Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)



Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)
Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)
Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)
Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)
Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)

 

A61B6/00 - Приборы для радиодиагностики, например комбинированные с оборудованием для радиотерапии (рентгеноконтрастные препараты A61K 49/04; препараты, содержащие радиоактивные вещества A61K 51/00; радиотерапия как таковая A61N 5/00; приборы для измерения интенсивности излучения, применяемые в ядерной медицине, например измерение радиоактивности живого организма G01T 1/161; аппараты для получения рентгеновских снимков G03B 42/02; способы фотографирования в рентгеновских лучах G03C 5/16; облучающие приборы G21K; рентгеновские приборы и их схемы H05G 1/00)

Владельцы патента RU 2622615:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии. Пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм. Затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение. При прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным. В случае сохранения кровотока, баллон раздувают до диаметра 2,25 мм, и при прекращении кровотока, стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное. Способ позволяет оценить гемодинамическую значимость стеноза коронарных артерий простым способом, не требующим дополнительных материальных средств, обеспечить высокую точность оценки. 5 ил.

 

Изобретение относится к кардиологии и может найти применение в решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению стенотического поражения коронарных артерий.

Одним из факторов повышения эффективности реваскуляризации коронарных артерий является выработка четких показаний к ее проведению на основании объективной информации о гемодинамической значимости стенотического поражения.

Гемодинамически незначимым считается сужение артерии до такой степени, при которой сохраняется объемный кровоток, обеспечивающий доставку кислорода, адекватную потребностям миокарда, которая сохраняется при увеличении потребности кислорода миокардом; несоответствие количества доставки О2 потребности миокарда при любом уровне его активности свидетельствует о гемодинамически значимом сужении.

Важнейшим фактором в получении ответа на этот вопрос является определение площади остаточного просвета (ПОП) артерии в месте стеноза, поскольку именно этот показатель оказывает преимущественное влияние на величину объемного кровотока в сосуде (второй фактор, определяющий кровоток - артериальное давление (АД) условно принимается величиной постоянной).

С наибольшей точностью сегодня этот вопрос решается с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) (Comparison of coronary luminal guantification obtained from intracoronary ultrasound and both geometric and videodensitometric gantitatative angiography before and after ballon angioplasty and directional aterectomy/ Osaki Y/ et al. Circulation 1997; 96: 491-499.). Интракоронарый датчик фиксирует анатомические и морфологические характеристики с определением размеров и расчетом площади просвета нормальных и пораженных участков артерии на всем ее протяжении.

Другим методом оценки гемодинамической значимости стеноза артерии является характеристика градиента (направление роста) давления на уровне стеноза, т.е. коэффициент отношения дистального давления (за стенозом) к проксимальному, получивший термин - фракционный резерв кровотока (ФРК), а в международной литературе - Fractional Flow Reserv (FFR). Величина ФРК - 0,75 и менее означает наличие значимого градиента давления, а сам стеноз, соответственно, является гемодинамически значимым, т.е. нуждающимся в лечении (Fractional Flow Reserve: A Useful Index to Evaluate the Influence of an Epicardial Coronary Stenosis on Miocardial Blood Flow. Nico H.J. Pijls et al. Circulation 1995 92: 3183-3193.; Comparison of Quantitative Coronary Angiografy, Intravascular Ultrasound and Coronary Pressure Measurement to Assess Optimum Stent Deployment. Clara E.E. Hanekamp et al. Circulanion 1999 99: 1015-1021; Usefulness of Fractional Flow Reserve to Predict Clinical Outcome After Ballone Angioplasty. G. Jan Willem Bech et al. Circulation 1999 99: 883-888).

В результате проведенных исследований было получено, что пограничной площадью основных эпикардиальных артерий с сохранным коронарным резервом является величина - 4 мм2 (Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve befor and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Alexandre Abizaid et al., The American Journal of Carliology, Volume 82, issue 4, 15 August 1998, Page 423-428.; Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Cjmparison with stress myocarlial perfusion imaging. Toshihiko Nishioka et al., (JAAC 1999, Vol: 33 Issue Pages: 1870-1878). При уменьшении ПОП менее 4 мм2 происходит ухудшение перфузии миокарда в бассейне пораженной артерии и снижение коронарного резерва. Эти данные показывают, что при ПОП 4 мм2 и более - стеноз гемодинамически не значим, при величине менее 4 мм2 - стеноз гемодинамически значим.

Важными оказались данные, что стентирование гемодинамически незначимого стеноза имеет риск инфаркта миокарда (ИМ) или смерти от 2 до 5% в течение первого года наблюдения (Unrestricted Utilization of Sirolimus-Eluting Stents Compared With Conventional Bare Stents Implantanion in the «Real World»: The Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) Registry. Pedro A. Lemos et al., Circulation 2004 109: 190-195; A Polimer - Based, Paclitaxel - Eluting Stent in Patients with Coronary Artery Disease Gregg W. Stone., et al.), в то время как при медикаментозном лечении этот показатель составляет всего 1% (Fractional Flow Reserv to Determine the Appropriateeness jf Angioplasty in Moderate Coronary Stenosis: A Randomized Trial. G Jan Willem Bech et al., Circulation, 2001 103: 2928-2934).

Однако получить четкое представление о значимости стеноза не всегда представляется возможным, т.к. оценка стеноза производится, как правило, по коронарограмме, а из-за высокой цены указанных высокотехнологических аппаратов и одноразовых датчиков эти методики в практической медицине применяются крайне редко.

Оценка выраженности стенозов по коронарографии (КГ) имеет трудности и ошибки, даже при грамотном проведении КГ, хорошей аппаратуре и нормальном весе пациента. Эти трудности связаны с рядом объективных причин: эксцентричность бляшки встречается в 73% случаев всех стенозов (The eccentricity of cjronary atherosclerotic plague. Morfological considerations and clinical relevans. Waller J.F. Clin Cardiol 1989; 12: 14-20), при которой диаметр, а следовательно, ПОП могут значительно изменяться в зависимости от позиции сердца во время рентгеносъемки; диффузное атеросклеротическое поражение референсного (нормального) участка артерии, прилегающего к стенозу, уменьшает степень стенозирования (I ntravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical application. Nissen S.E., Yock P. Circulftion 2001; 103: 604-616); отхождение боковой артерии в месте расположения бляшки искусственно усиливает степень сужения за счет физиологического уменьшения диаметра (Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Di Mario et al., Europ Heart J 1988; 19: 207-219) и др.

Важно, что в промежутке от 30% до 80% сужения точность его оценки теряется (Reliability of assessing change with sequential coronary angiography. Detre K.M., et al., Am Heart J 1982; 104: 816-823). В подтверждение этого показано довольно значительное несовпадение результатов оценки степени стенозирования и ПОП методами ВСУЗИ и КГ (Risk assessment using single - photon emission computed tomografic technetium - 99m sestamibi imaging. Sherif Iskander and Ami E. Iskandrian. J. Am. Coll. Cardiol., jul 1988; 32: 57-62). В данной работе продемонстрирована недостаточная информативность оценки стенозов методом коронарографии, где рандомизировали 12000 пациентов с одинаковой выраженностью стенотического поражения по данным коронарографии, разделенных на группы с доказанной ишемией миокарда и без. Наблюдение в течение 5 лет показало, что риск ИМ или смерти был в 20 раз выше (7,4% против 0,6%) в группе с ишемическим поражением миокарда.

Общепринятым показанием к хирургическому лечению ИБС считается стеноз КА 70% и более, вычисленный по коронарограмме. Этот показатель был получен эмпирически на начальном этапе внедрения в клинику аорто-коронарного шунтирования. Однако с позиций современного представления о гемодинамической значимости стеноза, этот показатель не является корректным, поскольку ПОП при одинаковой степени стеноза, но при различном диаметре сосуда будут значительно различаться. Например, при сужении на 70% артерии диаметром 5 мм, ПОП равняется 5,9 мм2, а при той же величине стеноза сосуда диаметром 3 мм, эта величина составила всего 2,1 мм2, т.е. почти троекратное различие. Если пограничной считать величину ПОП 4 мм2, то в первом случае лечение не показано, а во втором - необходимо.

Суть заявляемого метода заключается в обтурации коронарной артерии в месте ее сужения баллоном - катетером, диаметр которого, а следовательно, и поперечная площадь, определяемая по формуле S=πr2, известны и могут меняться пропорционально изменению давления в баллоне. Площадь остаточного просвета артерии в месте сужения соответствует при этом площади поперечного сечения баллона или может быть несколько меньше ее.

Баллон - катетеры диаметром 2 мм длиной 20 мм обычно применяются при стентировании для предилятации стеноза и уточнения длины поражения артерии (с помощью рентгено-контрастных меток на концах баллона). Кроме того, к каждому баллону фирмой прилагается шкала зависимости: диаметр - давление (в атмосферах). Например: раздувая баллон до его номинального значения - диаметром 2 мм (радиус равен 1 мм) получаем площадь поперечного его сечения 3,14×1 мм2=3,14 мм2; в случае перекрытия кровотока, площадь остаточного просвета равняется 3,14 мм2 или меньше и показана реваскуляризация; в случае сохранения кровотока - повышаем давление до величины, при которой диаметр баллона увеличивается до 2,25 мм (радиус равен 1,125 мм), при этом площадь остаточного просвета будет равна 1,1252×3,14=3,97 мм2; в случае прекращения кровотока или выраженного его снижения - реваскуляризация целесообразна; при сохранении кровотока - реваскуляризация преждевременна.

Принципиальным отличием предлагаемого подхода от перечисленных выше методик является отсутствие необходимости расчета площади остаточного просвета, процент стенозирования артерии независимо от места расположения стеноза (устье, бифуркация, изгиб артерии), качества получаемого изображения, состояния референсного участка и др.

Таким образом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа техническим результатом является возможность оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий более простым способом, не требующим дополнительных материальных средств, однако обеспечивающим ту же точность оценки, что и известные высокотехнологичные методы.

Технический результат достигается тем, что согласно способу оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение; и при прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным; в случае сохранения кровотока, баллон раздувают до диаметра 2,25 мм, и при прекращении кровотока, стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Изобретение проиллюстрировано рядом изображений.

Фиг. 1 - На коронарограмме стрелкой обозначен стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) в месте отхождения диагональной ветви; гемодинамическая значимость не ясна.

Фиг. 2 - На коронарограмме в месте стеноза ПМЖВ баллон диаметром 2 мм раздут до 2,25 мм (23 атм); достаточно интенсивный кровоток сохраняется; реваскуляризация не показана. Стрелкой отмечена дистальная метка раздутого баллона во время введения контрастного вещества.

Фиг. 3 - На коронарограмме стрелкой указан проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии сомнительной гемодинамической значимости.

Фиг. 4 - Баллон-катетер раздут до номинального значения (8 атм) - диаметр - 2 мм; кровоток по другим ветвям артерии регистрируется, а дистальнее баллона - отсутствует; площадь остаточного просвета - 3,14 мм2 или менее; показание для реваскуляризации. Стрелкой отмечен раздутый баллон с дистальной меткой.

Фиг. 5 - Произведено стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; восстановлена проходимость артерии с хорошим клиническим эффектом.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение. При прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным. В случае сохранения кровотока, баллон раздувают до диаметра 2,25 мм и при прекращении кровотока стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Изобретение поясняется примерами конкретного выполнения, представленными на фиг. 1-4, показывающими осуществимость заявляемого способа с достижением заявленного технического результата.

Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий, характеризующийся тем, что пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение; и при прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным; в случае сохранения кровотока баллон раздувают до диаметра 2,25 мм и при прекращении кровотока стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, хирургии. При выборе оптимального доступа для лапароскопической аппендэктомии выполняют дооперационную оценку линейных и угловых параметров на сагиттальном изображении, полученном при спиральной компьютерной томографии брюшной полости.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к рентгенографическим средствам формирования изображения методом фазового контраста. Система содержит рентгеновский источник, детектор с множеством детектирующих полосок, расположенных в первом направлении детектора, при этом каждая детектирующая полоска содержит множество пикселей, расположенных во втором направлении детектора, фазовую дифракционную решетку, множество дифракционных решеток анализаторов, содержащих щели.

Изобретения относятся к медицинской технике, а именно к интервенционным системам. Интервенционная система содержит интервенционный инструмент, имеющий точку отслеживания, систему формирования изображений, систему отслеживания, при этом система отслеживания откалибрована для интервенционного инструмента и системы формирования изображений, система также содержит модуль мониторинга качества отслеживания, выполненный с возможностью мониторинга качества отслеживания системы отслеживания в зависимости от ошибки калиброванного определения местоположения для каждого изображения между местоположением калиброванного отслеживания точки отслеживания внутри пространственной системы отсчета и местоположением координат изображения точки отслеживания в изображении.
Изобретение относится к медицине, рентгенологии, онкогинекологии, может быть использовано для определения исходной локализации, характера рецидивного образования, прогнозирования морфологической принадлежности и степени его распространения.

Группа изобретений относится к медицине. Способ визуализации мягких тканей (17) тела содержит этапы, на которых: получают данные первого изображения для первого изображения интересующей области мягких тканей тела с использованием проекции рентгеновского излучения; получают данные второго изображения для второго изображения интересующей области мягких тканей тела с использованием оптической томографии; получают оцененные объемные оптические свойства мягких тканей тела в интересующей области из полученных данных первого изображения; реконструируют второе изображение из данных второго изображения с использованием оцененных объемных оптических свойств; и получают данные третьего изображения для третьего изображения интересующей области мягких тканей тела с использованием проекции рентгеновского излучения.
Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии. Осуществляют клиническое обследование со сбором показателей посредством устного опроса больного и его визуального осмотра.

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургии. Производят ангиографический контроль в момент установки скафолда, при этом проводят рентгенографию в правой каудальной и краниальной, левой каудальной и краниальной проекциях, вычисляют индекс эксцентричности (iE) по формуле.

Изобретения относятся к медицинской технике, а именно к рентгеновским системам. Система рентгеновской визуализации содержит рентгеновскую трубку, потолочную подвеску для рентгеновской трубки, тележку детектора с установленным на ней рентгеновским детектором, матрицу активных датчиков, блок оптической индикации и блок управления, причем матрица активных датчиков неподвижно прикреплена к потолочной подвеске, блок оптической индикации неподвижно прикреплен к тележке детектора, а блок управления соединен с матрицей активных датчиков.

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенохирургическим методам лечения ишемической болезни сердца. Проводят количественную коронарную ангиографию.
Изобретение относится к медицине, а именно к детской ортопедии. Осуществляют клиническое обследование со сбором показателей посредством устного опроса больного и его визуального осмотра.

Изобретение относится к медицине, лучевой диагностике, неонаталогии и педиатрии и может быть использовано для сокращения сроков выявления остеопении (метаболической болезни костей) и раннего рахита у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Проводят рентгенологическое исследование проксимальных отделов плечевых костей и при выявлении изменений в виде остеопороза, линейного склероза, «узурации» субхондральной зоны, деформации метафизов, чередования полос остеопороза и остеосклероза, неравномерной оссификации метаэпифизарной зоны диагностируют остеопению. Причем первую стадию остеопении констатируют при выявлении остеопороза краевых отделов проксимальных метафизов плечевых костей. Вторую – при выявлении субхондрального уплотнения костной ткани метафиза и остеопороза метафиза на границе с диафизом. Третью – при выявлении субхондрального уплотнения костной ткани метафиза с «узурацией», остеопорозом метафиза, уплотнением зоны метадиафиза. Стадию 4а диагностируют при выявлении диффузного остеопороза, не осложненного переломами, а 4б – осложненного переломами. Стадию 5а – при восстановлении нормальной структуры костной ткани проксимальных метафизов плечевых костей. Стадию 5б с переходом в ранний рахит диагностируют при выявлении остеопороза плечевого пояса, субхондрального склероза, «узурации» и симптома «метелки» - неравномерной оссификации метаэпифизарных зон проксимальных метафизов плечевых костей. Способ обеспечивает сокращение сроков выявления остеопении и раннего рахита посредством стандартного рентгенологического исследования органов грудной полости и плечевого пояса у недоношенного ребенка в прямой проекции, со снижением лучевой нагрузки на организм недоношенного ребенка. 21 ил., 3 пр.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в офтальмологии, нейрохирургии, челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии для дифференциальной диагностики и определения причины смещения передних границ глазного яблока, опорно-двигательной культи (ОДК) и комплекса опорно-двигательная культя - глазной косметический протез (ОДК-ГКП). Для уточнения причины экзо- или энофтальма с помощью инструментов программного обеспечения RadiAnt DICOM Viewer на томограммах строят прямую линию через вершины шиловидных отростков височных костей и автоматически дублируют ее на всех срезах, проводят последовательное измерение длины глазного яблока, ОДК и/или комплекса ОДК-ГКП от максимально выступающей точки их передней поверхности до заднего полюса (loc), расстояния от заднего полюса глазного яблока или ОДК до вершины орбиты (lorb) и от вершины орбиты до референсной прямой (lcer), соединяющей вершины шиловидных отростков височных костей, затем проводят пошаговое сравнение трех отрезков (loc, lorb, lcer) слева и справа, разница в длине окулярного компонента указывает на то, что эно- или экзофтальм вызван изменением длины глазного яблока, ОДК или комплекса ОДК-ГКП; разница в длине орбитального компонента - изменением объема ретробульбарных тканей глазницы и/или анатомии костей глазницы; разница в длине церебрального компонента - смещением костей глазницы и/или патологическим процессом в головном мозге. Способ позволяет ускорить диагностику причины смещения передних границ глазных яблок, ОДК или комплекса ОДК-ГКП за счет использования спиральной компьютерной томографии и инструментов специального программного обеспечения. 11 ил., 4 пр.

Группа изобретений относится к медицинской технике, а именно к средствам рентгеновской фазоконтрастной визуализации. Система содержит источник рентгеновского излучения, схему детектирования и схему решеток. Схема детектирования содержит по меньшей мере восемь линейно-параллельных блоков, расположенных в первом направлении, продолжающихся линейно в перпендикулярном направлении. Источник рентгеновского излучения, схема детектирования и схема решеток выполнены с возможностью осуществления перемещения в отношении объекта в направлении сканирования, при этом направление сканирования параллельно первому направлению. Схема решеток содержит конструкцию фазовой решетки, установленную между источником и детектором, и конструкцию решетки анализатора, установленную между конструкцией фазовой решетки и схемой детектирования. Конструкции фазовой решетки и решетки анализатора имеют множество соответствующих линейных решеток. Первые части фазовых решеток и решеток анализатора имеют щели в первом направлении, вторые части фазовых решеток и решеток анализатора имеют щели во втором направлении, отличном от первого. При этом по меньшей мере четыре смежные линии линейных детекторных блоков связаны с первыми фазовыми решетками и решетками анализатора и по меньшей мере четыре смежные линии линейных детекторных блоков связаны со вторыми фазовыми решетками и решетками анализатора, и для осуществления перемещения решетки остаются зафиксированными относительно друг друга и относительно схемы детектирования. Способ осуществляется посредством системы. Машиночитаемый носитель хранит инструкции для управления системой посредством способа. Использование изобретений позволяет расширить арсенал технических средств для рентгеновской фазоконтрастной визуализации объекта. 3 н. и 9 з.п. ф-лы, 13 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Пациенту выполняют коронарографию с контрастированием коронарного синуса. В случае замедленной эвакуации контраста в течение 6 и более кардиоциклов, пациенту проводят загрудинную новокаиновую блокаду, через 5 минут пациенту выполняют повторную коронарографию. Если эвакуация контраста сократилась после проведения новокаиновой блокады до 3-4 кардиоциклов, то это оценивают как вазоспастическую реакцию эндотелия сосудов на интервенционное вмешательство и прогнозируют низкий риск развития окклюзии стентов и аорто-коронарных шунтов. Если после проведенной блокады эвакуация контраста осталась на прежнем уровне, то это оценивают как атеросклероз дистальных отделов сосудов и слабое воспринимающее периферическое русло и прогнозируют высокий риск ранней окклюзии стентов и аорто-коронарных шунтов. Способ позволяет повысить точность прогноза за счет дифференциальной диагностики состояния периферического коронарного русла. 4 пр.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, в частности предназначено для оценки остеосинтеза мыщелков большеберцовой кости, дистального отдела лучевой кости и пяточной кости. Осуществляют оценку сохранения репозиции переломов костей с проведением остеосинтеза поврежденных костей: большеберцовой кости в переднезадней проекции, лучевой кости в переднезадней и боковой проекциях и стопы в боковой проекции. Выполняют на рентгенограммах геометрические построения для определения величины углов: бедренно-большеберцового и плато-диафизарного углов; углов лучевой инклинации и суставной фасетки лучевой кости; пяточно-бугорного угла и угла задней суставной фасетки пяточной кости. Затем замеряют величину полученных углов после операции и на сроках: три, шесть, двенадцать и двадцать четыре месяца после операции. Вычисляют, используя математические выражения, абсолютные значения полученных углов. После чего осуществляют оценку, сопоставляя разность абсолютных значений упомянутых углов. Группа изобретений позволяет осуществить измерения достигнутой в ходе операции репозиции суставной поверхности плато большеберцовой кости, лучевой кости и пяточной кости за счет нахождения искомого параметра зависимости между измеряемыми величинами и установление абсолютных значений для оценки сохранения репозиции. 3 н.п. ф-лы, 21 ил., 5пр.
Наверх