Инструментарий и способ выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза
Группа изобретений относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использована для выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза. Для этого производят близкое сведение первичного тканевого сегмента кишечника с вторичным тканевым сегментом желудка посредством выполнения первичной петли (А) кишечника. Инструментарий: средство для создания гастроэнтероанастомоза между двумя близкими тканевыми сегментами, например линейный сшивающий аппарат, для поддержания или восстановления непрерывности кишечной трубки после выполнения гастроэнтероанастомоза; средство для близкого сведения друг с другом дополнительного первичного тканевого сегмента кишечника, расположенного дистально по отношению к гастроэнтероанастомозу, согласно естественному продвижению пищи по кишечной трубке, и дополнительного вторичного тканевого сегмента кишечника, расположенного проксимально по отношению к гастроэнтероанастомозу, согласно естественному продвижению пищи по кишечной трубке, с выполнением второй петли (В) кишечника, где указанный дополнительный вторичный тканевой сегмент кишечника, расположенный проксимально по отношению к гастроэнтероанастомозу, подводится близко к гастроэнтероанастомозу; средство для создания энтероэнтероанастомоза между двумя близкими тканевыми сегментами кишечника, для поддержания или восстановления непрерывности кишечной трубки после выполнения энтероэнтероанастомоза, и средство для сегментирования кишечника между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом. Группа изобретений позволяет ограничить инвазивность проведения операции, сократить риски для пациента и послеоперационный период, кроме того дает возможность проверять герметичность и состоятельность формируемых анастомозов. 2 н. и 12 з.п. ф-лы, 7 ил.
В целом, настоящее изобретение относится к инструментарию и способу выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза.
Такой инструментарий и способ специально приспособлены для лапароскопического или внутрипросветного использования.
Известны техники выполнения желудочно-кишечных обходных анастомозов, включающие в себя обходной желудочный анастомоз, известный как "обходной анастомоз по Ру", после которого желудочно-кишечный путь прохождения направляется между изолированным малым желудочком, с которым непосредственно соединен сегмент кишечника. Большая часть желудка и кишечника вследствие этого обходится через созданный гастроэнтероанастомоз.
Такая техника выполнения операции, однако, имеет ряд недостатков и в том, что касается большого количества времени, необходимого для ее проведения, и в том, что касается послеоперационных рисков и осложнений.
Как известно, в целом, как лапароскопический доступ, так и внутрипросветный доступ значительно ограничивают недостатки, присущие обычной хирургической методике. В частности они позволяют ограничить инвазивность проведения операции, уменьшая риски для пациента и сокращая послеоперационный период.
Однако доступный в настоящее время инструментарий не дает возможность ограничить недостатки, присущие предшествующему уровню техники и в особенности техникам выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза, таким как техники выполнения этих операций, описанные выше. Например, применение циркулярных сшивающих аппаратов, прежде всего при выполнении гастроэнтероанастомоза, требует больших разрезов кишечника, что затрагивает целостность и непрерывность кишечника, даже перед завершением хирургической операции. Из этого следует, что хирургические операции все еще остаются инвазивными и не дают возможность проверять состоятельность и герметичность анастомоза, в особенности энтероэнтероанастомоза.
Другими недостатками известных техник выполнения таких операций и инструментария являются, например, недостатки, связанные с предварительным распределением кишечника, которое требует значительного опыта, чтобы оценить правильную длину, на которой выполнить разрез, и то, как сопоставить две секции губ анастомоза. Дополнительный недостаток состоит еще в большой задействованной операционной области, которая, по существу, охватывает всю брюшную полость пациента.
Данная проблема лежит в основе настоящего изобретения, состоящего в предложении (представлении) инструментария и способа выполнения желудочно-кишечных обходных анастомозов, которые способны к преодолению недостатков, упомянутых при ссылке на предшествующий уровень техники, таким образом, позволяя удовлетворить растущую в этой области необходимость ограничения рисков и инвазивности.
Эта проблема решена посредством инструментария для выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза, в соответствии с пунктом 1 формулы изобретения, и посредством способа выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза, в соответствии с пунктом 7 формулы изобретения.
Дополнительные отличительные особенности и преимущества инструментария и способа для выполнения желудочно-кишечных обходных анастомозов, в соответствии с изобретением, будут понятны из представленного ниже описания предпочтительных вариантов исполнения, представленных как показательные и не ограничивающие, со ссылкой на приложенные фигуры, где:
на Фиг.1 проиллюстрирован первый этап способа выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза, в соответствии с одной из особенностей настоящего изобретения;
на Фиг.2 проиллюстрирован второй этап способа выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза, в соответствии с одной из особенностей настоящего изобретения;
на Фиг.3-6 проиллюстрированы несколько этапов способа, в соответствии с дополнительной особенностью настоящего изобретения, в частности, на Фиг.5a иллюстрируется увеличенный фрагмент Фиг.5, расположенный под другим углом зрения, в соответствии с одним из возможных вариантов исполнения;
на Фиг.7 проиллюстрировано возможное изменение варианта исполнения, показанного на Фиг.4.
В соответствии с одним из возможных вариантов исполнения, настоящее изобретение относится к способу выполнения желудочно-кишечных обходных анастомозов, содержащему этапы, которые проиллюстрированы на Фиг.1 и Фиг.2.
Такой способ содержит этапы сведения друг с другом и соединения тканей для формирования анастомозов, выполненных с возможностью поддержания или восстановления целостности и непрерывности кишечной трубки после каждого формирования анастомоза (будь то гастроэнтероанастомоз или энтероэнтероанастомоз). Кроме того, гастроэнтероанастомоз и энтероэнтероанастомоз выполняются на близком расстоянии, с достижением компромисса между взаимопротивостоящими потребностями: ограничить операционную зону, например, только одним верхним отделом брюшной полости, при поддержании широкого операционного поля и зоны, попадающей в поле зрения.
В соответствии с возможным вариантом исполнения, первый этап способа предусматривает формирование изолированного малого желудочка 100, с которым будет соединен первичный сегмент кишечника. Затем выделяется петля кишечника для присоединения к изолированному малому желудочку. Осуществляются выбор операционного вмешательства посредством отмеривания доступной длины и проверка, чтобы не допустить возможного перенатяжения или искажения.
Первичный тканевой сегмент 12 кишечника, соответствующий выделенной петле кишечника, исходя из вышеизложенного близко сводят со вторичным тканевым сегментом 14 желудка в изолированном малом желудочке 100. Таким образом, формируется первая петля А кишечника, которая протягивается между желудком и первичным тканевым сегментом 12 кишечника.
Эти два тканевых сегмента ограниченно рассекают, формируя энтеротомию и гастротомию, получая возможность введения соответствующих браншей линейного сшивающего аппарата. Одну браншу линейного сшивающего аппарата вводят в гастротомию, выполненную на вторичном тканевом сегменте желудка. Другую браншу линейного сшивающего аппарата вводят в энтеротомию, выполненную на первичом тканевом сегменте кишечника. Одна из губ анастомоза, полученных в результате этих двух разрезов, затем подшивается посредством линейного сшивающего аппарата, т.е. посредством последовательности аппаратных швов, хирургически соединяя эти два тканевых сегмента и частично определяя гастроэнтероанастомоз.
В соответствии с предпочтительным вариантом исполнения, гастротомия и энтеротомия выполняются перед сведением этих двух тканевых сегментов друг с другом. При этом линейный сшивающий аппарат используется как инструмент для сведения эти двух тканевых сегментов друг с другом, например, с введением одной из двух браншей линейного сшивающего аппарата в энтеротомию и используя сшивающий аппарат для сведения первичного тканевого сегмента со вторичным тканевым сегментом. Другую браншу затем вводят в гастротомию таким образом, чтобы соединить эти две ткани.
Завершая формирование анастомоза (гастроэнтероанастомоза 16) между этими двумя тканевыми сегментами, губы анастомоза, полученные в результате гастротомии и энтеротомии, вторично закрывают, например посредством швов. Это позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки после выполнения гастроэнтероанастомоза. Фактически, после окончания выполнения гастроэнтероанастомоза кишечный тракт поддерживает свою целостность и непрерывность, поскольку произведенные разрезы оказываются повторно ушитыми при формировании гастроэнтероанастомоза.
В соответствии с предпочтительным вариантом исполнения этап, на котором завершается формирование гастроэнтероанастомоза 16, по существу, осуществляется в конце проведения операции, перед сегментированием кишечника и перед выполнением проверки на герметичность, как будет описано ниже.
Затем выделяется дополнительная петля кишечника, дистальная по отношению к гастроэнтероанастомозу, согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, то есть продвижению кишечного содержимого до выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза. Другими словами, под термином «дистальная» имеется в виду петля, идущая вниз по ходу кишечника от гастроэнтероанастомоза 16 согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке. Определения «проксимальный» или «дистальный» будут также использоваться и далее, согласно направлению естественного продвижения кишечного содержимого внутри кишечной трубки.
Соответствующий дополнительный первичный тканевой сегмент 18 дополнительной петли кишечника, дистальной по отношению к гастроэнтероанастомозу 16, согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, затем близко подводится к дополнительному вторичному тканевому сегменту 20 кишечника, проксимальному в отношении естественного продвижения кишечного содержимого по кишечной трубке, образуя вторую петлю B кишечника, которая является дистальной по отношению к гастроэнтероанастомозу. Другими словами, согласно вышесказанному, дополнительный первичный тканевой сегмент 18 расположен ниже по ходу кишечника от гастроэнтероанастомоза 16 по отношению к естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, кроме того, дополнительный вторичный тканевой сегмент 20 располагается вверх по ходу кишечника от гастроэнтероанастомоза 16 по отношению к естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке.
Дополнительный вторичный тканевой сегмент 20 кишечника, расположенный проксимально по отношению к гастроэнтероанастомозу 16, подводится близко к гастроэнтероанастомозу.
В каждом из двух дополнительных тканевых сегментов 18 и 20 осуществляется разрез (энтеротомия), выполненный с возможностью принять соответствующую браншу линейного сшивающего аппарата. Первую браншу линейного сшивающего аппарата вводят в энтеротомию, выполненную на первичном тканевом сегменте кишечника. Вторую браншу линейного сшивающего аппарата вводят в энтеротомию, выполненную на дополнительном вторичном тканевом сегменте кишечника. Затем аппаратно накладывается последовательность аппаратных швов, которая частично совмещает губы анастомоза, образованные в результате энтеротомии, и частично формирует энтероэнтероанастомоз.
В соответствии с предпочтительным вариантом исполнения изобретения, описанным выше, энтеротомии выполняются перед близким сведением указанных двух тканевых сегментов друг с другом. При этом линейный сшивающий аппарат используется как инструмент для близкого сведения двух тканевых сегментов друг с другом, например, выполнив введение одной из двух браншей линейного сшивающего аппарата в энтеротомию, выполненную на дополнительном первичном дистальном тканевом сегменте, и используя сшивающий аппарат для подведения первичного дистального тканевого сегмента близко к дополнительному вторичному проксимальному тканевому сегменту. Другую браншу в этом случае вводят в энтеротомию дополнительного вторичного проксимального тканевого сегмента и, таким образом, сводят эти две ткани.
Затем завершается формирование энтероэнтероанастомоза 22 между этими двумя тканевыми сегментами посредством вторичного закрытия губ анастомоза, полученных в результате энтеротомий, таким образом, чтобы восстановить непрерывность кишечной трубки после выполнения энтероэнтероанастомоза. Оставшиеся незакрепленными губы анастомоза, полученные в результате энтеротомий, хирургически соединяются, например, посредством швов.
В соответствии с предпочтительным вариантом исполнения, этап, при котором завершается формирование энтероэнтероанастомоза 22, по существу, осуществляется в конце выполнения операции, в то же самое время, что и завершение формирования гастроэнтероанастомоза перед сегментированием кишечника и перед выполнением проверки на герметичность, как будет описано ниже.
После завершения формирования энтероэнтероанастомоза кишечный тракт сохраняет свою целостность и непрерывность, поскольку выполненные разрезы оказываются вторично ушитыми при формировании энтероэнтероанастомоза.
Как показано на Фиг.2, гастроэнтероанастомоз и энтероэнтероанастомоз являются довольно близко расположенными друг с другом и дают возможность выполнять операцию в верхней части живота.
После формирования второй петли является возможным выполнение, предпочтительно в то же самое время, проверки на герметичность этих двух анастомозов, например, посредством метиленового синего. Этап сегментирования кишечника между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом осуществляется в конце выполнения операции, когда правильное функционирование этих двух анастомозов является проверенным. На Фиг.2 это обозначено разграничительной линией 24.
Преимущественно, вышеуказанный способ выполняется лапароскопически, включая в себя начальный этап, заключающийся во введении троакаров, предпочтительно, четырех троакаров, соответственно установленных в следующих областях: эпигастральной области, левой боковой области живота и двух троакаров в области мезогастрия.
В соответствии с настоящим изобретением, инструментарий для выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза содержит:
средство для близкого сведения первичного тканевого сегмента 12 кишечника со вторичным тканевым сегментом 14 желудка, с формированием первой петли А кишечника между желудком и первичным тканевым сегментом кишечника,
средство для создания гастроэнтероанастомоза 16 между двумя сегментами соединяемых тканей, поддерживая или восстанавливая непрерывность кишечной трубки после выполнения гастроэнтероанастомоза,
средство для близкого сведения друг с другом дополнительного первичного тканевого сегмента 18 кишечника, который расположен дистально или ниже по ходу кишечника по отношению к гастроэнтероанастомозу 16, согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, и дополнительного вторичного тканевого сегмента 20 кишечника, расположенного проксимально или вверх по ходу кишечника в отношении естественного продвижения кишечного содержимого по кишечной трубке, с формированием второй петли B кишечника, которая является дистальной по отношению к гастроэнтероанастомозу 16, где указанный дополнительный вторичный тканевой сегмент 20 кишечника, расположенный проксимально по отношению к гастроэнтероанастомозу 16, близко подведен к гастроэнтероанастомозу 16,
средство для создания энтероэнтероанастомоза 22 между двумя близлежащими тканевыми сегментами кишечника, поддерживающее или восстанавливающее непрерывность кишечной трубки после выполнения энтероэнтероанастомоза,
средство для сегментирования кишечника между гастроэнтероанастомозом 16 и энтероэнтероанастомозом 22.
Предпочтительно, вышеупомянутый инструментарий, кроме того, содержит средство для выполнения проверки на герметичность как гастроэнтероанастомоза 16, так и энтероэнтероанастомоза 22, перед тем как кишечник будет сегментирован между гастроэнтероанастомозом 16 и энтероэнтероанастомозом 22. Еще более предпочтительно, чтобы средства для выполнения проверки на герметичность были выполнены с возможностью, одновременной проверки как гастроэнтероанастомоза 16, так и энтероэнтероанастомоза 22. Такие средства могут содержать, например, средство для введения и визуализации метиленового синего через кишечную трубку.
В соответствии с возможным вариантом исполнения, средство для создания гастроэнтероанастомоза 16 содержит линейный сшивающий аппарат, выполненный с возможностью частично соединять губы анастомоза, полученные в результате гастротомии и энтеротомии, соответственно выполненных на первичном сегменте кишечника и вторичном сегменте желудка. Средство для создания гастроэнтероанастомоза 16 содержит, кроме того, средство для завершения формирования гастроэнтероанастомоза посредством вторичного закрытия губ анастомоза, оставшихся открытыми после использования линейного сшивающего аппарата, где указанное средство выполнено с возможностью восстанавливать непрерывность кишечной трубки после выполнения гастроэнтероанастомоза. Предпочтительно, чтобы линейное сшивающее устройство также выполняло функцию средства для близкого сведения друг с другом двух тканевых сегментов, которые должны быть хирургически соединены, используя введенную браншу в первичный тканевой сегмент и используя сшивающий аппарат как средство для перемещения первичного тканевого сегмента при совмещении со вторичным тканевым сегментом.
В соответствии с возможным вариантом исполнения, средство для выполнения энтероэнтероанастомоза содержит линейный сшивающий аппарат, выполненный с возможностью частично хирургически соединять между собой губы анастомоза, полученные в результате энтеротомий, соответственно выполненных на дополнительных первичных и вторичных сегментах кишечника. Кроме того, средство для выполнения энтероэнтероанастомоза содержит средство для завершения формирования энтероэнтероанастомоза посредством вторичного закрытия губ анастомоза, оставшихся открытыми после использования линейного сшивающего аппарата, где указанное средство выполнено с возможностью восстанавливать непрерывность кишечной трубки после выполнения энтероэнтероанастомоза. Предпочтительно, чтобы линейное сшивание, кроме того, выполняло функцию средства для близкого сведения друг с другом указанных двух тканевых сегментов, которые должны быть хирургически соединены, используя введенную браншу в первичный тканевой сегмент и используя сшивающий аппарат как средство перемещения первичного тканевого сегмента для совмещения со вторичным тканевым сегментом.
Инструментарий, в соответствии с настоящим изобретением, преимущественно содержит средство для предварительного формирования изолированного малого желудочка, где вторичный тканевой сегмент 14 желудка расположен в малом желудочке.
Предпочтительно, чтобы используемые средства были выполнены с возможностью формировать желудочно-кишечный обходной анастомоз лапароскопически.
Способ и инструментарий, описанные выше, могут быть применены как к этапу выполнения гастроэнтероанастомоза, так и к этапу выполнения энтероэнтероанастомоза, или к одному из этих этапов.
Такой способ и инструментарий делают возможным сокращение рисков смертности в связи с выполнением желудочно-кишечных обходных анастомозов и значительное сокращение времени выполнения хирургической операции. Поддерживая непрерывность кишечника до завершения формирования этих двух анастомозов, можно проверить оба анастомоза одновременно. Кроме того, вследствие близкого расположения указанных двух анастомозов, область хирургического вмешательства ограничивается верхним отделом живота.
Дополнительно, предусматривание эффективного формирования двух петель кишечника без предварительного нарушения непрерывности кишечника помогает определить правильную длину участка кишечника и избежать излишнего натяжения. Кроме того, выполнение гастроэнтероанастомоза без предварительного сегментирования петли кишечника дает возможность уменьшать риск неправильного соединения сегментов кишечника или вызывания нежелательных перекручиваний кишечника.
Кроме того, комбинация настоящего способа, посредством которой две петли кишечника формируются, оказывается особенно инновационной, предусматривая использование линейных сшивающих аппаратов для формирования анастомозов, предпочтительно близко друг к другу. Фактически, кроме вышеупомянутых преимуществ, использование линейного сшивающего аппарата дает возможность ограничить объем и обширность кровотечения, ущерб и риск развития стеноза. Использование линейного сшивающего аппарата для применения, как было описано выше, преодолевает глубоко укоренившийся недостаток, который ранее препятствовал его применению. В частности, предусматривание эффективного использования линейного сшивающего аппарата для выполнения обоих анастомозов в способе, таком как описанный, дает возможность поддерживать хорошее кровоснабжение вовлеченных тканей и позволяет иметь в наличии инструмент, компактный по размеру, выполненный с возможностью манипулирования в ограниченной области живота.
В соответствии с различными вариантами исполнения, этапы близкого сведения друг с другом тканей и/или создание гастроэнтероанастомоза и/или энтероэнтероанастомоза выполняются внутрипросветно путем использования устройства для выполнения анастомоза, как в случае, иллюстрируемом на Фиг.3-6. Такое устройство предпочтительно изготовлено, таким образом, чтобы скользить вдоль по направляющему средству, предварительно введенному через сегменты, которые должны быть сведены вместе и/или хирургически соединены, и составляет часть инструментария, в соответствии с настоящим изобретением. Предпочтительно, направляющее средство содержит, по меньшей мере, один направляющий проводник 200, располагающийся как открытая петля, проходящий через сегменты, которые должны быть хирургически соединены, и который должен быть связан с устройством для выполнения анастомоза.
Может быть заранее предусмотрено частичное формирование из тканей желудка изолированного малого желудочка 100, к которому будет присоединен первичный сегмент кишечника. Затем формируется открытая петля C первого гибкого проводника через открытый сегмент изолированного малого желудочка и через первичный сегмент 12 кишечника и вторичный сегмент 14 желудка, которые подлежат хирургическому соединению. В соответствии с одним из возможных вариантов исполнения, изолированный малый желудочек формируется в конце проведения операции, после выполнения гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза. В этом случае открытая петля С первого направляющего проводника формируется через желудок и кишечник, пересекая тканевые сегменты, которые должны быть соединены, как, например, проиллюстрировано на Фиг.3.
Устройство для выполнения анастомоза вводится и фиксируется на проводящем средстве и переносится посредством самого проводящего средства, пока оно не будет примыкать вплотную к первичному сегменту 12, который должен быть соединен и сближен со вторичным сегментом 14, который должен быть хирургически соединен. Этот первый последовательный ряд этапов завершается формированием гастроэнтероанастомоза. Устройство для выполнения анастомоза может быть выполнено с наличием упора, выполненного с возможностью быть зафиксированным на направляющем проводнике и выполненного с возможностью взаимодействия с циркулярным сшивающим аппаратом для выполнения гастроэнтероанастомоза. Альтернативно, устройство для выполнения анастомоза может быть устройством, выполненным с возможностью установления анастомозного кольца, предпочтительно, упругоэластичного, для удержания указанных двух тканевых сегментов в соединенном состоянии (как, например, показано на Фиг.5a в отношении энтероэнтероанастомоза), или другим устройством для выполнения анастомоза, приспособленным для этой цели.
Затем, открытая петля D второго направляющего проводника формируется через два сегмента кишечника, которые должны быть хирургически соединены (дополнительный первичный сегмент 18, дистальный по отношению к гастроэнтероанастомозу, и дополнительный вторичный сегмент 20, проксимальный по отношению к гастроэнтероанастомозу). Если изолированный малый желудочек частично формируют в начале проведения операции, открытая петля второго направляющего проводника также протягивается через открытый сегмент изолированного малого желудочка. На Фиг.4 иллюстрируется открытая петля D второго направляющего проводника без предварительного частичного формирования изолированного малого желудочка. Открытая петля второго направляющего проводника проходит через гастроэнтероанастомоз 16, дополнительный первичный сегмент 18, дистальный по отношению к гастроэнтероанастомозу 16, согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, дополнительный вторичный сегмент 20, проксимальный по отношению к гастроэнтероанастомозу, и имеет два конца, предпочтительно, в том же самом отверстии. На Фиг.7 иллюстрируется возможный вариант, в котором открытая петля D направляющего проводника сформирована посредством протягивания через гастроэнтероанастомоз 16, дополнительный первичный сегмент 18, дистальный по отношению к гастроэнтероанастомозу 16, согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, дополнительный вторичный сегмент 20, проксимальный по отношению к гастроэнтероанастомозу, и имеет два конца, совмещенные, предпочтительно, в том же самом отверстии.
Также в этом случае устройство для выполнения анастомоза вводится и фиксируется на проводящем средстве и непосредственно переносится посредством самого проводящего средства, пока оно не будет примыкать вплотную к дополнительному первичному сегменту 18, который должен быть хирургически соединен, и сближает его с дополнительным вторичным сегментом 20, который должен быть хирургически соединен. Указанная вторая последовательность этапов завершается с выполнением энтероэнтероанастомоза и завершением формирования изолированного малого желудочка. Как в случае с гастроэнтероанастомозом, устройство для выполнения анастомоза может быть сформировано с наличием упора, выполненного с возможностью быть зафиксированным на направляющем проводнике и выполненного с возможностью работать во взаимодействии с циркулярным сшивающим аппаратом, для выполнения энтероэнтероанастомоза. Альтернативно, устройство для выполнения анастомоза может быть устройством, выполненным с возможностью установки анастомозного кольца 30, предпочтительно упругоэластичного для удерживания указанных двух тканевых сегментов в соединенном состоянии, или другими устройствами для выполнения анастомоза, приспособленными для этой цели.
После формирования гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза, как описано выше, является возможной одновременная проверка состоятельности обоих анастомозов. Предпочтительно, этап проверки на герметичность осуществляется после выполнения (или завершения формирования) изолированного малого желудочка. В конце, кишечник сегментируется между гастроэнтероанастомозом и энтероэнтероанастомозом по разграничительной линии 24. На Фиг.5 иллюстрируется этот последний случай, в котором также выполнение изолированного малого желудочка 100 выделено в конце проведения операции. На Фиг.5a иллюстрируется фрагмент Фиг.5, где возможное формирование выделено из энтероэнтероанастомоза посредством предпочтительно упругоэластичной петли, выпущенной посредством анастомозного позиционирующего устройства. То же самое решение возможно является применимым для гастроэнтероанастомоза 16. На Фиг.6 показан возможный вариант исполнения, где наложен желудочный бандаж.
Проведение направляющего средства через ткани стенок, которые должны быть объединены, может быть осуществлено посредством перфорирования стенки (например, иглами, на которые подается радиочастотная энергия) в области, намеченной для формирования анастомоза, таким образом, что после формирования анастомоза непрерывность кишечной трубки восстанавливается.
В соответствии с возможным вариантом исполнения, направляющее средство и устройство для выполнения анастомоза, как описано ранее, могут быть использованы в любом способе выполнения операции, например при сочетании внутрипросветного и лапароскопического способов или другом способе.
В соответствии с возможным вариантом исполнения, инструментарий в соответствии с настоящим изобретением предусматривает средство для сведения друг с другом тканевых сегментов, включающее в себя устройство для выполнения анастомоза, выполненное с возможностью сводить друг с другом и/или хирургически соединять ткани внутрипросветно.
Устройство для выполнения анастомоза, приспособленное для такой цели, может быть устройством, выполненным с возможностью высвобождать анастомозное кольцо для формирования анастомоза, или циркулярным сшивающим аппаратом, скользящим по направляющему средству и работающим во взаимодействии с упором, фиксируемым на направляющем средстве.
Инструментарий, в соответствии с настоящим изобретением, включает в себя средство для частичного формирования изолированного малого желудочка перед введением направляющего средства, где вторичный тканевой сегмент 14 желудка расположен в области малого желудочка, или средство для формирования завершенного изолированного малого желудочка в конце проведения операции. В первом случае средства преимущественно предусмотрены для завершения образования малого желудочка после формирования гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза.
Способ и инструментарий, описанные выше в отношении проведения операции с применением направляющего средства, предпочтительно внутрипросветно, могут быть применены как к этапу выполнения гастроэнтероанастомоза, так и к этапу выполнения энтероэнтероанастомоза или к одному из этих этапов.
Как в предыдущем случае, предусмотренный способ и инструментарий позволяют сократить риски смертности при выполнении желудочно-кишечных обходных анастомозов и значительно ограничить время проведения хирургической операции. Поддержание непрерывности в кишечнике до завершения формирования двух анастомозов дает возможность одновременной проверки обоих анастомозов. Кроме того, вследствие близкого расположения этих двух анастомозов область хирургического вмешательства ограничена верхней частью живота.
Специалист в данной области техники, для удовлетворения конкретных и возможных при определенных обстоятельствах потребностей, может создать многочисленные модификации и усовершенствования к предпочтительным вариантам исполнения устройств и способам, описанным выше, а также заменить элементы другими функциональными эквивалентными элементами, однако не отступая от объема притязаний нижеследующей формулы изобретения.
1. Инструментарий для выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза, включающий в себя:
средство для близкого сведения первичного тканевого сегмента (12) кишечника со вторичным тканевым сегментом (14) желудка, с формированием первой петли (А) кишечника между желудком и первичным тканевым сегментом, средство для создания гастроэнтероанастомоза (16) между двумя близкими тканевыми сегментами, с поддержанием или восстановлением непрерывности кишечной трубки после выполнения гастроэнтероанастомоза, средство для близкого сведения друг с другом дополнительного первичного тканевого сегмента (18) кишечника, расположенного дистально или ниже по ходу кишечника по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, и дополнительного вторичного тканевого сегмента (20) кишечника, расположенного проксимально или вверх по ходу кишечника, по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, с формированием второй петли (В) кишечника, которая является дистальной по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), где указанный дополнительный вторичный тканевой сегмент (20) кишечника, проксимальный по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), близко подводится к гастроэнтероанастомозу (16), средство для создания энтероэнтероанастомоза (22) между двумя близкими тканевыми сегментами кишечника, с поддержанием или восстановлением непрерывности кишечной трубки после выполнения энтероэнтероанастомоза, средство для сегментирования кишечника между гастроэнтероанастомозом (16) и энтероэнтероанастомозом (22), отличающийся тем, что средство (200) для формирования первой петли (А) кишечника и второй петли (В) кишечника содержит направляющий проводник (200), выполненный и имеющий длину для образования:
открытой петли С первого направляющего проводника, выполненной с возможностью прохождения через пищевод и желудок и кишечник до его первичного тканевого сегмента (12) и через стенку указанного первичного тканевого сегмента (12) к указанному вторичному тканевому сегменту (14) желудка и через стенку вторичного тканевого сегмента (14) желудка в желудок и назад через пищевод, и
открытой петли D второго направляющего проводника, выполненной с возможностью прохождения через пищевод и желудок и кишечник до дополнительного вторичного сегмента (20) кишечника, расположенного вверх по ходу кишечника от первичного тканевого сегмента (12), и через стенку указанного дополнительного тканевого сегмента (20) к указанному дополнительному тканевому сегменту (18) кишечника, расположенному вниз по ходу кишечника от его первичного тканевого сегмента (12), и через стенку указанного дополнительного первичного тканевого сегмента (18) в кишечник, и далее проходящей через кишечник до и через указанный гастроэнтероанастомоз (16) в желудок и назад через пищевод, и указанное средство для создания гастроэнтероанастомоза (16) и энтероэнтероанастомоза (22) содержит:
циркулярный сшивающий аппарат, выполненный с возможностью скольжения по направляющему проводнику (200), и
упор, выполненный с возможностью фиксации на указанном направляющем проводнике (200) и взаимодействия с указанным циркулярным сшивающим аппаратом для сведения указанных тканей близко друг к другу внутрипросветно и выполнения указанных гастроэнтероанастомоза (16) и энтероэнтероанастомоза (22) внутрипросветно, при этом указанный упор выполнен с возможностью перемещения посредством направляющего проводника (200) вдоль указанной открытой петли С первого направляющего проводника к первичному тканевому сегменту (12) и вдоль открытой петли D второго направляющего проводника к дополнительному первичному тканевому сегменту (18) соотвественно.
2. Инструментарий по п.1, содержащий средство для выполнения проверки на герметичность, как гастроэнтероанастомоза (16), так и энтероэнтероанастомоза (22), перед сегментированием кишечника между гастроэнтероанастомозом (16) и энтероэнтероанастомозом (22).
3. Инструментарий по п.2, в котором средство для выполнения проверки на герметичность выполнено с возможностью одновременной проверки, как гастроэнтероанастомоза (16), так и энтероэнтероанастомоза (22).
4. Инструментарий по п.1, содержащий средство для частичного создания малого желудочка перед введением указанного направляющего проводника (200), где указанный вторичный тканевой сегмент (14) желудка расположен в малом желудочке.
5. Инструментарий по п.4, содержащий средство для завершения формирования малого желудочка после формирования гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза.
6. Инструментарий по п.4, содержащий средство для создания малого желудочка после формирования гастроэнтероанастомоза (16) и энтероэнтероанастомоза (22), где указанный вторичный тканевой сегмент (14) желудка расположен в малом желудочке.
7. Способ выполнения желудочно-кишечного обходного анастомоза, включающий этапы:
близкого сведения первичного тканевого сегмента (12) кишечника с вторичным тканевым сегментом (14) желудка, с формированием первой петли (А) кишечника между желудком и первичным тканевым сегментом, создания гастроэнтероанастомоза (16) между двумя близкими тканевыми сегментами, с поддержанием или восстановлением непрерывности кишечной трубки после выполнения гастроэнтероанастомоза,
близкого сведения друг с другом дополнительного первичного тканевого сегмента (18) кишечника, расположенного дистально или ниже по ходу кишечника по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, и дополнительного вторичного тканевого сегмента (20) кишечника, расположенного проксимально или вверх по ходу кишечника, по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), согласно естественному продвижению кишечного содержимого по кишечной трубке, с формированием второй петли (В) кишечника, которая является дистальной по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), где указанный дополнительный вторичный тканевой сегмент (20) кишечника, проксимальный по отношению к гастроэнтероанастомозу (16), подводится близко к гастроэнтероанастомозу (16),
создания энтероэнтероанастомоза (22) между двумя близкими тканевыми сегментами кишечника, с поддержанием или восстановлением непрерывности кишечной трубки после выполнения энтероэнтероанастомоза,
сегментирования кишечника между гастроэнтероанастомозом (16) и энтероэнтероанастомозом (22), отличающийся тем, что формирование первой петли (А) кишечника и второй петли (В) кишечника проводят посредством направляющего проводника (200), выполненного и имеющего длину для образования:
открытой петли С первого направляющего проводника, выполненной с возможностью прохождения через пищевод, и желудок, и кишечник до его первичного тканевого сегмента (12) и через стенку указанного первичного тканевого сегмента (12) к указанному вторичному тканевому сегменту (14) желудка и через стенку вторичного тканевого сегмента (14) желудка в желудок и назад через пищевод, и
открытой петли D второго направляющего проводника, выполненной с возможностью прохождения через пищевод, и желудок, и кишечник до дополнительного вторичного сегмента (20) кишечника, расположенного вверх по ходу кишечника от первичного тканевого сегмента (12), и через стенку указанного дополнительного тканевого сегмента (20) к указанному дополнительному тканевому сегменту (18) кишечника, расположенному вниз по ходу кишечника от его первичного тканевого сегмента (12), и через стенку указанного дополнительного первичного тканевого сегмента (18) в кишечник, и далее проходящей через кишечник до и через указанный гастроэнтероанастомоз (16) в желудок и назад через пищевод, и создание гастроэнтероанастомоза (16) и энтероэнтероанастомоза (22) проводят посредством:
циркулярного сшивающего аппарата, выполненного с возможностью скольжения по направляющему проводнику (200), и
упора, выполненного с возможностью фиксации на указанном направляющем проводнике (200) и взаимодействия с указанным циркулярным сшивающим аппаратом для сведения указанных тканей близко друг к другу внутрипросветно и выполнения указанных гастроэнтероанастомоза (16) и энтероэнтероанастомоза (22) внутрипросветно, при этом указанный упор выполнен с возможностью перемещения посредством направляющего проводника (200) вдоль указанной открытой петли С первого направляющего проводника к первичному тканевому сегменту (12) и вдоль открытой петли D второго направляющего проводника к дополнительному первичному тканевому сегменту (18) соответсвенно.
8. Способ по п.7, в котором кишечник сегментируют между гастроэнтероанастомозом (16) и энтероэнтероанастомозом (22) после этапа проверки на герметичность, как гастроэнтероанастомоза (16), так и энтероэнтероанастомоза (22).
9. Способ по п.8, в котором этап проверки на герметичность происходит одновременно, как для гастроэнтероанастомоза (16), так и энтероэнтероанастомоза (22).
10. Способ по п.7, выполняемый лапароскопически.
11. Способ по п.10, содержащий начальный этап введения троакаров в верхнюю левую часть живота, в котором один из них вводят в область эпигастрия, один из них - в левую боковую область живота и два - в область мезогастрия.
12. Способ по п.7, в котором предусмотрен предварительный этап для частичного создания малого желудочка, осуществляемый перед введением указанного направляющего проводника, и где указанный вторичный тканевой сегмент (14) желудка расположен в области малого желудочка.
13. Способ по п.12, в котором создание указанного малого желудочка завершают после формирования гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза.
14. Способ по п.7, в котором предусмотрен этап выполнения малого желудочка (100), осуществляемый после выполнения гастроэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза.
