Способ лечения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в гастроэнтерологии и в физиотерапии при лечении сочетанных заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Способ включает на фоне диеты, лечебных ванн, лечебной физкультуры прием внутрь минеральной воды. Используют гидрокарбонатно-хлоридно-натриевую воду с минерализацией 1,87 г/л, t - 40°С в дозе 200,0 мл за 40 минут до еды, 3 раза в день. Проводят 3-4 процедуры промывания кишечника 40 литрами воды в режиме 1 раз в 3-5 дней. При этом в последнюю порцию на 3 литра воды добавляют раствор из 20 крупинок гомеопатического препарата Карбо вегетабилис С6. В свободные от промывания кишечника дни выполняют микроклизмы объемом 70-100 мл воды с добавлением 20-25 капель ротокана. Также проводят общую магнитотерапию курсом 8 процедур. Способ улучшает терапевтический эффект, удлиняет срок ремиссии заболеваний, в т.ч. за счет повышения моторно-эвакуаторной деятельности кишечника, снижения отрицательной нагрузки на сердечно-сосудистую и вегетативно-нервную систему. 3 з.п. ф-лы, 2 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в гастроэнтерологии при физиотерапевтическом лечении хронического гастрита, язвенной болезни, функциональной диспепсии, болезней поджелудочной железы (хронический панкреатит), печени и желчного пузыря (хронический гепатит, холецистит, желчно-каменная болезнь) и др. при сочетании данных заболеваний с патологией сердечно-сосудистой системы.

Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в общей структуре заболеваемости, обращаемости и госпитализации населения. Отмечается постоянный рост числа больных с патологией органов пищеварения. Это обусловлено качественной и количественной структурой питания на фоне неблагоприятных экологических и социальных факторов, воздействием психологических перегрузок. Нередко выявляется сочетанное поражение нескольких органов пищеварительной системы. Поэтому ситуация требует комплексного подхода к обеспечению лечебного эффекта путем одновременного влияния на несколько заболеваний кроме поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К этой категории, во-первых, относятся люди пожилого и старческого возраста, у которых, кроме заболеваний ЖКТ, часто сопутствующими являются болезни сердечно-сосудистой системы. И, несмотря на достаточно большой круг самых разных способов лечения больных данной категории, вопрос остается актуальным и требует дальнейшего решения.

В частности, известны способы лечения конкретных болезней ЖКТ (острый эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический дуоденит и др.), см. моногр. Чернин В.В. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рук-во для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2010; кн. "Гастроэнтерология", под ред. В.Т. Ивашкина, 2-е издание, М.: ГЭОТАР - Медицина. 2009 г. и др.

Однако, как правило, методики носят в связи с учетом только значимых показаний к применению по заболеваниям ЖКТ, не учитывают достаточно полно сопутствующие заболевания и возраст больных.

Аналогом является "Способ лечения хронических заболеваний ЖКТ" по пат. RU №2149636, МПК А61К 35/08. Способ заключается в том, что больным с хроническими заболеваниями ЖКТ назначают прием внутрь омагниченной минеральной воды с минерализацией 2-4 г/л в количестве 100-150 мл на прием, в зависимости от возраста и массы тела больного, за 30-40 мин до еды, при t 20-22°, 2-3 раза в день, в течение 12-14 дней, при этом омагничивают раствор в стеклянной емкости путем ее вращения в магнитном поле с индукцией 0,1-0,2 Тл, образованном постоянными магнитами, расположенными с противоположных сторон емкости, с частотой вращения 0,75-1,25 Гц в течение 30-40 секунд.

Недостатки: способ не обладает явно выраженным терапевтическим эффектом, для данной методики срок лечения (12-14 дней) недостаточен, т.к. заметное влияние магнитного поля на активацию целебных свойств воды должен быть более длительным, - не менее 30 дней. Как отмечают сами патентообладатели, под наблюдением находились в основном дети и больные среднего возраста без сопутствующих заболеваний.

За ближайший аналог принята ст. Н.Н. Казанцевой, В.И. Гайдамак «Оценка эффективности санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта». Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, Омск, апр. 1999 г.; с. 22-24. Согласно статьи, в способ включена противоязвенная терапия, физическое воздействие - массаж на воротниковую зону, спазмолитики, антибиотики, занятия у психотерапевта. Авторы считают, что исчезают симптомы дуоденита, язвенной болезни, восстанавливается кровоснабжение слизистой желудка и ДПК.

Недостатки: способ не учитывет возраста больного, не является специфическим, срок медико-социальной реабилитации заболеваний ЖКТ низкий, не предусмотрено полного комплекса воздействия на организм. Таким образом, данный способ недостаточно эффективен.

Задачи: повышение терапевтического эффекта при лечении больных ЖКТ с сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистой системы), сокращение срока исчезновения диспептических симптомов, снижение риска ухудшения здоровья в связи с полиморбидностью состояния больного и его возраста.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы являются:

1) включение в стандартный комплекс санаторно-курортных процедур анализа фактического питания пациента с учетом обеспеченности больного витаминами и микроэлементами в период, предшествующий санаторно-курортному лечению, с помощью компьютерной программы "Анализ состояния питания человека" версии 1.2. НИИ питания РАМН, 2003-2005 гг., основанной на частоте потребления пищевых веществ и энергии. У каждого отдыхающего оценивают общую калорийность рациона, его химический состав, риск недостатка или избытка потребления основных макро- и микронутриентов. По результатам оценки больному назначают индивидуальные рекомендации по нормализации пищевого рациона: изменение калорийности, потребления общего белка, жиров и углеводов, пищевых волокон; т.е. назначают соответствующую диету.

2) назначение внутрь приема гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой низкой минерализации (1,87 г/л) воды, t - 40°, в дозе 200,0 мл за 40 минут до еды 3 раза в день на все время пребывания в санатории;

3) мониторная очистка кишечника, 40 л очищенной воды с добавлением в последнюю порцию (3 литра) гомеопатического раствора Карбо вегетабилис С6. Раствор готовится путем размешивания 20 крупинок препарата в 1 литре предварительно очищенной через фильтрующий модуль воды комнатной температуры. Режим промываний кишечника: 3-4 процедуры через каждые 3-5 дней, причем в свободные от мониторной очистки кишечника дни больному выполняют микроклизмы объемом 70-100 мл воды с добавлением 20-25 капель ротокана;

4) всем больным назначают общую магнитотерапию. При ишемической болезни сердца (ИБС): частота вращения магнитного поля - 100 Гц, форма импульса - S (синусоидальная), время поъема магнитного поля - 30 секунд, время спада магнитного поля - 30 секунд, напряженность магнитного поля - 18 мТл, с последующим увеличением на 1 мТл с каждой последующей процедурой. Время 1 процедуры - 15 минут. Количество процедур на курс лечения - 8;

5) при этом больным в возрасте до 60 лет при наличии ИБС назначают сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 100 мг/л t - 36-37° продолжительностью 10 минут, через день, на курс - 8 процедур, а больным пожилого возраста - через день - сухие углекислые ванны t 27-30°С, скорость подачи газа 15 литров в минуту, продолжительность процедуры 15 минут, на курс - 10 процедур, и на следующий день - лечебную физкультуру в бассейне.

Технический результат: заявляемый способ более эффективен по сравнению с контролем, расширяет возможности его использования, улучшает объективную и клиническую симптоматику (купирование болевого и диспептического синдромов, увеличение длительности ремиссии; щадяще, в более короткие сроки, позволяет обеспечить улучшение общего состояния больного). Значительно улучшается моторно-эвакуаторная функция кишечника, позитивно изменяются параметры региональной гемодинамики. Исследования показали восстановление непрерывности слизистого слоя в желудке и кишечнике. Клиническая переносимость лечения хорошая, ни у одного пациента не отмечалось отрицательной реакции на нагрузку сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. В целом предлагаемый способ позволяет избежать недостатков аналогов, повысить качество и непосредственные результаты лечения, удлинить срок ремиссии на 35-38%.

Способ осуществляют следующим образом.

После подтверждения доминирующего клинического диагноза - заболевания ЖКТ (сбор жалоб, анамнеза, изучение результатов исследования, представленных в санаторно-курортной карте) и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы - ИБС - больному назначают:

1) питье гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой воды низкой (1,87 г/л) минерализации, t - 40° в дозе 200,0 мл за 40 мин до еды, 3 раза в день, на все время пребывания в санатории;

проводят оценку фактического питания с использованием компьютерной программы (см. стр. 3), подбирают диету: при гастродуодените, синдроме раздраженного кишечника, при хроническом панкреатите, желчно-каменной болезни, постхолецистэктомическом синдроме и других заболеваниях ЖКТ. Суточный калораж составляет 2400-3000 ккал.

Через 2-3 дня, на фоне диеты и приема внутрь минеральной воды, в течение всего курса лечения, больной выполняет лечебную физкультуру по 20 мин через день, 1 раз в день.

Мониторную очистку кишечника проводят с добавлением в последнюю порцию воды (3 литра) раствора гомеопатического препарата Карбо вегетабилис С6. Раствор готовят путем размешивания 20 крупинок препарата в 1 литре предварительно очищенной через фильтрующий модуль воды комнатной температуры в стеклянной емкости. На курс - 3-4 процедуры. В дни, свободные от мониторной очистки кишечника, выполняют микроклизмы с ротоканом, по 20-25 капель на 70-100 мл воды с температурой 38°, 1 раз в день.

Всем больным назначают магнитотерапию по программе "Ишемическая болезнь сердца" в режиме: частота вращения магнитного поля - 100 Гц, форма импульса - S (синусоидальная), время подъема магнитного поля - 30 секунд, время спада магнитного поля - 30 секунд, напряженность магнитного поля - 18 мТл, с последующим увеличением на 1 мТл с каждой последующей процедурой. Время одной процедуры 15 минут. Количество процедур на курс лечения - 8.

Лечебную физкультуру больным до 60 лет назначают утром, ежедневно, по 20 минут, а больным после 60 лет - лечебную физкультуру в бассейне. Больным в возрасте до 60 лет с ИБС назначают сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 100 мг/л t - 36-37° продолжительностью 10 минут, через день, на курс - 8 процедур, а больным после 60 лет - сухие углекислые ванны t 27-30°С, со скоростью подачи газа 15 литров в минуту, продолжительностью процедуры 15 минут, на курс - 10 процедур, через день, чередуя с лечебной физкультурой в бассейне.

Комплексное воздействие на состояние больных позволяет удлинить срок ремиссии на 35-38% относительно стационарного лечения, индивидуализация тактики лечения с учетом сопутствующих заболеваний и возраста сокращает сроки медико-социальной реабилитации, улучшает качество жизни людей с проблемным здоровьем. Устраняется риск ухудшения состояния, увеличивается физическая активность больного, что положительно отражается на состоянии вегетативной нервной системы и иммунном статусе в целом.

Предлагаемый способ апробирован в течение свыше 5 лет не менее чем на 3000 больных. Ключевыми критериями для объективизации реабилитации служили параметры качества жизни (КЖ), измеренные с помощью общего опросника Euro-Qol (включая развернутую версию Euro-Qol-SD), которые определяли в первые и последние два дня нахождения в санатории. Обследование дополнялось также определением расстройства настроения по опроснику Бека. Результаты обрабатывались статистически с помощью программы STATISTICA 6.0.

Во всех случаях в конце реабилитации отметили улучшение состояния. У всех наблюдаемых констатировали редукцию локальных симптомов, болей в эпигастральной области и в правом подреберье. Эти показатели дополнялись определением выраженности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), показатели которой увеличивались в 1,7-1,9 раза. Между тем, сопоставление параметров КЖ выявило положительную динамику. Параметры по шкалам подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, тревога/депрессия не отличались от исходных, а по шкале боль/дискомфорт прирост показателя составил от 0,89 (0,79-0,95) до 0,91 (0,80-0,96) р=0,03. При этом интегральный индекс здоровья (ИЗ) увеличился незначительно от 0,85 (0,77-0,92) до 0,87 (0,79-0,92) (р=0,02). В контрольной группе (у пациентов, прошедших лечение по предлагаемому способу) прирост показателя боль/дискомфорт был достоверно выше от 0,87 (0,78-0,96) до 0,94 (0,78-0,98) (р<0,05).

Пример 1. Больной К., 57 лет. Диагноз: хронический некалькулезный холецистит, ремиссия. Реактивный панкреатит в стадии ремиссии. Сопутствующее заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, I функциональный класс. ХСН 1 ст., ФК 2 по NYHA. Ожирение 1 степени.

Поступил в санаторий на лечение длительностью 18 дней с жалобами на периодические боли и тяжесть в правом подреберье после еды, подташнивание после приема жирной пищи, изредка вздутие и урчание в животе, склонность к запорам. Редкие давящие боли за грудиной без иррадиации, возникающие при значительной физической нагрузке, проходят самостоятельно.

Из анамнеза известно, что страдает хроническим холециститом более 15 лет. Лечился только амбулаторно. Из медикаментов периодически принимает "Аллохол" и ферменты. Обследован за 2 месяца до приезда в санаторий; на УЗИ - размеры желчного пузыря - 107/38 мм. Общий анализ крови и биохимия крови без значительных изменений (альфа-амилаза крови - 11,8 млг/(с.л.) при норме от 3,3 до 8.9 млг/(с.л.), общий холестерин - 6,8 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, 72 в минуту. Умеренные изменения задней стенки левого желудочка. Курсами принимает Предуктал MB по 1 таблетке 2 раза в день - по 1 месяцу, 2 раза в год.

При поступлении общее самочувствие удовлетворительное. Индекс массы тела 32,6 (рост - 176 см, вес - 101 кг). Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 72 в 1 мин. АД 125/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

После осмотра назначено лечение и консультации специалистов:

Режим - тренирующий.

Лечебная физкультура - 8 занятий через день, по 20 минут, в утренние часы, ежедневно.

Диета №5. Больному проведена оценка фактического питания с использованием компьютерной программы. Анализ полученных результатов показал, что у больного имелись отклонения параметров пищевого статуса от рекомендуемых величин, что проявилось избыточным потреблением животных жиров. Абсолютное содержание углеводов было значительно выше рекомендуемых норм (в том числе крахмала, моно- и дисахаридов), а содержание пищевых волокон было ниже нормы. Согласно этому даны рекомендации: а) увеличить физическую активность (ходьба средним шагом по 30 минут 3 раза в неделю), б) исключить употребление свинины, колбасных изделий, увеличить потребление фруктов, овощей и каш как источников пищевых волокон, исключить из питания быстроусваиваемые углеводы (сахар, кондитерские изделия).

Питье минеральной воды гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой низкой (1,87 г/л) минерализации, t - 40°, в дозе 200,0 мл за 40 минут до еды 3 раза в день на все время пребывания в санатории.

Общие сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 100 мг/л температурой 36-37°С, продолжительностью 10 минут, через день, на курс 8 процедур.

Микроклизмы с ротоканом, t - 38°, через день, в свободные от промывания кишечника дни, на курс 8 процедур.

ЭКГ с последующей консультацией врача-кардиолога.

Мониторная очистка кишечника с добавлением в последнюю порцию воды (3 литра) раствора гомеопатического препарата Карбо вегетабилис С6. Раствор готовили путем размешивания 20 крупинок в 1 литре предварительно очищенной через фильтрующий модуль воды комнатной температуры в стеклянной емкости. На курс - 3 процедуры.

Общая магнитотерапия по программе "Ишемическая болезнь сердца": частота вращения магнитного поля - 100 Гц, форма импульса - S (синусоидальная), время поъема магнитного поля - 30 секунд, время спада магнитного поля - 30 секунд, напряженность магнитного поля - 18 мТл, с последующим увеличением на 1 мТл с каждой последующей процедурой. Время 1 процедуры - 15 минут. Количество процедур на курс лечения - 8.

Лечебный массаж кистей рук №8.

Эффективность комплексного санаторно-курортного лечения оценивали по динамике диспептического синдрома. Исчезла тяжесть в правом подреберье, крайне редко возникало подташнивание. Практически не беспокоили вздутие и урчание в животе; нормализовался уровень альфа-амилазы в крови. На УЗИ органов брюшной полости размеры желчного пузыря нормализовались (86/32 мм).

За период пребывания в санатории боли в области сердца не возникали. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) показала значительное улучшение в виде уменьшения болевого синдрома в области правого подреберья (ВАШ увеличилась с 46 до 88 баллов), уровень тревоги и депрессии снизился.

Пример 2.

Больной К., 67 лет. Диагноз: хронический гастродуоденит, стадия ремиссии. Сопутствующее заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 2 функционального класса, ХСН II, ФК 3 по NYNA. Ожирение 2 ст.

Поступил в санаторий на лечение длительностью 18 дней с жалобами на периодические боли в эпигастрии, связанные с едой в период обострения, часто возникающие тяжесть в эпигастральной области и изжогу после еды, изредка - вздутие и урчание в животе, склонность к запорам. Периодические давящие боли за грудиной, которые возникают при быстрой ходьбе или подъеме выше 3 этажа, проходящие самостоятельно в покое или после приема нитроминта, одышку при подъеме выше 3 этажа.

Из анамнеза известно, что страдает гастритом более 25 лет. Лечился в стационаре, когда резко усиливались боли в желудке и при появлении эрозивных изменений в слизистой желудка по данным ЭФГДС. Последняя госпитализация в 2009 году. Последние 5 лет лечился только амбулаторно. Последнее обострение - в октябре 2013 г. Из медикаментов в период обострения получал омепразол, кларитромицин, амоксициллин. Вне обострения периодически принимает гастал или альмагель. Страдает ИБС с 56 лет. Лечился только амбулаторно. Осмотрен кардиологом в марте 2014 г. Постоянно принимает 2,5 мг бисопролола, нитроминт по требованию и крайне редко.

Обследован за 2 недели до приезда в санаторий; на ЭФГДС: выраженный катаральный гастродуоденит. Общий анализ крови и биохимические анализы без значительных изменений, кроме холестерина - 6,0 ммоль/л. На ЭКГ: ритм синусовый, 64 в 1 минуту. Выраженные изменения заднебоковой стенки левого желудочка.

При поступлении: общее самочувствие удовлетворительное. Индекс массы тела - 36,7. Кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС - 64 в 1 мин. АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

После осмотра назначено лечение и консультации специалистов:

Режим - щадяще-тринирующий.

Лечебная физкультура в бассейне - 8 занятий через день, по 30 минут в день, с паузами для отдыха, в свободные дни - финская ходьба под руководством инструктора лечебной физкультуры, по 60 минут, №8.

Диета №5. Больному проведена оценка фактического питания с использованием компьютерной программы. Анализ полученных результатов показал, что у больного имелись отклонения параметров пищевого статуса от рекомендуемых величин в увеличении энергетической ценности пищевых продуктов до 4900 ккал/сут. Не было выявлено дефицита потребления основных витаминов и микроэлементов. Отмечено увеличение энергетической ценности пищевого рациона на фоне низкой физической активности. Согласно этому даны рекомендации: а) для уменьшения энергетической ценности пищевого рациона уменьшить количество животных жиров и углеводов, б) продолжить занятия финской ходьбой по месту жительства и/или свободное плавание в лечебном бассейне 2-3 раза в неделю по 30 минут.

Прием минеральной воды гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой низкой (1,87 г/л) минерализации, t - 40°, в дозе 200,0 мл за 40 минут до еды 3 раза в день на все время пребывания в санатории.

Сухие углекислые ванны t 27-30°С, скорость подачи газа 15 литров в минуту, продолжительность процедуры 15 минут, на курс - 10 процедур.

Микроклизмы с ротоканом t 38°С, через день, в свободные от промывания кишечника дни, на курс - 8 процедур.

ЭКГ с последующей консультацией врача-кардиолога.

Мониторная очистка кишечника с добавлением в последнюю порцию воды (3 литра) раствора гомеопатического препарата Карбо вегетабилис С6. Раствор готовится путем размешивания 20 крупинок в 1 литре предварительно очищенной через фильтрующий модуль воды комнатной температуры в стеклянной емкости. На курс 3 процедуры.

Общая магнитотерапия по программе "Ишемическая болезнь сердца": частота вращения магнитного поля - 100 Гц, форма импульса - S (синусоидальная), время подъема магнитного поля - 30 секунд, время спада магнитного поля - 30 секунд, напряженность магнитного поля - 18 мТл, с последующим увеличением на 1 мТл с каждой последующей процедурой. Время 1 процедуры - 15 минут. Количество процедур на курс лечения - 8.

Массаж стоп, по 10 минут, ежедневно, №8.

По завершении санаторно-курортного лечения полностью исчезли тяжесть в эпигастральной области и изжога после еды. Практически не беспокоили вздутие и урчание в животе. ВАШ увеличилась с 75 до 94 баллов, депрессия в конце лечения по шкале Бека не определялась. Процедуры, связанные с физической нагрузкой, перенес хорошо, без одышки и болей за грудиной (нитроминт не использовал).

1. Способ лечения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, включающий факторы физического воздействия, отличающийся тем, что на фоне диеты, лечебных ванн, лечебной физкультуры осуществляют прием внутрь гидрокарбонатно-хлоридно-натриевой минеральной воды с минерализацией 1,87 г/л, t - 40°С в дозе 200,0 мл за 40 минут до еды, 3 раза в день; промывание кишечника в режиме 1 раз в 3-5 дней, всего 3-4 процедуры, 40 литрами воды, при этом в последнюю порцию на 3 литра воды добавляют раствор из 20 крупинок гомеопатического препарата Карбо вегетабилис С6; в свободные от промывания кишечника дни выполняют микроклизмы объемом 70-100 мл воды с добавлением 20-25 капель ротокана, а также проводят общую магнитотерапию курсом 8 процедур.

2. Способ лечения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы по п. 1, отличающийся тем, что магнитотерапию больным с ишемической болезнью сердца проводят в режиме: частота вращения магнитного поля - 100 Гц, форма импульса - S (синусоидальная), время подъема и спада магнитного поля - по 30 секунд, напряженность магнитного поля - 18 мТл, с последующим увеличением на 1 мТл с каждой последующей процедурой, время процедур - по 15 минут.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что больным в возрасте до 60 лет при наличии ишемической болезни сердца назначают сероводородные ванны с концентрацией сероводорода 100 мг/л, температурой 36-37°С, по 10 минут, через день, 8 процедур.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что больным пожилого возраста при наличии ишемической болезни сердца назначают с чередованием через день сухие углекислые ванны t 27-30°С, скоростью подачи газа 15 литров в минуту, продолжительностью процедуры 15 минут, на курс - 10 процедур, и лечебную физкультуру в бассейне.