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 10% прогнозируют благоприятный исход полиорганной недостаточности, а при увеличении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-20% при одновременном увеличении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 15% прогнозируют необратимое развитие полиорганной недостаточности. Изобретение позволяет снизить летальность, сократить сроки пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии и может рассматриваться как критерий эффективности экстракорпоральной детоксикации.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и реаниматологии.

Под полиорганной недостаточностью (ПОН) понимают тяжелую неспецифическую стресс-реакцию организма, недостаточность двух и более функциональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т.д. Несмотря на очевидные успехи реаниматологии, летальность у больных, перенесших подобные критические состояния, остается очень высокой - от 35 до 75% - и не имеет тенденции к уменьшению. Поэтому синдром ПОН продолжает оставаться одной из самых сложных проблем теоретической и практической медицины. Важным аспектом решения данной проблемы является разработка информативных критериев, позволяющих оперативно и объективно определить тяжесть состояния пациента, оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий, прогнозировать развитие заболевания.

Известно, что в качестве маркеров степени тяжести состояния организма пациента и критериев эффективности проводимых лечебных мероприятий можно рассматривать показатели гемостаза. При этом изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене часто выявляются еще до манифестации клинических проявлений заболевания.

В реализации начального этапа гемостазиологических реакций важную роль играют тромбоциты. Широкий диапазон функциональной активности этих клеток предполагает их участие в обеспечении коагуляции, репарации сосудистой стенки, депонировании и транспорте биологически активных соединений, осуществлении защитных реакций. Такая полифункциональность, высокая реактивность и возбудимость тромбоцитов позволяют рассматривать их как один из наиболее удобных и информативных объектов для тестирования различных систем организма.

Известен способ прогнозирования течения абдоминального сепсиса путем оценки изменения активности фактора Виллебрандта как маркера повреждения эндотелия (Патент РФ №2187809, МПК G01N 33/48, опубл. 2002 г.). Способ заключается в том, что у больных с распространенным перитонитом и абдоминальным сепсисом ежедневно в течение трех суток, начиная с первых суток после оперативного вмешательства, определяют активность фактора Виллебрандта и при его повышении более 140% прогнозируют неблагоприятное развитие абдоминального сепсиса. Для этого используют 4 мл плазмы пациента и 1 мл цитрата натрия в качестве антикоагулянта с последующей обработкой 40%-ным раствором формалина. В дальнейшем исследуют агрегацию нормальных тромбоцитов человека, которая вызывается обработанной плазмой пациента, и косвенно судят об активности фактора Виллебрандта.

Недостатками способа являются необходимость ежедневного взятия у больного достаточно большого объема цельной крови (до 10 мл), чтобы получить 4 мл плазмы, использование дорогостоящих реактивов, неспецифичность полученных результатов.

Известен способ прогноза развития полиорганной недостаточности в третьем триместре беременности (Патент РФ №2189045, МПК G01N 33/68, G01N 33/86, G01N 33/48, опубл. 2000 г.), включающий расчет диагностического индекса на основе ряда констант гомеостаза: системы острофазных белков, уровня фибронектина, D-димеров, числа «активных» тромбоцитов, количества фетальных эритроцитов, значений артериального давления. При значениях диагностического индекса 0,2-0,4 прогнозируют развитие необратимых состояний с летальным исходом.

Недостатками данного способа являются большое количество показателей, необходимых для суммарного подсчета, длительность процесса получения результатов, отсутствие четкой связи между вероятностью неблагоприятного исхода и возможностью усиления интенсивной терапии.

Наиболее близким к заявляемому является способ оценки состояния больного при синдроме полиорганной недостаточности (Патент РФ №2185089, МПК А61В 5/00, опубл. 2002 г.) на основе формулы, включающей результаты исследований десяти основных органов и систем организма:

терморегуляция, сердечно-сосудистая, дыхательная, почки, метаболизм, печень, коагулопатия, интоксикация, центральная нервная система и желудочно-кишечный тракт с учетом одного из четырех возможных их состояний - норма, компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

Недостатками данного способа являются большое количество показателей, создающих сложности для суммарного подсчета, высокая степень субъективности оценки, длительность процесса получения результатов, отсутствие четкой связи между определенной вероятностью неблагоприятного исхода и возможностью коррекции режима проводимой интенсивной терапии.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение вышеуказанных недостатков за счет отсутствия необходимости дорогостоящих реактивов и дополнительного оборудования, повышения точности и объективности оценки, сокращения времени исследования, что позволяет в режиме экспресс-диагностики оценивать развитие тяжести синдрома полиорганной недостаточности и эффективность экстракорпоральной детоксикации на основе прижизненных морфометрических критериев морфофункционального состояния тромбоцитов.

Поставленная задача достигается тем, что у больных полиорганной недостаточностью при проведении экстракорпоральной терапии, включающей исследование системы гемостаза больного, предложено проводить исследования до и после лечебного воздействия. При этом определяют диаметр тромбоцитов и количество активированных тромбоцитов, и при уменьшении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-12% от показателей до воздействия при одновременном снижении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 10% прогнозируют благоприятный исход полиорганной недостаточности. При увеличении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-20% при одновременном увеличении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 15% прогнозируют необратимое развитие полиорганной недостаточности.

В условиях физиологической нормы подавляющее большинство тромбоцитов представлено плоскими, округлыми клетками дискоидной формы - дискоцитами. В процессе активации происходит сферализация дисков, связанная с перестройкой цитоскелста и структуры грануломера клеток, и последующее появление 1-3 коротких (меньше диаметра клетки) отростков (при низком уровне активности тромбоцитов) или 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков-«антенн» (при высоком уровне активности). Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями относят к дегенеративно-измененным клеткам.

В зависимости от увеличения или уменьшения среднего в популяции диаметра тромбоцитов и содержания активированных клеток после проведенного лечения судят об эффективности процедур экстракорпоральной детоксикации и прогнозируют дальнейшее течение ПОН.

Способ осуществляется следующим образом.

У больных с полиорганной недостаточностью до и после процедуры экстракорпоральной детоксикации из локтевой вены осуществляют забор крови в объеме 1,0 мл в стандартную пробирку из ареактивного пластика с антикоагулянтом (ЭДТА). Исследуют тромбоциты в капле плазмы, обогащенной тромбоцитами, для получения которой кровь центрифугируют при 1000 об/мин в течение 5 минут.

Прижизненную оценку морфофункционального состояния тромбоцитов проводят с помощью интерференционного микроскопа. Комплексный алгоритм морфометрии обеспечивает автоматическое определение заданных размерных параметров отдельных клеток (диаметр, периметр, высота, площадь, объем), подсчет процента активированных тромбоцитов, статистическую обработку данных на популяционном уровне и документирование результатов в виде цитограмм.

Уменьшение среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-20% от показателей до воздействия при одновременном снижении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 10% свидетельствует об эффективности проводимой детоксикации и благоприятном исходе полиорганной недостаточности. Увеличение среднего значения диаметра тромбоцитов на 20-30% при одновременном увеличении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 15% показывает неэффективность проводимого лечения и является признаком необратимого развития полиорганной недостаточности.

Эффективность предлагаемого способа прогнозирования течения полиорганной недостаточности при проведении экстракорпоральной детоксикации доказана на примере обследования и лечения 46 больных (средний возраст 49,1±3,5 лет) с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полости и клинико-лабораторными проявлениями синдрома полиорганной недостаточности.

Результаты морфометрии тромбоцитов периферической крови пациентов с ПОН позволили выявить и оценить изменения морфофункционального статуса клеток, характерные для больных с благоприятным (29 человек, 63%) и с неблагоприятным (17 человек, 37%) исходом заболевания.

Полученные результаты показали, что после проведения экстракорпоральной детоксикации при ПОН происходят вполне определенные изменения системы гемостаза, заключающиеся в появлении изменений основных размерных параметров клеток, в первую очередь диаметра, а также активационного статуса тромбоцитов. Эти изменения могут быть оценены количественно и с высокой степенью объективности предлагаемым способом.

При этом данный способ обладает целым рядом преимуществ для практического использования в условиях необходимости проведения экспресс-анализа:

- возможностью изучения живых нативных тромбоцитов, не подвергавшихся предварительной обработке, окрашиванию или фиксации в режиме реального времени;

- отсутствием необходимости использовать дорогостоящие реактивы или дополнительное оборудование;

- оперативным получением высокоточных и объективных данных на основе компьютерной технологии;

- потребностью малого (не более 1-1,5 мл) объема крови для проведения анализа морфофункционального состояния клеток.

Использование данного способа при мониторировании состояния больных с полиорганной недостаточностью позволяет получать оперативный и объективный ответ о детальных изменениях клеточного звена гемостаза при развитии полиорганной недостаточности, поднимает на качественно новый уровень процесс диагностики ПОН и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий.

Пример 1

Больной В., 48 лет, поступил в ЦРБ 12.10.04 г. в экстренном порядке. Из анамнеза: 07.10.04 г. желудочно-кишечное кровотечение. В экстренном порядке была произведена лапаротомия, гастротомия, ушивание язвы желудка. В раннем послеоперационном периоде течение осложнилось некрозом подкожно-жировой клетчатки, мышц передней брюшной стенки, флегмоной передней брюшной стенки, в связи с этим 11.10.04 г. произведена релапаротомия, иссечение некротизированных тканей передней брюшной стенки. Учитывая ухудшение состояния, больной переведен в МОНИКИ с диагнозом: язвенная болезнь желудка. Послеоперационный распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Флегмона передней брюшной стенки. Сепсис. Полиорганная недостаточность: дыхательная, печеночная, энцефалопатия, кардиомиопатия. Анемия.

При поступлении состояние тяжелое, энцефалопатия, ИВЛ, общий билирубин 35 мкмоль/л, рН 7,25, BE (-) 6 ммоль/л, НВ - 90 г/л. При посеве на микрофлору из брюшной полости получен рост Enterococcus Faecalis.

Морфометрия тромбоцитов: средний диаметр 3,4±1,2 мкм, (норма 2,6±0,8 мкм), 46,2% активированных тромбоцитов (норма - 33,2%).

Больному проводилась массивная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, хирургическая санация: всего проведено 4 операции релапаротомии с санацией брюшной полости (13.10.04 г., 15.10.08 г., 16.10.08 г., 17.10.08 г.).

Учитывая тяжесть состояния больного в послеоперационном периоде и учитывая нарастание явлений интоксикации, больному было проведено 4 сеанса вено-венозной полупродленной гемофильтрации с положительной динамикой клинико-биохимических показателей.

После процедур детоксикации: средний диаметр тромбоцитов 3,0±0,9 мкм, (норма 2,6±0,8 мкм), 35,4% активированных тромбоцитов (норма - 33,2%).

На основе полученных морфометрических показателей, поскольку средний диаметр тромбоцитов уменьшился на 11,7%, а количество активированных тромбоцитов уменьшилось на 10,8%, был сделан прогноз о благоприятном течении ПОН.

На фоне проводимой комплексной терапии состояние больного стабилизировалось, 20.10.2008 г. больной переведен на самостоятельное дыхание, нормализовались биохимические показатели. Явления перитонита регрессировали, заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, 28.10.04 г. больной выписан в состоянии средней тяжести на долечивание по месту жительства.

Пример 2

Больная Б., 50 лет, поступила в МОНИКИ в экстренном порядке 30.06.05 г. из Ивантеевской ЦРБ с диагнозом: рак толстого кишечника. Двусторонняя пневмония. Полиорганная недостаточность: дыхательная, ОПН ст. анурии, кардиомиопатия, энцефалополинейропатия. Из анамнеза: 24.06.05 г. поступила в ЦРБ с подозрением на острую кишечную непроходимость. 27.04.05 г. произведена операция: лапаротомия, операция Гартмана, назоинтестинальная интубация кишечника. Течение послеоперационного периода осложнилось полиорганной недостаточностью, острой почечной недостаточностью. По витальным показаниям больная переведена в МОНИКИ.

При поступлении состояние тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью. Выявлена тяжелая гиперазотемия: креатинин плазмы 740 мкмоль/л, мочевина 45 ммоль/л. Морфометрия тромбоцитов: средний диаметр 3,7±1,3 мкм (норма 2,6±0,8 мкм), 41,3% активированных тромбоцитов (норма - 33,2%).

С детоксикационной целью проводилось лечение гемодиализом - 2 сеанса, гемофильтрацией - 1 сеанс. Морфометрия тромбоцитов после лечения: средний диаметр 4,5±1,1 мкм (норма 2,6±0,8 мкм), 57,4% активированных тромбоцитов (норма - 33,2%).

Таким образом, средний диаметр тромбоцитов увеличился на 17,7%, а количество активированных тромбоцитов увеличилось на 16,1%. Прогноз - неблагоприятный.

Несмотря на комплексную интенсивную терапию течение осложнилось желудочно-кишечным кровотечением из стрессовых язв желудка. У больной прогрессировали явления сердечно-сосудистой недостаточности. На фоне поддержки гемодинамики симпатомиметиками (дофамин 10 мкг/кг/мин) 06.07.05 г. развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, отек легких с последующим летальным исходом.

Предлагаемый способ позволяет снизить летальность, сократить сроки пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии и может рассматриваться как критерий эффективности экстракорпоральной детоксикации.

Способ прогнозирования течения полиорганной недостаточности при проведении экстракорпоральной терапии, включающий исследование системы гемостаза больного, отличающийся тем, что исследование проводят до и после лечебного воздействия, определяют диаметр тромбоцитов и количество активированных тромбоцитов, и при уменьшении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-12% от показателей до воздействия при одновременном снижении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 10% прогнозируют благоприятный исход полиорганной недостаточности, а при увеличении среднего значения диаметра тромбоцитов на 10-20% при одновременном увеличении количества активированных тромбоцитов не менее чем на 15% прогнозируют необратимое развитие полиорганной недостаточности.