Способ определения риска повторного мозгового инсульта у лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и неврологии, и может быть использовано для прогнозирования риска развития повторного мозгового инсульта (МИ) у больных, перенесших малый ишемический инсульт, ишемический МИ, малый геморрагический инсульт, геморрагический МИ. Не ранее чем через 60 дней после перенесенного МИ, в раннем восстановительном периоде, после подбора лекарственной терапии на амбулаторном этапе наблюдения пациента, проводят сбор анамнеза о наличии сопутствующих заболеваний, дополнительное клинико-диагностическое обследование - ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) или самоконтроль АД (СКАД), биохимический анализ крови. Выявляют наличие/отсутствие артериальной гипертонии (АГ), гиперлипидемии, сахарного диабета (СД), фибрилляции и/или трепетания предсердий (ФП/ТП). Выполняют оценку назначенной на амбулаторном этапе медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами (АГТ) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), гиполипидемическими препаратами (ГЛТ) у всех пациентов, перенесших МИ, оральными антикоагулянтами (ОАК) у пациентов с ФП/ТП, дезагрегантами (ДА) у всех пациентов, перенесших МИ, без ФП/ТП, сахароснижающими препаратами - у больных СД. Определяют эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) по целевому уровню среднего артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт.ст. для больных без СД и менее 130/80 мм рт.ст. - для пациентов с СД. Проводят оценку типа перенесенного МИ: малый ишемический инсульт, ишемический МИ, малый геморрагический инсульт, геморрагический МИ. Приверженность пациента назначенному лечению определяют по тесту Мориски-Грина. Вычисляют коэффициент риска повторного МИ как К(РПМИ)= (назначенные(АГТ+ГЛТ+ДА+ОАК+СД)–(АГТ эффект.)+ИОП)/(необходимые (АГТ+ГЛТ+ДА+ОАК+ССТ)+К(МИ)), где назначенные - сумма баллов за проведенные фармакотерапевтические мероприятия, необходимые - сумма баллов за мероприятия, которые необходимо было провести у данного пациента, учитывая его анамнез/сопутствующие заболевания, АГТ - оценка за проведение у пациентов с повышенным АД антигипертензивной терапии (АГТ) 1 балл, за отсутствие назначения АГТ 0 баллов, ГЛТ - оценка за проведение гиполипидемической терапии (ГЛТ) 1 балл, за неназначение 0 баллов, ДА - оценка за проведение терапии дезагрегантами у пациентов без фибрилляции/трепетания предсердий 1 балл, за непроведение 0 баллов, ОАК - оценка за проведение терапии оральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий 1 балл, за непроведение 0 баллов, ССТ - оценка за проведение сахароснижающей терапии (ССТ) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) 1 балл, за непроведение 0 баллов, АГТ эффект. - достижение/недостижение целевых уровней АД (достижение - 0 баллов, недостижение 0,5 балла), ИОП - индекс общей приверженности больного назначенному лечению по тесту Мориски-Грина (0,5 балла за 0 или 1 положительном ответе, -0,5 балла при более 2 положительных ответов), К(МИ) - редуцирующий коэффициент МИ (0 баллов при малом ишемическом инсульте, 1 балл при всех остальных случаях ишемического инсульта и при малом геморрагическом инсульте, 2 балла при всех остальных случаях геморрагического инсульта). При значении К(РПМИ) большем или равном 0,8 прогнозируют низкий риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), при значении К(РПМИ) 0,51-0,79 риск повторного ОНМК считают средним, при значении К(РПМИ) 0,21-0,5 риск повторного ОНМК считают высоким и при значении К(РПМИ) менее или равном 0,2 прогнозируют очень высокий риск повторного ОНМК. Повторную оценку лечения проводят один раз в три месяца при низком и среднем значении риска повторного ОНМК, один раз в два месяца при высоком и очень высоком риске повторного ОНМК в течение первого года после МИ и один раз в полгода - по истечении 12 месяцев после этого события. Способ обеспечивает точно оценить риск развития повторного ОМНК любого генеза за счет выявления сочетания связанных между собой наиболее значимых факторов, влияющих на прогноз повторного ОНМК. 3 пр.

 

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или мозговой инсульт (МИ) занимает второе место среди причин сердечно-сосудистой смертности, которая, в свою очередь, давно удерживает лидирующие позиции среди причин смерти в большинстве развитых стран мира (Gliklich, R.E. Registries for Evaluating Patient Outcomes: A Guide. R.E. Gliklich, N.A. Dreyer, B.L. Michelle. Minneapolis: US Department of Health and Human Services, Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014. 3rd edition. Rockville (MD - 356 pp).

К доказанным факторам риска, повышающим риск развития ОНМК, относятся артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), сахарный диабет 2 типа (СД), гиперлипидемия, курение, ожирение и избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ): ишемическая болезнь сердца (ИБС), заболевания периферических артерий, сонных артерий и др. ( M.J. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. M.J. O’Donnell, D. Xavier, L. Liu, H. Zhang, S.L. Chin, P. Rao-Melacini, S. Rangarajan, S. Islam, P. Pais, M. J. McQueen, C. Mondo, A. Damasceno, P. Lopez-Jaramillo, G. J. Hankey, A. L. Dans, K. Yusoff, T. Truelsen, H.-C. C. Diener, R. L. Sacco, D. Ryglewicz, A. Czlonkowska, C. Weimar, X. Wang, S. Yusuf. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):112-23).

Различают два основных типа ОНМК - ишемический (составляет до 80-85% от всех случаев) и геморрагический (кровоизлияние в мозг, на долю которого приходится до 20% от всех случаев МИ).

В основе ишемических МИ лежит тромбоз сосудов головного мозга вследствие тромбоэмболий из экстракраниальных артерий, из полости сердца или непосредственно лакунарные инфаркты головного мозга. В течение ишемического МИ выделяют острейшую фазу (4-5 часов), острую (до 21 дня - если симптомы ОНМК проходят к этому времени, то МИ считается малым и имеет лучший прогноз), ранний восстановительный период (от 2 до 6 месяцев), поздний восстановительный - от 6 до 12 месяцев, период остаточный явлений МИ - более 1 года.

В основе геморрагических МИ лежит кровоизлияние в вещество головного мозга вследствие внезапного резкого повышения артериального давления (АД), травм, опухолей мозга, или патологии артерий мозга. Геморрагические МИ имеют более тяжелое течение с летальностью до 80-90% в острую фазу ОНМК (до 21 дня). При объеме кровоизлияния до 5 см³ (определяется с помощью КТ или МРТ головного мозга) геморрагический инсульт считается малым, при нем регресс неврологической симптоматики завершается не позднее, чем через 2 месяца.

Для всех пациентов, перенесших ОНМК или преходящее нарушение мозгового кровообращения, существует значительный риск повторных, часто более тяжелых МИ. В связи с этим очень важно определение риска этих событий у таких больных.

Данные доказательной медицины убедительно продемонстрировали, что прогноз после перенесенного ОНМК можно существенно улучшить при назначении антигипертензивных препаратов (АГП) (ингибиторов АПФ (иАПФ), антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА), диуретиков), дезагрегантов (ДА), оральных антикоагулянтов (ОАК) и гиполипидемических препаратов (ГЛП) (European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507). Эффективность проводимого лечения значительно снижается при низкой приверженности пациента к приему назначенных лекарственных препаратов, при неназначении препаратов, улучшающих прогноз, к которым у больного имеются показания, при недостижении целевого уровня АД.

К настоящему времени описано большое количество факторов, ассоциирующихся с повышенным риском мозговых осложнений в отдаленном постинсультном периоде. К ним относятся артериальная гипертензия (АГ), фибрилляция предсердий (ФП), сахарный диабет (СД), дислипидемия, курение, гиподинамия, ожирение, метаболический синдром, экстракраниальный атеросклероз и многие другие (Furie K.L. et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack. Stroke 2011; 42:227-276). Анализ каждого фактора риска по отдельности значительно осложняет работу врача, не дает объективного представления о прогнозе и существенно затрудняет индивидуализацию постинсультного ведения пациента. Для оптимизации прогнозирования отдаленного риска повторного инсульта и всех сердечно-сосудистых осложнений после перенесенных ОНМК предложены разнообразные шкалы по оценке предикторов основных сосудистых событий (Weimar Ch. et al. Prediction of recurrent stroke and vascular death in patients with transient ischemic attack or nondisabling stroke. Stroke. 2010; 41:487-493; Wijnhoud A.D. et al. Predictor of major vascular events in patients with transient ischemic attack or ischemic stroke. Stroke. 2010; 41:2178-2185).

Однако в большинстве исследований учитывались данные пациентов, перенесших не только ишемический или геморрагический инсульт, но и транзиторную ишемическую атаку, оценивались все сердечно-сосудистые осложнения, в том числе и летальные исходы.

Известны способы раздельного прогнозирования повторного острого нарушения мозгового кровообращения после перенесенного ишемического или геморрагического инсульта, описанные в патентах РФ №2593350, №2332170, в статье Wijnhoud A.D. et al. (Wijnhoud A.D. et al. Predictor of major vascular events in patients with transient ischemic attack or ischemic stroke. Stroke. 2010; 41:2178-2185).

Например, способ прогнозирования риска повторного ишемического инсульта, описанный в патенте РФ №2332170, основан на интегральных показателях, включающих социально-демографические данные пациентов (возраст, пол, семейное положение), избранных сведениях из анамнеза (наличие аритмии сердца, остеохондроза, индекс массы тела (индекс Кетле), а также на результатах ультразвуковой допплерографии артерий головы (количество пораженных сосудов). Недостатками данного способа является неучтенность значимых факторов риска - артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета 2 типа (СД) - и включение в формулу изобретения преимущественно немодифицируемых факторов риска (пол, возраст).

Известен способ оценки риска повторного ОНМК, описанный в патенте РФ №2593350, который учитывает медикаментозную коррекцию таких факторов риска, как наличие АГ, гиперлипидемии, СД, фибрилляции предсердий (ФП) или трепетания предсердий (ТП), однако основан на оценке риска повторного ОНМК только у пациентов, перенесших ОНМК по ишемическому типу. Недостатками данного способа является отсутствие универсальности (разработан только для пациентов, перенесших ишемический МИ) и невозможность точной оценки прогноза, т.к. способ не включает оценку приверженности к назначенному лечению.

Способ прогнозирования развития повторного геморрагического ОНМК, описанный в патенте РФ №2597990, включает оценку клинико-анамнестических данных пациентов (наличие СД, ФП, вредных привычек курения и/или злоупотребления алкоголем) и назначенной медикаментозной профилактики. Указанный способ также имеет ряд недостатков - неучтенность эффективности проводимой терапии, недоучет факторов риска МИ, отсутствие оценки приверженности больного к назначенному лечению.

Для прогнозирования геморрагического инсульта известно исследование антиДНК в ликворе и сыворотке больных в острейшем периоде геморрагического ОНМК (патент РФ №2195667): проводят иммуноферментный анализ, определяют на спектрофотометре оптическую плотность, по которой рассчитывают средний коэффициент антиДНК. Основными недостатками вышеуказанного способа являются применимость метода только при геморрагическом типе инсульта, необходимость проведения спинномозговой пункции для получения ликвора, потребность в специальных реагентах для выполнения указанного анализа, невысокая точность метода при определении долговременного прогноза по риску повторного инсульта.

Согласно способу, предложенному в патенте РФ №2315547, для прогнозирования исходов ОНМК (как ишемического, так и геморрагического) проводится мониторинг артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 3,5 и 7 сутки острого периода заболевания. Способ основан на анализе изменения величины и направленности индекса Кердо (ИК). ИК используется для выявления преобладания парасимпатического или симпатического тонуса нервной системы. При отрицательных значениях ИК прогноз МИ определяется, как благоприятный, при положительных - как неблагоприятный. К недостаткам данного способа относится то, что не учитываются многие факторы риска МИ; а в связи с тем, что оценка параметров проводится в острейшем периоде МИ, не представляется возможным оценить качество медикаментозной профилактики, которая назначается пациенту на амбулаторном этапе наблюдения и оказывает большое влияние на предупреждение повторных сосудистых событий у больных, перенесших ОНМК; также не оценивается приверженность больных к рекомендованному лечению. В связи с этим снижается точность отдаленного прогнозирования исхода заболевания.

Таким образом, недостатком описанных выше известных способов является невозможность прогнозирования повышенного риска повторных мозговых осложнений после ОНМК вне зависимости от того, какой инсульт перенес больной - ишемический или геморрагический, малый ишемический или малый геморрагический инсульт, отсутствие персонификации профилактических мероприятий и неполный учет факторов риска, в том числе качества назначенной медикаментозной профилактики, являющейся одним из наиболее важных компонентов вторичной профилактики ОНМК, эффективности проводимой лекарственной терапии и приверженности пациентов к ней.

Наиболее близким к заявленному следует считать способ прогнозирования повторного инсульта, включающий определение факторов риска из анамнеза жизни и клинико-лабораторных показателей (Чирва Н.Н. Индивидуальное прогнозирование развития повторного инсульта и его вторичная профилактика: автореф. дисс.на соиск. уч. ст.канд-та мед. наук: 14.00.13 / Н.Н. Чирва. - Москва, 2005. - 28 с. (стр. 15-20)). К факторам риска в известном способе относят: АГ, курение, ежедневное употребление алкоголя, стрессовые ситуации, наличие стенокардии, перенесенный инфаркт миокарда, ФП, СД, синдром перемежающейся хромоты, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, частые гипертонические кризы, гиперхолестеринемия. К недостаткам данного способа следует отнести его невысокую точность, так как в прогностических признаках дифференцированно не учитывается основная медикаментозная терапия, обладающая доказанным действием по улучшению прогноза заболевания и жизни у пациентов, не оценивается эффективность лечения, как основного фактора, влияющего на риск повторного мозгового инсульта, и такого важного фактора, как приверженность больного назначенному лечению. Кроме того, не анализировались такие типы перенесенного инсульта, как малый ишемический и малый геморрагический инсульт.

Технический результат заявленного способа прогнозирования повторного ОНМК - объективная, универсальная и точная оценка риска повторного ОНМК любого генеза на основании выявления сочетания связанных между собой наиболее значимых факторов, влияющих на прогноз повторного ОНМК, в том числе, дифференцированной оценки медикаментозной коррекции основных сердечно-сосудистых факторов риска в зависимости от типа перенесенного МИ - малого ишемического, ишемического, малого геморрагического или геморрагического, влияющих на риск повторного инсульта - артериальная гипертензия, гиперлипидемия, опасность тромбоэмболических осложнений при наличии фибрилляции или трепетания предсердий, качества и эффективности лекарственной терапии, а также учета приверженности больного назначенному лечению: у неприверженных пациентов лекарственная терапия будет недостаточно эффективной. С другой стороны, пациенты, приверженные некачественной терапии (назначение препаратов при имеющихся противопоказаниях или неназначение - при наличии абсолютных показаний), подвергаются повышенному риску, т.к. принимают неэффективные, а в ряде случаев опасные, лекарственные препараты или не получают доказано эффективную терапию.

Заявляемый способ также способствует профилактике ОНМК, позволяет выявить необходимость пересмотра проводимой у пациента плановой терапии, снизить риск повторного инсульта, улучшить отдаленный прогноз заболевания и увеличить качество и продолжительность жизни пациента.

Предложенный способ был опробован в группе из 350 пациентов, перенесших МИ: малый ишемический, ишемический, малый геморрагический или геморрагический ОНМК. Пациенты наблюдались в течение 2,5 лет, у всех пациентов изучалась проводимая медикаментозная терапия, оценивалась приверженность к ней, и в течение срока наблюдения фиксировались исходы заболевания (смерть в результате повторного ишемического или геморрагического инсульта, повторный нефатальный инсульт, отсутствие изменений в статусе пациента).

Заявляемый способ выполняется следующим образом:

Не ранее чем через 60 дней после перенесенного ОНМК пациенту, находящемуся на амбулаторном этапе наблюдения и завершенного подбора лекарственной терапии, проводятся следующие мероприятия:

Измеряют артериальное давление (АД), учитывают результаты самоконтроля АД (СКАД) или суточного мониторирования АД (СМАД) для выявления наличия или отсутствия артериальной гипертонии (АГ).

Регистрируется электрокардиограмма (ЭКГ) в покое или проводится суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для выявления или подтверждения диагноза «Фибрилляция или трепетание предсердий» и определения показаний к назначению оральных антикоагулянтов (ОАК).

Определяют тип перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) - малый ишемический, ишемический, малый геморрагический или геморрагический МИ.

Для выявления значимых сопутствующих заболеваний, которые обуславливают обязательность назначения лекарственных препаратов определенных классов, влияющих на прогноз, пациентам проводится дополнительное диагностическое обследование:

а) Определяется наличие в анамнезе следующих сопутствующих заболеваний и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): наличие или отсутствие сахарного диабета (СД), дислипидемии и стенозирующего атеросклероза экстракраниальных артерий для выявления показаний/противопоказаний к назначению соответствующей лекарственной терапии.

б) Проводят биохимический анализ крови для оценки параметров липидного профиля и диагностики дислипидемии, определение гликозилированного гемоглобина для подтверждения диагноза «сахарный диабет», оценивают эффективность проводимой гиполипидемической и сахароснижающей терапии.

Оценивается лекарственный анамнез пациента, в том числе проводится сбор сведений о непереносимости отдельных лекарственных препаратов, о нежелательных явлениях лекарственной терапии в анамнезе, выполняется экспертная оценка назначенного медикаментозного лечения в соответствии с индивидуальными данными анамнеза и типом перенесенного мозгового инсульта (МИ): определяются препараты, назначенные/не назначенные по показаниям, оценивается эффективность проводимой антигипертензивной терапиии (АГТ) по достижению целевого уровня АД для пациентов с СД и без СД.

При этом производят учет приема антигипертензивных препаратов (АГП) у пациентов с АГ, гиполипидемической терапии (ГЛТ) у всех пациентов, перенесших МИ; оральных антикоагулянтов (ОАК) у пациентов с ФП/ТП; дезагрегантов (ДА) у всех пациентов, перенесших МИ, без ФП/ТП; сахароснижающих препаратов (ССП) - у больных СД.

Всем пациентам с АГ необходимо назначение АГП (с учетом имеющихся противопоказаний и показаний) и достижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст., а для больных СД - менее 130/80 мм рт. ст.).

Всем больным, перенесшим ОНМК, с ФП/ТП обязательно назначение ОАК.

Больным с исключенным ФП/ТП рекомендован прием ДА.

Всем пациентам, перенесшим ОНМК, при отсутствии противопоказаний по данным лекарственного анамнеза, рекомендован прием статинов,

Пациентам с СД, а также при выявлении повышенного уровня гликированного гемоглобина и подтверждении диагноза СД показан прием сахароснижающих препаратов под контролем гликемии. По опроснику Мориски-Грина (МГ) определяется приверженность пациента к назначенному лечению (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med. Care. 1986; 24: 67–74.).

. Опросник Мориски-Грина (МГ) включает 4 вопроса:

- забывали ли вы когда-либо принять препараты,

- относитесь ли вы иногда невнимательно к часам приема лекарств,

- пропускаете ли вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо,

- если вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли вы следующий прием.

Приверженными лечению считаются больные, давшие не более 1 положительного ответа на 4 вопроса теста МГ. При более 2 положительных ответах на вопросы теста МГ пациент считается не приверженным назначенной терапии.

Эффективность проводимой АГТ, как наиболее значимого компонента медикаментозной профилактики при МИ, определяется по достижению целевого уровня АД.

(Прогнозирование развития повторного ОНМК осуществляется путем вычисления обобщающего коэффициента риска повторного МИ (К(РПМИ)).

При расчете К(РПМИ) учитывается тип перенесенного мозгового инсульта (малый ишемический, ишемический, малый геморрагический инсульт, геморрагический инсульт). К(МИ) равен 0 баллов при малом ишемическом, 1 балл - при всех остальных случаях ишемического инсульта или малом геморрагическом инсульте и 2 балла - при геморрагическом инсульте, как имеющем наихудшее прогностическое значение.

На основании полученных данных вычисляют коэффициент риска повторного МИ - К(РПМИ) - по формуле:

где:

назначенные - сумма баллов за проведенные фармакотерапевтические мероприятия,

необходимые - сумма баллов за мероприятия, которые необходимо было провести у данного пациента, учитывая его анамнез/сопутствующие заболевания.

АГТ - оценка за проведение у пациентов с повышенным АД антигипертензивной терапии (АГТ) 1 балл, за отсутствие назначения АГТ - 0 баллов,

ГЛТ - оценка за проведение гиполипидемической терапии (ГЛТ) 1 балл, за неназначение - 0 баллов,

ДА - оценка за проведение терапии дезагрегантами у пациентов без фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) 1 балл, за непроведение 0 баллов,

ОАК - оценка за проведение терапии оральными антикоагулянтами у пациентов с ФП/ТП 1 балл, за непроведение 0 баллов,

ССТ - оценка за проведение сахароснижающей терапии (ССТ) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) 1 балл, за непроведение 0 баллов,

АГТ эффект. - достижение/недостижение целевых уровней АД: достижение 0 баллов, недостижение 0,5 балла,

ИОП - индекс общей приверженности больного назначенному лечению по тесту Мориски-Грина, ИОП = 0,5 балла при 0-1 положительном ответе на 4 вопроса теста, = -0,5 балла - при более 2 положительных ответов на вопросы теста МГ,

К(МИ) - редуцирующий коэффициент МИ, который равен 0 баллов при малом ишемическом инсульте, 1 балл - при всех остальных случаях ишемического инсульта и при малом геморрагическом инсульте, и 2 балла - при всех остальных случаях геморрагического инсульта, как имеющего наихудшее прогностическое значение.

Затем проводится стратификация на группы риска по развитию повторного инсульта следующим образом: при значении К(РПМИ) ≥ 0,8 баллов больные имеют наилучший прогноз и наименьший риск развития повторного ОНМК. При уровне К(РПМИ) в диапазоне 0,51-0,79 - риск повторного МИ средний; в пределах 0,21-0,5 - высокий. При уровне К(РПМИ) ≤ 0,2 больные имеют очень высокий риск повторного ОНМК.

Рекомендуется повторное посещение врача для одновременной оценки качества и эффективности проводимого лечения и приверженности пациентов, перенесших ОНМК, к терапии и вычисление обобщенного коэффициента К (РПМИ) 1 раз в три месяца в течение первого года после МИ и 1 раз в полгода - по истечении 12 месяцев после этого события.

При выявлении высокого и очень высокого риска развития повторного ОНМК (по значению К(РПМИ)), рекомендуются коррекция лекарственной терапии и дополнительное посещение врача через 2 месяца для повторного вычисления обобщенного коэффициента К (РПМИ) и, при необходимости, коррекции лекарственной терапии, а также подробное информирование пациента о необходимости строгого соблюдения рекомендаций врача и приема назначенной терапии, что позволяет повысить эффективность мероприятий по вторичной профилактике повторных ОНМК у лиц, перенесших МИ.

С помощью предложенного способа было обследовано 350 пациентов, перенесших МИ: малый ишемический, ишемический, малый геморрагический или геморрагический.

Клинический пример №1

На прием к кардиологу пришел больной К. 75 лет. Из анамнеза: пациент в течение длительного времени страдает АГ, перенес ОНМК по ишемическому типу. Принимает капотен и тромбо АСС. По тесту МГ (3 балла) - не привержен назначенной терапии. По результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру - ФП и трепетания предсердий нет, по данным СКАД - средний уровень АД=150/100 мм рт. ст. (целевой уровень АД не достигнут). Диагноз СД по результатам лабораторных анализов, после консультации эндокринолога отвергнут.

Учитывая анамнез заболеваний пациента, ему должны быть назначены АГП, ДА, ГЛП; пациент принимает АКП (капотен) и ДА (тромбо АСС), статины (ГЛП) назначены не были. ОАК и СД не показаны.

По результатам объективного обследования АГТ не эффективна - целевой уровень АД не достигнут.

Согласно предложенному К(РПМИ)

К(РПМИ) = 1 (АГП) + 1 (ДА) - 0,5 (эффект. АГТ) - 0,5 (не привержен) / 1+1+1 (показанные к назначению АГП, ДА, ГЛП) + 2 (ишемический ОНМК) = 0,2

Значение К(РПМИ) свидетельствует об очень высоком риске повторного ОНМК. Следовало своевременно пересмотреть проводимую медикаментозную терапию для снижения риска повторного инсульта, а также проинформировать пациента о строгой необходимости соблюдать все врачебные рекомендации.

При сборе сведений о больном через полгода выяснилось, что у пациента произошел повторный ОНМК с летальным исходом.

Клинический пример №2

Больной Е., 63 лет, пришел на прием к кардиологу. Перенес ОНМК по геморрагическому типу.

Женат, образование средне-специальное, техник, вредных привычек нет (не курит, алкоголем не злоупотребляет). В течение длительного времени страдает АГ. В настоящее время принимает энап (АГТ), целевой уровень АД не достигнут.При СКАД средний уровень АД=130/80 мм рт. ст.По результатам биохимического анализа крови, консультации эндокринолога и данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру диагнозы СД и ФП/ТП отвергнуты.

По результатам теста МГ (3 положительных ответа) пациент не привержен назначенному лечению.

К(РПМИ) = 1(АГТ)+0(ГЛП)+0(ДА) + 0,5(АГТ эффект.) - 0,5(не привержен) / 1(АГТ)+1(ГЛП)+1(ДА) + 3 (геморрагический МИ) = 0,17

Таким образом, риск повторного ОНМК расценивается, как очень высокий.

Пациенту была откорректирована терапия: назначен ГЛП (аторвастатин), ДА (аспирин), проведена беседа о необходимости выполнения врачебных назначений (повышения приверженности к лечению). Пациент был приглашен к врачу через референтный срок для пациентов с высоким риском (по К(РПМИ)) - 2 месяца. При повторной оценке К(РПМИ) получены следующие данные:

К(РПМИ) = 1(АГТ)+1(ГЛП)+1(ДА) + 0,5(АГТ эффект.) - 0,5(не привержен) / 1(АГТ)+1(ГЛП)+1(ДА) + 3 (геморрагический МИ) = 0,5

Таким образом, риск повторного ОНМК остается высоким. С пациентом повторно проведена беседа о необходимости регулярного приема назначенного лечения. Через следующие 2 месяца наблюдения К(РПМИ) = 1(АГТ)+1(ГЛП)+1(ДА)+0,5(АГТ эффект.) + 0,5(привержен) / 1(АГТ)+1(ГЛП)+1(ДА)+3 (геморрагический МИ) = 0,7.

Следовательно, риск повторного МИ в результате проведенных мероприятий снижен до среднего. Пациенту рекомендовано продолжить выполнение врачебных рекомендаций, с посещением врача через 3 месяца.

Через год наблюдения после перенесенного ОНМК изменений в терапии не было, пациент был привержен назначенному лечению. По результатам СМАД был достигнут целевой уровень АД (проводимая АГТ была эффективна). За истекший период сердечно-сосудистых событий период не было, состояние - без отрицательной динамики.

Клинический пример №3

Больная Б., 75 лет, пришла на прием к кардиологу. В настоящее время - на пенсии по возрасту. Замужем, образование высшее, не курит, алкоголь не употребляет. Длительное время страдает АГ. Перенесла малый ишемический инсульт. Принимает индапамид (АГТ), вазилип (ГЛТ), тромбо АСС (ДА). Сахарный диабет отрицает. По тесту МГ - 1 положительный ответ - привержена назначенной терапии.

По результатам СКАД средний уровень АД=120/70 мм рт.ст. - достигнут целевой уровень АД.

По результатам выполненного обследования (уровень гликозиилрованнго гемоглобина, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру) диагнозы СД, ФП и трепетания предсердий отвергнуты.

К(РПМИ)=1(АГТ)+1(ГЛП)+1(ДА)+0,5(АГТ эффект.) + 0,5(привержена)/ 1(АГТ)+1(ГЛП)+1(ДА)+1 (малый МИ) = 1,0

Согласно полученному значению К(РПМИ) риск повторного ОНМК низкий.

Пациентка посещала лечащего врача 1 раз в три месяца после перенесенного ОНМК. Изменений в терапии не было, пациентка оставалась приверженной назначенному лечению. По результатам СКАД был достигнут целевой уровень АД (проводимая АГТ была эффективна). При визите пациентки через год после ОНМК выявлено, что сердечно-сосудистых событий за истекший период не было, состояние - без отрицательной динамики.

Таким образом, заявленное изобретение позволяет произвести точную оценку риска повторного ОНМК любого генеза на основании выявления сочетания связанных между собой наиболее значимых факторов, влияющих на прогноз повторного ОНМК, в том числе, дифференцированной оценки медикаментозной коррекции основных сердечно-сосудистых факторов риска в зависимости от типа перенесенного МИ - малого ишемического, ишемического, малого геморрагического или геморрагического, а также учета приверженности больного назначенному лечению. Заявляемый способ также способствует профилактике ОНМК, позволяет выявить необходимость пересмотра проводимой у пациента плановой терапии, снизить риск повторного инсульта, улучшить отдаленный прогноза заболевания и увеличить качество и продолжительность жизни пациента.

Способ прогнозирования риска развития повторного мозгового инсульта (МИ) у больных, перенесших малый ишемический инсульт, ишемический МИ, малый геморрагический инсульт, геморрагический МИ,

отличающийся тем, что не ранее чем через 60 дней после перенесенного МИ, в раннем восстановительном периоде, после подбора лекарственной терапии на амбулаторном этапе наблюдения пациента, проводят сбор анамнеза о наличии сопутствующих заболеваний, дополнительное клинико-диагностическое обследование - ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериального давления (СМАД) или самоконтроль АД (СКАД), биохимический анализ крови, выявляют наличие/отсутствие артериальной гипертонии (АГ), гиперлипидемии, сахарного диабета (СД), фибрилляции и/или трепетания предсердий (ФП/ТП) и

выполняют оценку назначенной на амбулаторном этапе медикаментозной терапии антигипертензивными препаратами (АГТ) у пациентов с артериальной гипертонией (АГ), гиполипидемическими препаратами (ГЛТ) у всех пациентов, перенесших МИ; оральными антикоагулянтами (ОАК) у пациентов с ФП/ТП; дезагрегантами (ДА) у всех пациентов, перенесших МИ, без ФП/ТП; сахароснижающими препаратами - у больных СД,

определяют эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) по целевому уровню среднего артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт.ст. для больных без СД и менее 130/80 мм рт.ст. - для пациентов с СД;

проводят оценку типа перенесенного МИ: малый ишемический инсульт, ишемический МИ, малый геморрагический инсульт, геморрагический МИ;

приверженность пациента назначенному лечению определяют по тесту Мориски-Грина, затем вычисляют коэффициент риска повторного МИ - К(РПМИ) как отношение:

назначенные (АГТ+ГЛТ+ДА+ОАК+СД)–(АГТ эффект.)+ИОП

-------------------------------------------------------------------------------------

необходимые (АГТ+ГЛТ+ДА+ОАК+ССТ)+К(МИ)

где:

назначенные - сумма баллов за проведенные фармакотерапевтические мероприятия,

необходимые - сумма баллов за мероприятия, которые необходимо было провести у данного пациента, учитывая его анамнез/сопутствующие заболевания,

АГТ - оценка за проведение у пациентов с повышенным АД антигипертензивной терапии (АГТ) 1 балл, за отсутствие назначения АГТ 0 баллов,

ГЛТ - оценка за проведение гиполипидемической терапии (ГЛТ) 1 балл, за неназначение 0 баллов,

ДА - оценка за проведение терапии дезагрегантами у пациентов без фибрилляции/трепетания предсердий 1 балл, за непроведение 0 баллов,

ОАК - оценка за проведение терапии оральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий 1 балл, за непроведение 0 баллов,

ССТ - оценка за проведение сахароснижающей терапии (ССТ) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) 1 балл, за непроведение 0 баллов,

АГТ эффект. - достижение/недостижение целевых уровней АД: достижение - 0 баллов, недостижение 0,5 балла,

ИОП - индекс общей приверженности больного назначенному лечению по тесту Мориски-Грина,

оценивают в 0,5 балла при 0 или 1 положительном ответе на 4 вопроса теста, оценивают в -0,5 балла при более 2 положительных ответов на вопросы теста МГ,

К(МИ) - редуцирующий коэффициент МИ, который равен 0 баллов при малом ишемическом инсульте, 1 балл при всех остальных случаях ишемического инсульта и при малом геморрагическом инсульте и 2 балла при всех остальных случаях геморрагического инсульта, при этом при значении К(РПМИ) большем или равном 0,8 прогнозируют низкий риск повторного ОНМК, при значении К(РПМИ) 0,51-0,79 риск повторного ОНМК считают средним, при значении К(РПМИ) 0,21-0,5 риск повторного ОНМК считают высоким и при значении К(РПМИ) менее или равном 0,2 прогнозируют очень высокий риск повторного ОНМК;

повторную оценку лечения проводят один раз в три месяца при низком и среднем значении риска повторного ОНМК, один раз в два месяца при высоком и очень высоком риске повторного ОНМК в течение первого года после МИ и один раз в полгода - по истечении 12 месяцев после этого события.