Костная пластинка для уменьшения угловой деформации кости и способ ее использования

Группа изобретений относится к медицине. Устройство для лечения угловой деформации плюсневой кости содержит удлиненное тело пластинки, два опорных крыла и поперечное отверстие. Удлиненное тело пластинки выполнено с возможностью прохождения вдоль длины устойчивой плюсневой кости пациента. Удлиненное тело пластинки имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью, и наружную поверхность. Удлиненное тело пластинки имеет первый конец, второй конец и продольную ось, проходящую между первым концом и вторым концом. Продольная ось параллельна или по существу параллельна длине устойчивой плюсневой кости. Два опорных крыла проходят от противоположных сторон тела пластинки. Каждое из опорных крыльев имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью, и наружную поверхность. Внутренние поверхности опорных крыльев по меньшей мере частично обращены друг к другу так, что когда тело пластинки и опорные крылья размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, устойчивая плюсневая кость по меньшей мере частично окружена удлиненным телом пластинки и указанными двумя опорными крыльями. Поперечное отверстие расположено между первым и вторым концами тела пластинки. Поперечное отверстие проходит перпендикулярно продольной оси и выровнено относительно указанных двух опорных крыльев таким образом, что когда тело пластинки и указанные два опорных крыла размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, серкляжный материал проходит сквозь поперечное отверстие, обвязан вокруг устойчивой плюсневой кости и затем прикреплен к неустойчивой плюсневой кости пациента, при этом серкляжный материал проходит поверх указанных двух опорных крыльев. Поднятые края или выступы расположены вдоль опорных крыльев, или паз расположен в центре крыльев. Поднятые края или выступы или паз выполнены с возможностью сохранения положения серкляжного материала, центрированного поверх крыльев, после прохождения серкляжного материала сквозь поперечное отверстие. Система для лечения угловой деформации плюсневой кости содержит вышеуказанное устройство и серкляжный материал, выполненный с возможностью прохождения сквозь поперечное отверстие и с возможностью фиксации устойчивой плюсневой кости относительно неустойчивой плюсневой кости. Устройство для коррекции и уменьшения угловых деформаций, таких как увеличенный первый межплюсневый угол (metatarsus primus adductus), содержит крыловидную петлевую пластинку, содержащую тело пластинки с двумя крыльями, проходящими в противоположных направлениях от центральной части тела пластинки, неподвижную петлю, центрированную вдоль наружной поверхности тела пластинки в равной степени между двумя крыльями и поднятые края или выступы, расположенные вдоль крыльев, или паз, расположенный в центре крыльев. Когда пластинка размещена вплотную к кости, имеется возможность использования серкляжного метода для обвязывания серкляжного материала вокруг пластинки и кости путем продевания серкляжного материала сквозь петлю пластинки для удерживания серкляжного материала в центрированном положении на пластинке. Края, выступы или паз удерживают серкляжный материал в центрированном положении на крыльях. Устройство для уменьшения угловых деформаций кости содержит костную пластинку, содержащую тело пластинки с двумя крыльями, проходящими в противоположных направлениях от центральной части тела пластинки, и удерживающую серкляж конструкцию, выполненную на теле пластинки и/или двух крыльях. Удерживающая серкляж конструкция содержит поднятые края или выступы, расположенные вдоль пластинки и/или крыльев, или паз, расположенный в центральной части пластинки и/или в центре крыльев. Когда пластинка размещена вплотную к кости, обеспечена возможность использования серкляжного метода для обвязывания серкляжного материала вокруг пластинки и кости, при этом края, выступы или паз удерживают серкляжный материал в центрированном положении на крыльях. Изобретения обеспечивают коррекцию и уменьшение угловых деформаций кости путем использования способа стягивания, который не требует сверления устойчивой кости. 4 н. и 24 з.п. ф-лы, 16 ил.

 

[0001] Настоящая заявка испрашивает приоритет по временной заявке США №61/846,760, поданной 16 июля 2013, которая полностью включена в настоящую заявку посредством ссылки. Описание настоящей заявки также относятся к временной заявке США №61/672,297, поданной 17 июля 2012, временной заявке США №61/713,443, поданной 12 октября 2012, и заявке США №13/720,826, поданной 19 декабря 2012 и опубликованной под номером 2014/0025123 А1 23 января 2014. Каждая из этих заявок полностью включена в настоящую заявку посредством ссылки.

ОБЛАСТЬ ТЕХНИКИ

[0002] Варианты реализации настоящего изобретения относятся к хирургическим имплантатам для исправления или уменьшения угловых деформаций кости. Согласно некоторым вариантам реализации данные устройства могут быть использованы для уменьшения угловых деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus (увеличенный первый межплюсневый угол). Несмотря на то, что некоторые варианты реализации настоящего изобретения были разработаны в целях коррекции metatarsus primus adductus, предполагается, что другие варианты реализации могут быть приспособлены для исправления других деформации кости, если имеется устойчивая кость, расположенная достаточно близко к неустойчивой кости.

УРОВЕНЬ ТЕХНИКИ

[0003] На кости человека, включая, например, кости стопы, могут воздействовать различные угловые деформации. Например, metatarsus primus adductus представляет собой прогрессирующую угловую деформацию в стопе между первой и второй плюсневыми костями, если неустойчивая или гиперподвижная первая плюсневая кость отклоняется медиально с увеличением межплюсневого угла между первой и второй плюсневыми костями. Хирургические процедуры для исправления указанного состояния выбирают исходя из серьезности угловой деформации. Традиционно, хирургическая коррекция от умеренных до тяжелых угловых деформаций между первой и второй плюсневыми костями включает ремоделирование костной ткани, остеотомию, клиновидную резекцию кости или суставных сращений, что приводит к необратимым изменениям костей и соединительных структур. Более подходящий способ состоит в анатомическом исправлении деформации путем уменьшения аномально широкого угла между указанными двумя плюсневыми костями путем стягивания их вместе с использованием подобного кетгуту шовного материала. Известными являются патенты США №№8,221,455; 7,901,431; 7,875,058; 5,529,075 и патентная публикация США №2011/0224729.

[0004] В патентах США №№8,221,455; 7,901,431; 7,875,058; 5,529,075 и патентной публикации США №2011/0224729 описан способ стягивания, согласно которому для стягивания первой и второй плюсневых костей вместе подобно натянутому тросу используется волокнистый, подобный кетгуту шовный материал типа fiberwire, наряду с опорными пластинками и/или пуговицами. Для указанных способов требуется сверление отверстий сквозь первую и вторую плюсневые кости. Примером способа стягивания является система Mini Tightrope компании Arthrex. Во-первых, сквозь первую и вторую плюсневые кости просверливают отверстие. Затем, к второй плюсневой кости прикрепляют опорную пластинку путем продевания шовного материала сквозь отверстия в данной пластинке и в обеих костях, затем уменьшают угловую деформацию путем стягивания шовного материала с использованием пуговицы и узла шовного материала, расположенных на медиальной стороне первой плюсневой кости. Система Mini Tightrope FT компании Arthrex представляет собой другой пример способа стягивания, в котором используется комплекс фиксатор-шовный материал-пуговица, в котором резьбовой фиксатор ввинчивают в основание второй плюсневой кости и, затем, шовную нить продевают сквозь отверстие в первой плюсневой кости и уменьшают угловую деформацию путем натягивания шовной нити и скрепления шовным узлом, причем пуговица расположена вдоль медиальной стороны первой плюсневой кости. Оба из указанных способов стягивания требуют сверления как второй, так и первой плюсневых костей. Патент США №5,529,075 подобен тем, что также требует просверливания второй и первой плюсневых костей. Вместо использования гибкого кетгутно-анкерного фиксатора, в данном способе требуется установка жесткого стабилизирующего элемента между первой и второй плюсневыми костями. Однако каждый из указанных способов имеет один или более из следующих недостатков: во второй плюсневой кости или сквозь вторую плюсневую кость должно быть просверлено отверстие для прикрепления одного конца стягивающего устройства, в то время как другой (медиальный) конец стягивающего устройства прикреплен посредством пуговицы.

[0005] Сверление отверстия сквозь вторую плюсневую кость, которая значительно меньше в диаметре по сравнению с первой плюсневой костью, значительно ослабляет вторую кость. Для минимизации ослабления второй плюсневой кости отверстие должно быть просверлено точно в средней линии кости таким образом, чтобы выше и ниже отверстия оставалось максимальное количество костного материала. Однако сверление отверстия в средней линии второй плюсневой кости является особенно затруднительным, поскольку это приходится делать под углом относительно отверстия в первой плюсневой кости. Данная процедура еще больше усложнена тем, что сверление приходится выполнять с небольшой или нулевой видимостью. Вторая плюсневая кость, просверленная насквозь, является более уязвимой для напряжения и/или перелома при натяжении, сопровождающем способы стягивания. Перелом второй плюсневой кости является общим и потенциально разрушительным осложнением данных способов стягивания. Кроме того, использование пуговиц и шовных узлов, расположенных вдоль медиальной стороны первой плюсневой кости, может вызвать раздражение ткани, расслабление узла и раздражение/разрушение кожных покровов выпуклыми компонентами.

[0006] Некоторые хирурги пытались избежать сверления второй плюсневой кости путем модификации способа стягивания, известной как метод лассо. Согласно методу лассо во второй плюсневой кости не просверливают отверстий и не используют никаких опорных пластинок или пуговиц. Вместо этого, кетгутную ленту (т.е., волокнистую ленту fibertape) накладывают с затягиванием вокруг второй плюсневой кости в форме талрепного узла и затем прикрепляют к первой плюсневой кости. Несмотря на то, что согласно методу лассо не используют сквозное сверление второй плюсневой кости и, вместо этого, шовную ленту накладывают с затягиванием непосредственно вокруг плюсневой кости, обвязка самого кетгута может вызвать периостальную реакцию и образование мозоли кости у некоторых пациентов из-за трения между шовной лентой и костью. Для предотвращения периостальной реакции некоторые хирурги используют рассасывающийся кетгут для стягивания первой и второй плюсневой костей вместе, но после рассасывания кетгута возможны некоторая потеря коррекции и рецидив угловой деформации.

[0007] В различных других ситуациях хирург, возможно, будет вынужден или захочет обернуть или перевязать кетгут или серкляжный материал вокруг кости для уменьшения угловой деформации кости. В любом таком случае, если к шовному материалу применяют натяжение, и шовный материал прикреплен к кости, контакт между кетгутным шовным материалом и костью может оказывать отрицательное воздействие на кость, например, вызывать периостальную реакцию, формирование мозоли кости, канатный ожог и/или даже перелом. Из-за вышеуказанных проблем существует потребность в способе и устройстве для уменьшения угловых деформаций кости между двумя костями с использованием способа стягивания с шовным материалом, который не только предотвращает осложнения, сопутствующие сверлению второй плюсневой кости, но и предотвращает нежелательное действие трения и силы натяжения (т.е., канатный ожог), связанные с методами типа лассо, и который также предотвращает осложнения, связанные с выпуклой медиальной пуговицей и шовным узлом.

РАСКРЫТИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

[0008] Варианты реализации настоящего изобретения удовлетворяют эту потребность в форме предложенных способа и устройства, которые обеспечивают коррекцию и уменьшение угловых деформаций кости путем использования способа стягивания, который не требует сверления устойчивой кости. Описанные в настоящей заявке устройства и способы также могут обеспечить уменьшение угловых деформаций кости без необходимости размещения выпуклого шовного узла/пуговицы медиально вдоль неустойчивой кости. Например, согласно некоторым вариантам реализации описанные в настоящей заявке устройства и способы могут быть использованы для уменьшения угловых деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus, hallux valgus, деформация Тейлора и/или другие угловые деформации кости. Согласно некоторым вариантам реализации костная пластинка имеет удлиненное тело и крылья, проходящие латерально от тела пластинки. Согласно некоторым вариантам реализации в целом выполнены с возможностью повторения периферийных контуров кости при их размещении на кости при использовании. Костная пластинка дополнительно может содержать средства для позиционирования серкляжного материала на костной пластинке таким образом, что серкляжный материал проходит по окружности поверх крыльев, но не по кости, в результате чего уменьшается полная область контакта между серкляжным материалом и костью. Таким образом, крылья создают опорный эффект между серкляжным материалом и костью.

[0009] Согласно одному варианту реализации крыловидная петлевая пластинка имеет тело с опорными крыльями и петлей. Крыловидная петлевая пластинка со встроенной петлей может быть прикреплена к кости с использованием натяжения, приложенного к серкляжному материалу, без сверления отверстий для продевания стягивающего материала сквозь кость, которые уменьшают прочность кости. С пластинкой, расположенной вплотную к кортикальному слою кости, серкляжный метод может быть использован для завязывания или образования петли из серкляжного материала, такого как шовная лента, fibertape или проволока, вокруг пластинки и кости. Серкляжный материал проходит сквозь петлю на наружной поверхности пластинки, которая удерживает серкляжный материал в центрированном положении на пластинке. Серкляжный материал обвязан вокруг устойчивой кости, такой как вторая плюсневая кость, с использованием связи типа лассо или талрепного узла. Затем, после завязывания серкляжного материала пластинка прочно прикрепляется к кости под натяжением, и, таким образом, устраняется необходимость крепления пластинки к кости винтами. После размещения серкляжного материала вокруг пластинки и устойчивой кости свободные концы серкляжного материала прикрепляют к неустойчивой кости, такой как первая плюсневая кость, способом стягивания (с угловой деформацией, уменьшенной анатомически) с использованием непрерывных фиксаторов (интерферентных винтов), в результате чего предотвращено использование выпуклых пуговиц и шовных узлов, которые являются компонентами всех других сравнительных способов стягивания. При использовании серкляжного способа крепления крыловидной петлевой пластинки к кости под натяжением устойчивая кость, такая как вторая плюсневая кость, защищена не только от усталостных переломов, связанных с просверленным отверстием, но также и от трения/сдвигающих сил (кортикальной реакции), связанных с шовной обвязкой вокруг кости, при которой шовный материал расположен непосредственно вплотную к кортикальный слой кости без какой-либо защиты.

[0010] Предложенные способ и устройство решают вышеуказанную существующую проблему угловых деформаций кости, в частности, metatarsus primus adductus, основной причины hallux valgus/бурситных деформаций большого пальца стопы, с использованием крыловидной петлевой пластинки согласно различным вариантам реализации, описанным в настоящей заявке, размещенной непосредственно на устойчивой кости, например, второй плюсневой кости.

[0011] Крыловидная петлевая пластинка позволяет хирургу размещать серкляжный материал вокруг нее с защитой основной кости как от трения, так и от силы натяжения серкляжного материала, а также устраняет необходимость сквозного сверления устойчивой кости, такой как вторая плюсневая кость. В способе согласно одному варианту реализации используют крыловидную петлевую пластинку, серкляжный материал, инструмент для продевания шовного материала и два винта (интерферентных) для тенодеза для достижения фактического уменьшения угловой деформации. Указанные две кости стягивают вместе серкляжным методом вокруг второй плюсневой кости, причем крыловидная петлевая пластинка защищает вторую плюсневую кость, и непрерывные фиксаторы, такие как интерферентные винты или фиксаторы для тенодеза, используются для фиксации свободных концов шовного материала в первой плюсневой кости. Данный способ позволяет создать беспуговичную, безузельную, полностью регулируемую и реверсивную угловую коррекцию деформации, в то время как пластинка защищает вторую плюсневую кость от неблагоприятных эффектов натяжения и трения между серкляжным материалом и костью.

[0012] Согласно некоторым вариантам реализации устройство для лечения угловой деформации кости содержит удлиненное тело, два опорных крыла, проходящие от противоположных сторон тела пластинки, и поперечное отверстие, расположенное между первым и вторым концами тела пластинки. Удлиненное тело пластинки имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью пациента, наружную поверхность, первый конец, второй конец и продольную ось, проходящую между первым концом и вторым концом. Продольная ось выполнена параллельной или по существу параллельной длине или продольной оси устойчивой плюсневой кости. Каждое из опорных крыльев имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью. Внутренние поверхности опорных крыльев по меньшей мере частично обращены друг к другу таким образом, что, когда тело пластинки и опорные крылья размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, устойчивая плюсневая кость по меньшей мере частично окружена удлиненным телом пластинки и указанными двумя опорными крыльями. Поперечное отверстие проходит перпендикулярно продольной оси тела пластинки и устойчивой плюсневой кости и непосредственно выровнено относительно указанных двух опорных крыльев таким образом, что когда тело пластинки и два опорных крыла размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, и серкляжный материал проходит сквозь указанное поперечное отверстие и размещен вокруг устойчивой плюсневой кости с последующим креплением к неустойчивой плюсневой кости пациента, указанный серкляжный материал также проходит поверх двух опорных крыльев. Устройство дополнительно имеет поднятые края или выступы, расположенные вдоль опорных крыльев (например, вдоль краев опорных крыльев) или паз, расположенный в центре крыльев. Поднятые края или выступы, или паз выполнены с возможностью сохранения положения серкляжного материала, центрированного поверх крыльев, после того, как серкляжный материал продет сквозь поперечное отверстие.

[0013] Согласно некоторым вариантам реализации опорные крылья выполнены с возможностью предотвращения прямого контакта серкляжного материала с устойчивой плюсневой костью, например, кортикальными поверхностями, при натяжении в боковом направлении относительно второй плюсневой кости, когда серкляжный материал проходит сквозь поперечное отверстие поверх опорных крыльев для прикрепления серкляжного материала к неустойчивой плюсневой кости пациента под натяжением. Опорные крылья могут проходить в наружном направлении от продольной оси тела пластинки. Согласно некоторым вариантам реализации опорные крылья проходят перпендикулярно или в целом перпендикулярно продольной оси тела пластинки. Тело пластинки дополнительно может иметь первую и вторую боковые стороны, проходящие параллельно или по существу параллельно продольной оси тела пластинки. Первое из указанных двух опорных крыльев проходит от первой боковой стороны, и второе из указанных двух опорных крыльев проходит от второй боковой стороны. Согласно некоторым вариантам реализации опорные крылья выполнены с возможностью взаимодействия с противоположным кортикальным слоем устойчивой плюсневой кости, такой как вторая плюсневая кость. Тело пластинки может быть выполнено с возможностью взаимодействия с боковой стороной второй плюсневой кости. Устройство может быть прикреплено к устойчивой плюсневой кости (такой как вторая плюсневая кость) с использованием серкляжного натягивания и, таким образом, без сверления отверстия в устойчивой плюсневой кости. В некоторых вариантах реализации тело пластинки и два опорных крыла имеют плоские или по существу плоские внутренние поверхности. Согласно другому варианту реализации тело пластинки и два опорных крыла могут иметь вогнутые внутренние поверхности и выпуклые наружные поверхности.

[0014] Тело пластинки и/или опорные крылья могут иметь одно или более отверстий. Согласно некоторым вариантам реализации поперечное отверстие расположено в центре между первым и вторым концами тела пластинки. Поперечное отверстие может быть поднято относительно наружной поверхности тела пластинки, причем указанная поверхность определена по меньшей мере частично петлей, сформированной на наружной поверхности тела пластинки или выше нее. В вариантах реализации, содержащих петлю, указанная петля может иметь изогнутую стенку, проходящую выше наружной поверхности тела пластинки, или плоскую стенку, проходящую выше наружной поверхности тела пластинки, для создания арочного или плоского отверстия соответственно. Согласно некоторым вариантам реализации петля является фиксированной и неподвижной относительно тела пластинки. Тело пластинки также может иметь отверстие, расположенное ниже петли в центральном положении между первым и вторым концами тела пластинки и между двумя опорными крыльями. Согласно некоторым вариантам реализации тело пластинки, два опорных крыла и петля выполнены за одно целое из одного куска материала. Согласно некоторым вариантам реализации тело пластинки и два опорных крыла выполнены из одного куска материала, в то время как петля добавлена к наружной поверхности тела пластинки.

[0015] Согласно некоторым вариантам реализации два опорных крыла симметрично расположены вокруг продольной оси. Указанные два опорных крыла также могут быть расположены в центре между первым и вторым концами тела пластинки. Согласно некоторым вариантам реализации продольная длина каждого из опорных крыльев короче, чем продольная длина тела пластинки между первым и вторым концами. Согласно некоторым вариантам реализации устройство содержит множество пар опорных крыльев, продольно разнесенных вдоль тела пластинки.

[0016] Согласно некоторым вариантам реализации устройство для коррекции и уменьшения угловых деформаций, таких как metatarsus primus adductus, содержит крыловидную петлевую пластинку. Крыловидная петлевая пластинка имеет тело пластинки, два крыла, проходящие в противоположных направлениях от центральной части тела пластинки, неподвижную петлю, центрированную вдоль наружной поверхности тела пластинки и в равной степени между двумя крыльями, и поднятые края или выступы, расположенные вдоль крыльев, например, вдоль края крыльев, или паз, расположенный в центре крыльев. Пластинка выполнена таким образом, что, когда пластинка размещена вплотную к кости, имеется возможность использования серкляжного метода для обвязывания серкляжного материала вокруг пластинки и кости путем продевания серкляжного материала сквозь петлю пластинки для удерживания серкляжного материала в центрированном положении на пластинке, при этом края, выступы или паз удерживают серкляжный материал в центрированном положении на крыльях.

[0017] Согласно некоторым вариантам реализации система для лечения угловой деформации кости, такой как metatarsus primus adductus, содержит устройство, как описано в настоящей заявке, наряду с серкляжным материалом, выполненным с возможностью прохождения сквозь поперечное отверстие и фиксации неустойчивой плюсневой кости относительно устойчивой плюсневой кости. Система также может содержать один или более винтов, выполненных с возможностью фиксации серкляжного материала в первой плюсневой кости, и/или инструмент для продевания шовного материала.

[0018] Несмотря на то, что некоторые варианты реализации настоящего изобретения были разработаны в целях коррекции metatarsus primus adductus, предполагается, что другие варианты реализации могут быть выполнены с возможностью исправления других смещающих деформаций кости, если имеет устойчивая кость, до некоторой степени соседняя с неустойчивой костью.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

[0019] На фиг. 1 показан перспективный вид устройства, реализующего особенности способа и устройства для корректирования деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0020] На фиг. 2 показан вид сбоку сбоку устройства, реализующего особенности способа и устройства для корректирования деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0021] На фиг. 3 показан вид спереди устройства, реализующего особенности способа и устройства для корректирования деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0022] На фиг. 4 показан вид сверху костной системы, реализующей особенности способа и устройства для корректирования деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0023] На фиг. 5 показан вид сбоку второй плюсневой кости костной системы, реализующей особенности способа и устройства для корректирования деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0024] На фиг.6 показан вид сбоку первой плюсневой кости костной системы, реализующей особенности способа и устройства для корректирования деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0025] На фиг. 7 показан вид сбоку медиального разреза, выполненного вдоль первой плюсневой кости, с винтами для тенодеза (интерферентными), фиксирующими шовную ленту в первой плюсневой кости.

[0026] На фиг. 8 показана деформация кости, metatarsus primus adductus, до применения устройства и способа.

[0027] На фиг. 9 показана угловая деформация кости, metatarsus primus adductus, анатомически уменьшенная после применения устройства и способа.

[0028] На фиг. 10 показан дополнительный вариант реализации крыловидного петлевого пластинчатого устройства, реализующего особенности защиты длинной кости при использовании любого серкляжного метода в последовательности, которая может быть необходимой для более длинных костей. Данный вариант реализации удлиненной крыловидной петлевой пластинки обеспечивает множество крыльев и множество петель для применения последовательности серкляжных связей поверх удлиненной кости. На этом чертеже также показана возможная низкопрофильная арочная модификация петель, если серкляжный материал является более тонким (т.е., одножильная проволока).

[0029] На фиг. 11 показана блок-схема способа коррекции деформации кости.

[0030] На фиг. 12А-12Е показан другой вариант реализации устройства для коррекции деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0031] На фиг. 13A-13D показан другой вариант реализации устройства для коррекции деформаций кости, таких как metatarsus primus adductus.

[0032] На фиг. 14 показан пример варианта реализации способа использования устройства, показанного на фиг. 13A-13D.

[0033] На фиг. 15А-15Р показаны этапы способа использования костной пластинки, имеющей опорные крылья для, коррекции угла межплюсневой деформации.

[0034] На фиг. 16А показан вид сбоку первой плюсневой кости после лечения с использованием способа, показанного на фиг. 15А-15Р.

[0035] На фиг. 16В показан вид сверху стопы после лечения с использованием способа, показанного на фиг. 15А-15Р.

[0036] На фиг. 16С показан косой вид стопы после лечения с использованием способа, показанного на фиг. 15А-15Р.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ

[0037] В различных ситуациях хирург может быть вынужден или может желать связать (или стянуть) серкляжный материал вокруг одной кости с последующим прикреплением другого конца серкляжного материала (с натяжением) к соседней кости для стабилизации или уменьшения угловой деформации между этими двумя костями. Однако, если серкляжный материал привязан вокруг кости и находится в прямом контакте с этой костью, имеется риск образования трещин в этой кости при натяжении серкляжного материала. Кроме того, если некоторый серкляжный материал, такой как шовная лента, привязан вокруг незащищенной кости и затем прикреплен к другой кости с использованием способа стягивания, любое движение между этими двумя костями может вызвать трение между серкляжным материалом и незащищенной костью. Это трение может вызвать нежелательные эффекты, такие как периостальная реакция (канатный ожог) и, возможно, усталостный перелом. Крыловидные костные пластинки, описанные в настоящей заявке, предпочтительно защищают кость от действия двух вредных сил: напряжения и трения. Удлиненное тело пластинки распределяет силы напряжения вдоль продольной габаритной площади тела пластинки, вплотную сближенной с костью, увеличивая площадь поверхности приложенного напряжения и, таким образом, уменьшающая нагрузку на кость. Опорные крылья защищают кость от трения и канатного ожога, которые могут быть вызваны серкляжным материалом. Согласно некоторым вариантам реализации костная пластинка содержит удлиненное тело и опорные крылья, проходящие латерально от тела пластинки. Костная пластинка дополнительно может иметь особенности, такие как поперечные пазы или края, которые проходят перпендикулярно длинной оси пластинки и параллельно опорным крыльям, для размещения (например, согласно некоторым вариантам реализации центрированного) серкляжного материала поверх крыльев при укладке серкляжного материала по окружности вокруг пластинки и подлежащей кости, причем объединенное действие пластинки и крыльев частично ограждают кость от серкляжного материала.

[0038] На ФИГ. 1-3 показан один вариант реализации устройства крыловидной петлевой пластинки 100 для исправления деформации кости, в частности, metatarsus primus adductus, которое является основной причиной hallux valgus /бурситной деформации большого пальца стопы. Крыловидная петлевая пластинка 100 содержит тело 102 пластинки, которое является полутрубчатым, но также может быть трубчатым, с опорными крыльями 104, петлей 106 и отверстиями 108 для врастания ткани. В зависимости от места использования пластинки, количество опорных крыльев 104, количество и форма петель 106, а также размер и количество отверстий 108 на теле пластинки могут быть настроены. Например, несколько наборов опорных крыльев 104, петель 106 и отверстий 108 для врастания ткани могут быть расположены последовательно вдоль тела пластинки для использования в удлиненных костях, когда необходима последовательность серкляжных связей. (Как показано на ФИГ. 10). Тело 102 пластинки по форме является полутрубчатым с выпуклой наружной поверхностью и вогнутой внутренней поверхностью для соответствия контуру длинной кости, такой как плюсневая кость. Длина тела пластинки равномерно распределяет силу напряжения шовной ленты по расширенной площади поверхности (габаритной площади), в результате чего уменьшается напряжение на кость. Тело 102 пластинки имеет выступающие опорные крылья 104, которые проходят в направлении от длинной оси тела пластинки и перпендикулярно этой оси, причем каждое крыло повторяет периферийный контур длинной кости и, таким образом, дополнительно защищает кортикальный слой кости в областях, где шовная лента привязана по окружности вокруг устройства и вокруг кости. Опорные крылья выполнены с возможностью размещения под серкляжным материалом и повторяют участок периферийного пути серкляжного материала для создания таким образом опорного эффекта для защиты и ограждения кости от нежелательного давления и трения. Тело 102 пластинки и опорные крылья 104 могут иметь отверстия 108 для врастания ткани, обеспечивающие возможность врастания рубцовой ткани для долговременной стабильности положения пластинки на кости. Петля 106 проходит от наружной выпуклой поверхности тела 102 пластинки для облегчения наматывания серкляжного материала, такого как шовная лента, fibertape или проволоки, вокруг устройства. Петля 106 удерживает серкляжный материал, центрированный на пластинке после затягивания, для равномерного сближения пластинки вплотную к кости под напряжением.

[0039] Согласно одному варианту реализации устройство, содержащее тело 102 пластинки, опорные крылья 104, петлю 106 и отверстия 108, может быть изготовлено с использованием известных способов, таких как сварка, штамповка, литье, механическая обработка и/или ковка. Могут быть использованы различные материалы, включая металлические (т.е., титан, нержавеющую сталь), биоразлагаемые (т.е., поли-L-лактид PLLA) или небиоразлагаемые (т.е., полимер полиэфирэфиркетона). Кроме того, внутренняя поверхность крыловидной петлевой пластинки 100 может иметь плазменное покрытие или огрублена иным способом для улучшенного схватывания с костью.

[0040] На ФИГ. 11 показана блок-схема коррекции деформации кости с использованием способа и устройства согласно одному варианту реализации. Во-первых, определяют расположение неустойчивой кости 301 и устойчивой кости 302 рядом с неустойчивой костью 301 (как показано на ФИГ. 4). Во-вторых, сквозь неустойчивую кость 301 просверливают отверстие для приема винта 204 (интерферентного типа) для тенодеза (как показано на ФИГ. 5) таким образом, что отверстие сформировано на стороне неустойчивой кости, дальней от устойчивой кости (как показано на ФИГ. 9). В-третьих, крыловидную петлевую пластинку 100 накладывают ее внутренней поверхностью вплотную на устойчивую кость 302, причем петля 106 наиболее удалена от неустойчивой кости 301 (как показано на ФИГ. 5). В-четвертых, серкляжный материал 202 продевают сквозь петлю 106 крыловидной петлевой пластинки 100 на устойчивой кости 302 и обвязывают вокруг устойчивой кости 302 и крыловидной петлевой пластинки 100 с использованием серкляжного метода (как показано на ФИГ. 5). В-пятых, свободные концы серкляжного материала 202 проводят сквозь отверстие в неустойчивой кости 301 и натягивают шовный материал 202 для уменьшения угловой деформации кости (как показано на ФИГ. 6). В-шестых, серкляжный материал 202 фиксируют на неустойчивой кости 301 с использованием винта 204 для тенодеза (интерферентного) в просверленном отверстии (как показано на ФИГ. 6).

[0041] На ФИГ. 4-9 показан способ использования крыловидной петлевой пластинки 100 для исправления угловой деформации кости, metatarsus primus adductus. Во-первых, выполняют разрез вдоль первой плюсневой кости 301 (неустойчивой кости), как лучше всего показано на ФИГ. 7. Во-вторых, выполняют небольшой разрез дорсальнорядом со второй плюсневой костью 302 (устойчивой костью). В-третьих, используют тупую диссекцию для создания туннеля сквозь мягкую ткань между первой плюсневой костью 301 и второй плюсневой костью 302, соединяющего эти два разреза. В-третьих, проводят серкляжный материал 202 сквозь туннель от медиальной части к латеральной части и размещают в дорсальном разрезе, в котором, затем, материал продевают сквозь петлю 106 крыловидной петлевой пластинки 100, которую, затем, размещают вплотную к боковому кортикальному слою второй плюсневой кости перед тем, как серкляжный материал 202 будет обмотан один раз вокруг второй плюсневой кости 302 с использованием серкляжного метода, как лучше всего показано на ФИГ. 4-5.

[0042] В-четвертых, серкляжный материал 202 стягивают таким образом, что крыловидная петлевая пластинка 100 плотно сближена с боковой стороной второй плюсневой кости 302, и опорные крылья 104 пластинки покрывают и защищают дорсальный и плантарный кортикальный слой второй плюсневой кости 302. Пластинка может быть прикреплена к кости прежде всего за счет приложенной силы, вызванной натягиванием серкляжной шовной ленты, однако дополнительные формы опционального крепления могут включать одиночный установочный винт в отверстии 108 в крыле 104, клей/пасту/массу для кости или другие фиксаторы. В-пятых, затем, свободные концы серкляжного материала 202 медиально продевают назад сквозь туннель мягкой ткани, затем сквозь просверленное отверстие в первой плюсневой кости 301 от латеральной части к медиальной части, как показано на ФИГ. 6-7. В-шестых, серкляжный материал 202 с усилием протягивают сквозь просверленное отверстие с одновременным уменьшением межплюсневой угловой деформации до более приемлемого анатомического положения, как показано на ФИГ. 8-9. В-седьмых, винт 204 фиксатора для тенодеза, показанный на ФИГ. 6-7, вставляют в просверленное отверстие в качестве интерферентного винта для фиксации шовной ленты/серкляжного материала в первой плюсневой кости с сохранением натяжения посредством действия стягивающего механизма между первой и второй плюсневыми костями. Наконец, вторая точка фиксации может быть достигнута путем продевания конца остального серкляжного материала 202 сквозь второе просверленное отверстие в первой плюсневой кости и фиксации этого материала в кости путем вставления второго интерферентного винта 204.

[0043] На ФИГ. 12А-12Е показан другой вариант реализации крыловидной петлевой пластинки. На ФИГ. 12А показан перспективный вид сбоку крыловидной петлевой пластинки; на ФИГ. 12В показан вид сверху; на ФИГ. 12С показан перспективный вид снизу; на ФИГ. 12D показан вид с торца; и на ФИГ. 12Е показан вид сбоку. Как показано на чертежах, крыловидная петлевая пластинка, показанная на ФИГ. 12А-12Е, подобна описанной выше, с некоторой модификацией. Например, петля имеет более округлую и низкопрофильную форму. Нижняя или внутренняя поверхность (как показано на ФИГ. 12С) является шероховатой для облегчения плотного сцепления с костью. Поднятые края или выступы, расположенные вдоль опорных крыльев, выполнены с возможностью сохранения положения шовного материала поверх опорных крыльев, когда шовный материал проходит сквозь поперечное отверстие, образованное петлей. Согласно различным вариантам реализации могут быть использованы различные механизмы для фиксации шовного материала, такие как выступы, края, пазы или другие структуры, выполненные с возможностью ограничения положения шовного материала поверх опорного крыла, например, для центрирования шовного материала на наружной поверхности тела пластинки. В показанном на чертеже варианте реализации (на ФИГ. 12D) кривизна тела пластинки и опорных крыльев по существу является полутрубчатой. Однако согласно другим вариантам реализации кривизна может иметь другие формы. Например, в некоторых вариантах реализации тело пластинки по существу может быть полутрубчатым, и опорные крылья могут проходить под углом относительно полутрубчатой формы тела пластинки. Согласно другим вариантам реализации тело пластинки по существу может быть плоским, и опорные крылья могут проходить от него в плоской или изогнутой формах. Согласно некоторым вариантам реализации опорные крылья могут быть симметричными, в то время как согласно другим вариантам реализации эти два крыла могут быть асимметричными. В показанном на ФИГ. 12А-12Е варианте реализации пластинка имеет четыре отверстия: два в теле пластинки и два в опорных крыльях. Согласно некоторым вариантам реализации пластинка может иметь меньшее или более отверстий. Согласно некоторым вариантам реализации, например, крыловидная петлевая пластинка может не иметь отверстий, а также может иметь одно, два, три, четыре или более отверстий.

СПОСОБ

[0044] Описанные в настоящей заявке способы уменьшения угловой деформации между двумя костями путем их стягивания вместе с использованием шовной ленты, крыловидной петлевой пластинки и винтов для тенодеза/интерферентных винтов. В частности, способ может быть использован для коррекции metatarsus primus adductus, которое является этиологией бурситной деформацией большого пальца стопы.

[0045] Согласно некоторым вариантам реализации способ может быть выполнен следующим образом:

размещают неустойчивую кость (первую плюсневую кость) рядом с устойчивой костью (второй плюсневой костью),

складывают одну нить шовной ленты саму с собой для создания двойного скрученного элемента, у которого один конец является "петлевым" концом шовной ленты, и другой конец состоит из двух свободных концов шовной ленты,

выполняют небольшой дорсальный разрез поверх второй плюсневой кости,

размещают двойную скрученную шовную ленту вокруг второй плюсневой кости, вводят и выводят сквозь дорсальный разрез,

продевают свободные концы шовной ленты сквозь неподвижную петлю (проушину) крыловидной петлевой пластинки,

перемещают скольжением пластинку вдоль шовной ленты в дорсальный разрез и размещают ее вплотную к боковому кортикальному слою второй плюсневой кости,

продевают свободные концы шовной ленты сквозь другой "петлевой" конец шовной ленты и, затем, натягивают свободные концы таким образом, что шовная лента становится стянутой талрепным узлом (т.е., багажной стяжкой) вокруг второй плюсневой кости и крыловидной петлевой пластинки,

с натяжением, приложенным для удерживания шовной ленты плотно вокруг второй плюсневой кости и крыловидной петлевой пластинки, свободные концы шовной ленты продевают сквозь коридор в мягкой ткани сквозь первый промежуток, затем, сквозь просверленное отверстие в первой плюсневой кости (от латеральной части к медиальной),

широкий межплюсневый угол уменьшают до приемлемого анатомического положения вручную (или с использованием специализированного зажима для костей с расщемленными лапками) и в то же время свободные концы шовного материала плотно натягивают, когда они выходят из отверстия, вдоль медиального кортикального слоя первой плюсневой кости,

винт для тенодеза вставляют в то же самое просверленное отверстие от медиальной части к латеральной части для создания интерферентной фиксации шовной ленты в плюсневой кости,

при уменьшении деформации остальные свободные концы той же самой шовной ленты продевают сквозь более проксимальное просверленное отверстие в первой плюсневой кости и протягивают от медиальной части к латеральной части,

второй винт для тенодеза вставляют от медиальной части к латеральной части сквозь проксимальное просверленное отверстие для фиксации второй части шовной ленты к плюсневой кости в качестве дополнительного прикрепления к первому (дистальному) просверленному отверстию.

УСТРОЙСТВО

[0046] Крыловидная петлевая пластинка может быть использована в описанной выше процедуре для защиты второй плюсневой кости от трения (канатного ожога) и распределения стягивающих сил вдоль удлиненной области. Давление определено как сила, действующая на некоторую площадь. Увеличение продольной области (габаритной площади) пластинки, сближенной вплотную с плюсневой костью, может распределить и уменьшить приложенную силу при натяжении каната.

[0047] Согласно некоторым вариантам реализации особенности крыловидной петлевой пластинки включают одно или более из следующего:

Тело пластинки с двумя крыльями, проходящими в противоположном направлении друг от друга от центральной части тела пластинки. Вместе с тем, тело пластинки и проходящие крылья повторяют кривизну длинной кости, такой как вторая плюсневая кость.

Вдоль наружной поверхности тела пластинки и в равной степени между крыльями расположена центрированная неподвижная петля, сквозь которую продета шовная лента или серкляжный материал при его обвязывании вокруг кости и пластинки вместе.

Неподвижная петля может действовать в качестве проушины для удерживания шовного материала на месте в центрированном положении на пластинке относительно как поперечной, так и продольной осей. Согласно некоторым вариантам реализации неподвижная петля может иметь насколько возможно низкий профиль для предотвращения чрезмерного выступания во второе межплюсневое пространство и расположенные в нем костные структуры.

Крылья пластинки могут иметь края или выступы вдоль самых длинных краев для удерживания шовной ленты или серкляжного материала в центрированном положении на крыльях при его полном обвязывании вокруг кости и пластинки. Эти края или барьеры также могут обеспечить возможность размещения шовной ленты по всей ширине крыльев. Также могут быть использованы другие механизмы удерживания шовного материала, например, паз, расположенный в центре крыльев пластинки, выполненный с возможностью приема шовного материала.

Крыловидная петлевая пластинка может иметь нижнюю поверхность, которой придана шероховатость (поверхность, находящаяся в прямом контакте с костью) (как показано на ФИГ. 12С). Такая поверхность может обеспечить плотное сцепление пластинки с костью и уменьшить скольжение пластинки вдоль гладкой надкостницы. Шероховатая нижняя поверхность может быть создана плазменным покрытием, подобной пилке для ногтей шероховатостью или острыми микровыступами.

Тело пластинки и крылья пластинки могут иметь отверстия для нескольких целей:

для обеспечения возможности врастания/регенерации ткани для улучшения "фиксирования" пластинки вплотную к кости для обеспечения длительной стабильности пластинки;

для уменьшения полной области контактной поверхности пластинки с костью, что является важным для защиты кровоснабжения кости и предотвращает странгуляцию надкостницы;

одно из описанных отверстий может быть модифицировано для обеспечения возможности использования установочного винта для прикрепления пластинки только к одному кортикальному слою с целью фиксации положения пластинки на время ее обрастания мягкой тканью.

Другие предложенные способы использования включают коррекцию деформации Тейлора большого пальца стопы или в любом другом случае хирургического применения к человеку или животному, в котором неустойчивая кость может быть прикреплена к более устойчивой кости с использованием различных серкляжных материалов.

Другие варианты реализации пластинки включают удлиненный вариант реализации с повторяющимися крыльями, причем петли могут быть использованы для серкляжной стабилизации переломов длинной кости.

[0048] На ФИГ. 13A-13D показан другой вариант реализации устройства 400, которое может быть использовано для исправления деформации кости, например, путем лечения metatarsus primus adductus.

На ФИГ. 13А показан вид с торца устройства 400, на ФИГ. 13В показан вид сбоку, на ФИГ. 13С показан перспективный вид сверху, и на ФИГ. 13D показан вид сверху. Подобный варианты реализации показан на ФИГ. 1-5, 9-10 и 12А-12Е, причем этот вариант реализации включает удлиненное тело 402 пластинки, опорные крылья 404 и поперечное отверстие 410. Поперечное отверстие 410 также можно считать проходом, проушиной, прорезью или тому подобным. Тело 402 пластинки имеет первый конец 422 (который также может быть назван проксимальным концом), второй конец 424 (который также может быть назван дистальным концом) и продольную ось, проходящую между первым концом 422 и вторым концом 424. Тело 402 пластинки также имеет первую боковую сторону 426 и вторую боковую сторону 428, которые проходят между первым концом 422 и вторым концом 424. Как показано на чертеже, боковые стороны являются прямыми и проходят параллельно или по существу параллельно продольной оси, но согласно другим вариантам реализации эти стороны могут иметь различные формы, такие как изогнутая, или могут проходить под углом относительно друг друга. При использовании внутренняя поверхность тела 402 пластинки (показанная на ФИГ. 13А и 13В как нижняя поверхность) взаимодействует с костью, такой как вторая плюсневая кость, например, таким образом, что продольная ось пластинки параллельна или по существу параллельна длине второй плюсневой кости. Несмотря на то, что на ФИГ. 13А и 13В показана внутренняя поверхность тела 402 пластинки как плоская или по существу плоская, согласно другим вариантам реализации (таким как показанный на ФИГ. 12D) внутренняя поверхность пластинки может быть вогнутой.

[0049] Первое опорное крыло 404 проходит в направлении от первой боковой стороны 426, и второе опорное крыло 404 проходит от второй боковой стороны 428. Как показано на ФИГ. 13D при наблюдении сверху, опорные крылья 404 могут проходить перпендикулярно или в целом перпендикулярно продольной оси тела 402 пластинки. Опорные крылья 404 также могут быть расположены в центре между первым концом 422 и вторым концом 424 тела 402 пластинки таким образом, что часть тела пластинки между опорными крыльями и первым концом 422 имеет ту же самую продольную длину, что и часть тела пластинки между опорными крыльями и вторым концом 424. В показанном на чертеже варианте реализации продольная длина каждого из опорных крыльев 404 короче, чем продольная длина тела 402 пластинки между первым концом 422 и вторым концом 424.

[0050] Опорные крылья 404 имеют внутренние поверхности, которые выполнены с возможностью взаимодействия с костью, такой как вторая плюсневая кость во время использования, и по меньшей мере частично обращены друг к другу, как показано на ФИГ. 13А. Согласно одному варианту реализации опорные крылья 404 выполнены с возможностью взаимодействия с противоположными сторонами второй плюсневой кости таким образом, что вторая плюсневая кость по меньшей мере частично окружена удлиненным телом 402 пластинки и этими двумя опорными крыльями 404. Если устройство рассматривается с конца или с любой стороны, как показано на ФИГ. 13А и 13В, опорные крылья проходят вниз от тела 402 пластинки. Поскольку опорные крылья 404 проходят вниз от тела 402 пластинки, опорные крылья предпочтительно проходят в направлении друг от друга таким образом, что нижние части опорных крыльев дальше друг от друга, чем верхние части опорных крыльев. Несмотря на то, что на ФИГ. 13А показано, что опорные крылья могут иметь внутренние поверхности, которые являются прямыми или по существу прямыми, согласно другим вариантам реализации, таким как показанный на ФИГ. 12D, внутренние поверхности могут быть вогнутыми. Согласно одному варианту реализации, если внутренняя поверхность тела 402 пластинки и внутренние поверхности опорных крыльев 404 являются вогнутыми, внутренняя поверхность тела пластинки может иметь тот же самый или увеличенный радиус кривизны, чем внутренние поверхности опорных крыльев.

[0051] Как и в предыдущих вариантах реализации, одно или большее количество поперечных отверстий могут быть расположены между первым и вторым концами тела пластинки. Как показано на ФИГ. 13A-13D, поперечное отверстие 410 может быть расположено между первым концом 422 и вторым концом 424 тела 402 пластинки и проходит перпендикулярно или по существу перпендикулярно продольной оси. Как показано на чертеже, поперечное отверстие 410 может быть расположено в центре между первым концом 422 и вторым концом 424 тела 402 пластинки. Поперечное отверстие 410 является центрированным относительно опорных крыльев 404. При использовании, когда устройство 400 размещено вплотную к второй плюсневой кости и серкляжный материал проходит сквозь поперечное отверстие 410 для фиксации серкляжного материала на первой плюсневой кости пациента, серкляжный материал проходит поверх опорных крыльев 404. Опорные крылья 404 предпочтительно отделяют серкляжный материала от кости и, таким образом, защищают кость от серкляжного материала.

[0052] Опорные крылья 404 могут иметь поднятые края или выступы 430, проходящие параллельно поперечному отверстию вдоль наружных краев опорных крыльев 404. Поднятые края или выступы 430 выполнены с возможностью сохранения положения серкляжного материала поверх опорных крыльев 404, когда он проходит сквозь поперечное отверстие 410. Согласно различным вариантам реализации могут быть использованы различные серкляжные удерживающие механизмы, такие как выступы, края, пазы или другие структуры, выполненные с возможностью ограничения положения серкляжного материала поверх опорных крыльев 404. Например, согласно другим вариантам реализации центральная часть опорных крыльев 404 может быть утоплена относительно наружных краев для формирования канала или паза для серкляжного материала.

[0053] Согласно некоторым вариантам реализации устройство не имеет поперечного отверстия, а края или выступы 430 или другой удерживающий механизм также проходят поперек тела 402 пластинки. Иными словами, края, выступы, паз или другая структура могут проходить непрерывно вдоль опорных крыльев 404 и тела 402 пластинки для формирования канала, туннеля или тому подобной структуры для размещения серкляжного материала и удерживания серкляжного материала, проходящего по крыльям 404. Например, края, выступы или паз могут проходить вдоль центральной части тела пластинки поперечно продольной оси с краями, выступами или пазом или без краев, выступов или паза, также проходящих вдоль крыльев.

[0054] Согласно некоторым вариантам реализации поперечное отверстие 410 по меньшей мере частично определено петлей 406. Согласно одному варианту реализации, как лучше всего показано на ФИГ. 13В, петля 406 имеет верхнюю стенку, которая расположена выше наружной или верхней поверхности тела пластинки, и боковые стенки, соединяющие верхнюю стенку с телом пластинки таким образом, что поперечное отверстие 410 сформировано ниже верхней стенки и между боковых стенок. Петля 406 может быть фиксированной и неподвижной относительно тела 402 пластинки. В показанном на чертеже варианте реализации тело 402 пластинки, опорные крылья 404 и петля 406 или по меньшей мере ее внутренние поверхности являются по существу плоскими или прямыми. Согласно другим вариантам реализации любое из тела 402 пластинки, опорных крыльев 404 и петли 406 может иметь изогнутую, трубчатую, полутрубчатую или другие конфигурации. В показанном на чертеже варианте реализации петля 406 полностью замкнута при наблюдении сбоку. В некоторых дополнительных вариантах реализации петля 406 может быть частично открытой или только частично замкнутой при наблюдении сбоку. В некоторых таких вариантах реализации серкляжный материал может быть вставлен в нижнем направлении в петлю 406 сквозь частичное отверстие, вместо продевания сбоку.

[0055] Согласно некоторым вариантам реализации тело 402 пластинки, опорные крылья 404 и петля 406 выполнены за одно целое из одного куска материала, такого как металл. В некоторых таких вариантах реализации устройство 400 изготовлено штампованием. Согласно другим вариантам реализации, устройство 400 может быть изготовлено объемным (3D) печатанием и может быть выполнено из пластического материала, такого как полиэфирэфиркетон. Согласно другим вариантам реализации тело пластинки и опорные крылья выполнены за одно целое из одного куска материала, и петля может быть соединена с наружной или верхней поверхностью тела пластинки.

[0056] Согласно некоторым вариантам реализации, в частности, для использования с второй плюсневой костью тело 402 пластинки имеет продольную длину от примерно 19 мм до примерно 25 мм, например, примерно 22 мм. Тело 402 пластинки может иметь ширину от примерно 5 мм до примерно 8 мм. Устройство 400 содержит тело 402 пластинки, и опорные крылья 404 могут перекрывать ширину от примерно 13 мм до примерно 15 мм (например, измеренную расстоянием между нижними концами опорных крыльев). Опорные крылья 404 могут иметь ширину (или продольную длину в направлении, параллельном продольной оси тела 402 пластинки) от примерно 5 мм до примерно 11 мм, например, примерно 8 мм.

[0057] Подобно вариантам реализации, показанным на предыдущих чертежах, устройство 400 может иметь отверстия 408 в теле 402 пластинки и/или опорные крылья 404. Такие отверстия могут быть использованы для врастания ткани или просто могут быть использованы для уменьшения веса устройства. Как показано на чертежах, тело 402 пластинки также может иметь отверстие 412 сквозь участок тела 402 пластинки между опорными крыльями 404. Согласно некоторым вариантам реализации отверстие 412 может иметь размер, обеспечивающий возможность использования буферного слоя или подобного инструмента для обеспечения гладкости внутренней поверхности петли 406. Гладкая внутренняя поверхность предпочтительно может способствовать снижению трения, риска повреждения или износа серкляжного материала, проходящего сквозь петлю 406. Несмотря на то, что в показанном на чертеже варианте реализации ширина отверстия 412 примерно та же самая, как и ширина тела 402 пластинки, согласно другим вариантам реализации отверстия 412 могут быть суженными или могут иметь уменьшенную ширину. Согласно другим вариантам реализации тело 402 пластинки и/или опорные крылья 404 не имеют отверстий 408 и/или отверстия 412.

[0058] На ФИГ. 14 частично показан пример варианта реализации способа использования устройства 400, показанного на ФИГ. 13A-13D, для исправления угловой деформации кости, такой как metatarsus primus adductus. Как описано относительно предыдущих вариантов реализации, устройство 400 размещено таким образом, что его внутренняя поверхность сближена вплотную с устойчивой костью 302 (такой как вторая плюсневая кость), причем тело 402 пластинки и поперечное отверстие 410 расположены на боковой стороне устойчивой кости 302. Серкляжный материал 202 продет сквозь поперечное отверстие 410 устройства 400 на устойчивой кости 302 и обвязан вокруг устойчивой кости 302 и устройства 400 с использованием серкляжного метода. Таким образом, устройство 400 может быть прикреплено к второй плюсневой кости без сверления отверстия во второй плюсневой кости. Свободные концы серкляжного материала 202 проходят сквозь отверстие в неустойчивой кости 301, и серкляжный материал 202 натягивают для уменьшения угловой деформации кости. Согласно некоторым вариантам реализации устройство 400 может быть обеспечено в наборе, например, с серкляжным материалом, одним или большим количеством винтов, выполненных с возможностью фиксации серкляжного материала в неустойчивой кости или первой плюсневой кости, и/или инструментом для продевания шовного материала.

[0059] На ФИГ. 15А-15Р показаны этапы способа коррекции угла межплюсневой деформации согласно одному варианту реализации. В этом показанном на чертеже варианте реализации серкляжный материал, такой как шовная лента, используется вместе с крыловидной петлевой пластинкой на второй (устойчивой) плюсневой кости, и непрерывный фиксатор скрепляет (соединяет) серкляжный материал с первой (неустойчивой) плюсневой костью. На ФИГ. 15А показано, как серкляжный материал проходит вокруг второй плюсневой костью. На ФИГ. 15В показано, как серкляжный материал продевают сквозь петлю крыловидной петлевой пластинки, как описано выше в настоящей заявке. Пластинка размещена вплотную к второй плюсневой кости, причем длинная ось пластинки выровнена с длинной осью кости. Опорные крылья, выровненные со петлей, проходят в наружном направлении дорсально и плантарно вокруг кортикального слоя второй плюсневой кости. Петля формирует канал, проходящий поперечно продольной оси, сквозь который проходит серкляжный материал.

[0060] Как показано на ФИГ. 15С, серкляжный материал обвязан вокруг второй плюсневой кости и вокруг крыловидной петлевой пластинки. Крылья повторяют периферийный путь серкляжного материала. Как показано на ФИГ. 15D, серкляжный материал проходит поверх опорных крыльев. Крылья расположены между серкляжным материалом и костью, в результате чего уменьшена полная площадь контакта между серкляжным материалом и костью. Это обеспечивает опорный эффект.

[0061] Как показано на ФИГ. 15Е, отверстие просверливают сквозь первую плюсневую кость. Как показано на ФИГ. 15F, свободные концы серкляжного материала продевают в просверленное отверстие в направлении от латеральной части к медиальной части. Как показано на ФИГ. 15G-15D, натягивают серкляжный материал, и угловая деформация между первой и второй плюсневыми костями уменьшается.

[0062] Затем, серкляжный материал прикрепляют к первой плюсневой кости. Как показано на ФИГ. 15I, этот этап может включать вставление интерферентного винта в просверленное отверстие в первой плюсневой кости с натянутым серкляжным материалом в отверстии. Затем, как показано на ФИГ. 15J, фиксация интерферентным винтом с использованием интерферентного винта, вставленного в отверстие, обеспечивает непрерывное, беспуговичное соединение серкляжного материала с первой плюсневой костью.

[0063] Согласно некоторым вариантам реализации может быть использовано двойное крепление серкляжного материала в первой плюсневой кости. Как показано на ФИГ. 15K, в первой плюсневой кости может быть просверлено второе отверстие. Как показано на ФИГ. 15L, серкляжный материал может быть продет сквозь второе отверстие в направлении от медиальной части к латеральной части. Второй интерферентный винт может быть вставлен во второе отверстие, как показано на ФИГ. 15М и 15N. Двойной винт, фиксирующий серкляжный материал в первой плюсневой кости, обеспечивает непрерывное и беспуговичное крепление.

[0064] На ФИГ. 15O и 15Р показана стопа после завершения процедуры. Тело пластинки распределяет силу натяжения серкляжного материала по латеральному кортикальному слою. Опорные крылья защищают вторую плюсневую кость от трения серкляжного материала, расположенного на дорсальном и плантарном кортикальном слое. На ФИГ. 16А-16С показаны дополнительные виды тела пластинки, серкляжного материала и интерферентных винтов после завершения процедуры.

[0065] Все особенности, описанные в настоящей заявке, включая любой пункт приложенной формулы, реферат и чертежи, не могут быть заменены дополнительными особенностями, служащими тем же самым, эквивалентным или подобным целям, если явно не указано иное. Таким образом, если явно не указано иное, каждая описанная особенность является только одним примером родовой последовательности эквивалентных или подобных особенностей.

[0066] Любой элемент в пункте приложенной формулы, который явно не заявляет "средство для" выполнения конкретной функции или "этап" выполнения конкретной функции, не должен интерпретироваться в качестве статьи "средства" или "этапа", как определено в Законе 35 Свода законов США §112, абзац 6. В частности, использование термина "этап" в пунктах приложенной формулы настоящей заявки не предназначено для охвата условиями Закона 35 Свода законов США, §112, абзац 6.

[0067] Выражение степени, использованное в настоящей заявке, такое как термины "приблизительно", "примерно", "в целом" и "по существу", используемые в настоящей заявке, представляют собой значение, количество или характеристику рядом с указанным значением, количеством или характеристикой, которое все еще выполняет необходимую функцию или достигает необходимого результата. Например, термины "приблизительно", "примерно", "в целом" и "по существу" могут относиться к количеству, которое находится в пределах меньше чем 10%, в пределах меньше чем 5%, в пределах меньше чем 1%, в пределах меньше чем 0,1% и в пределах меньше чем 0,01% установленного количества. В качестве другого примера, согласно некоторым вариантам реализации термины "в целом параллельны" и "по существу параллельны" относятся к значению, количеству или характеристике, которые отступают от точной параллельности на величину меньше чем или равную 15°, 10°, 5°, 3°, 1°, 0,1° или иную.

[0068] Несмотря на то, что выше показаны и описаны предпочтительные варианты реализации настоящего изобретения, в нем могут быть сделаны различные модификации и изменения без отступления от принципа и объема защиты настоящего изобретения.

Соответственно, следует понимать, что настоящее изобретение описано в качестве иллюстрации, не ограничения.

1. Устройство для лечения угловой деформации плюсневой кости, содержащее:

- удлиненное тело пластинки, выполненное с возможностью прохождения вдоль длины устойчивой плюсневой кости пациента, причем

удлиненное тело пластинки имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью, и наружную поверхность,

удлиненное тело пластинки имеет первый конец, второй конец и продольную ось, проходящую между первым концом и вторым концом, причем

продольная ось параллельна или по существу параллельна длине устойчивой плюсневой кости;

- два опорных крыла, проходящие от противоположных сторон тела пластинки, причем

каждое из опорных крыльев имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью, и наружную поверхность, при этом

внутренние поверхности опорных крыльев по меньшей мере частично обращены друг к другу так, что когда тело пластинки и опорные крылья размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, устойчивая плюсневая кость по меньшей мере частично окружена удлиненным телом пластинки и указанными двумя опорными крыльями; и

- поперечное отверстие, расположенное между первым и вторым концами тела пластинки, причем

поперечное отверстие проходит перпендикулярно продольной оси и выровнено относительно указанных двух опорных крыльев таким образом, что когда тело пластинки и указанные два опорных крыла размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, серкляжный материал проходит сквозь поперечное отверстие, обвязан вокруг устойчивой плюсневой кости и затем прикреплен к неустойчивой плюсневой кости пациента, при этом серкляжный материал проходит поверх указанных двух опорных крыльев;

- причем поднятые края или выступы расположены вдоль опорных крыльев или паз расположен в центре крыльев,

при этом поднятые края или выступы или паз выполнены с возможностью сохранения положения серкляжного материала, центрированного поверх крыльев, после прохождения серкляжного материала сквозь поперечное отверстие.

2. Устройство по п. 1, в котором тело пластинки и два опорных крыла имеют внутренние поверхности, которые являются плоскими или по существу плоскими.

3. Устройство по п. 1, в котором тело пластинки и два опорных крыла имеют внутренние поверхности, которые являются вогнутыми, и наружные поверхности, которые являются выпуклыми.

4. Устройство по п. 1, дополнительно содержащее одно или более отверстий в теле пластинки и/или двух опорных крыльях.

5. Устройство по п. 1, в котором поперечное отверстие расположено в центре между первым и вторым концами тела пластинки.

6. Устройство по п. 1, в котором поперечное отверстие образовано по меньшей мере частично петлей, сформированной на наружной поверхности тела пластинки или над ней.

7. Устройство по п. 6, в котором петля содержит изогнутую стенку, проходящую выше наружной поверхности тела пластинки.

8. Устройство по п. 6, в котором петля содержит плоскую стенку, проходящую выше наружной поверхности тела пластинки.

9. Устройство по п. 6, в котором тело пластинки содержит отверстие между первым и вторым концами ниже петли, причем отверстие расположено между указанными двумя опорными крыльями.

10. Устройство по п. 6, в котором петля является фиксированной и неподвижной относительно тела пластинки.

11. Устройство по п. 6, в котором тело пластинки, указанные два опорных крыла и петля выполнены за одно целое из одного куска материала.

12. Устройство по п. 1, в котором указанные два опорных крыла симметрично расположены относительно продольной оси.

13. Устройство по п. 1, в котором указанные два опорных крыла расположены в центре между первым и вторым концами тела пластинки.

14. Устройство по п. 1, в котором продольная длина каждого из опорных крыльев короче, чем продольная длина тела пластинки между первым и вторым концами.

15. Устройство по п. 1, содержащее дополнительные пары опорных крыльев, продольно разнесенных вдоль тела пластинки.

16. Устройство по п. 1, в котором опорные крылья выполнены с возможностью предотвращения прямого контакта серкляжного материала с устойчивой плюсневой костью, когда серкляжный материал проходит сквозь поперечное отверстие для прикрепления свободных концов серкляжного материала к неустойчивой плюсневой кости пациента.

17. Устройство по п. 1, в котором каждое из опорных крыльев проходит в наружном направлении от продольной оси.

18. Устройство по п. 1, в котором каждое из опорных крыльев проходит в направлении, перпендикулярном или в целом перпендикулярном продольной оси.

19. Устройство по п. 1, в котором тело пластинки содержит первую и вторую боковые стороны, проходящие параллельно или по существу параллельно продольной оси,

причем первое из указанных двух опорных крыльев проходит от первой боковой стороны и второе из этих двух опорных крыльев проходит от второй боковой стороны.

20. Устройство по п. 1, в котором два опорных крыла выполнены с возможностью взаимодействия с противоположными сторонами устойчивой плюсневой кости.

21. Устройство по п. 1, в котором тело пластинки выполнено с возможностью взаимодействия с боковой стороной устойчивой плюсневой кости и фиксации относительно нее без сверления отверстия в устойчивой плюсневой кости.

22. Устройство по любому из пп. 1-21, в котором тело пластинки и указанные опорные крылья выполнены с возможностью по меньшей мере частичного окружения второй плюсневой кости.

23. Система для лечения угловой деформации плюсневой кости, содержащая устройство по любому из пп. 1-22 и дополнительно содержащая серкляжный материал, выполненный с возможностью прохождения сквозь поперечное отверстие и с возможностью фиксации устойчивой плюсневой кости относительно неустойчивой плюсневой кости.

24. Система по п. 23, дополнительно содержащая один или более винтов, выполненных с возможностью фиксации серкляжного материала в неустойчивой плюсневой кости.

25. Система по п. 23 или 24, дополнительно содержащая инструмент для продевания шовного материала.

26. Устройство для коррекции и уменьшения угловых деформаций, таких как увеличенный первый межплюсневый угол (metatarsus primus adductus), содержащее:

крыловидную петлевую пластинку, содержащую:

тело пластинки с двумя крыльями, проходящими в противоположных направлениях от центральной части тела пластинки;

неподвижную петлю, центрированную вдоль наружной поверхности тела пластинки в равной степени между двумя крыльями; и

поднятые края или выступы, расположенные вдоль крыльев, или паз, расположенный в центре крыльев;

причем, когда пластинка размещена вплотную к кости, имеется возможность использования серкляжного метода для обвязывания серкляжного материала вокруг пластинки и кости путем продевания серкляжного материала сквозь петлю пластинки для удерживания серкляжного материала в центрированном положении на пластинке, при этом края, выступы или паз удерживают серкляжный материал в центрированном положении на крыльях.

27. Устройство для уменьшения угловых деформаций кости, содержащее:

костную пластинку, содержащую:

тело пластинки с двумя крыльями, проходящими в противоположных направлениях от центральной части тела пластинки; и

удерживающую серкляж конструкцию, выполненную на теле пластинки и/или двух крыльях, причем удерживающая серкляж конструкция содержит поднятые края или выступы, расположенные вдоль пластинки и/или крыльев, или паз, расположенный в центральной части пластинки и/или в центре крыльев;

причем, когда пластинка размещена вплотную к кости, обеспечена возможность использования серкляжного метода для обвязывания серкляжного материала вокруг пластинки и кости, при этом края, выступы или паз удерживают серкляжный материал в центрированном положении на крыльях.

28. Устройство по п. 27, в котором поднятые края или выступы или паз проходят поперек ширины тела пластинки между крыльями.



 

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицинской технике. Устройство изготавливается из проволоки для серкляжа.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для резки металлической скобы. Ножницы содержат рычаги с режущими лезвиями на концах, защитное блокирующее устройство, предотвращающее случайное отрезание лишнего участка металлической скобы, и устройства, отображающие силу натяжения, с которой металлическая скоба давит на кость.

Изобретение относится к медицине, а в частности к реконструктивной хирургии. .

Изобретение относится к медицине и обеспечивает создание надежных, хотя бы частично неподвижных соединений с тканью человека или животного, в частности со скелетом, при этом с помощью имплантатов ткани соединяются друг с другом или ткань соединяется со средствами, поддерживающими или заменяющими ткань, или с другими вспомогательными терапевтическими устройствами.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной травматологии и ортопедии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. .

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Осуществляют доступ к тазобедренному суставу с иссечением нежизнеспособных тканей и свищей.

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для фундопликации. Выделяют вначале левый ствол блуждающего нерва с его ветвью Латарже на протяжении кардиальной части желудка на длину 3,5-4 см.
Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при лечении пациентов с внутрисуставными переломами плечевой кости в условиях травматолого-ортопедических, хирургических и других стационаров.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении резекции селезенки. Для этого выполняют выделение и пересечение сосудов, питающих удаляемую часть селезенки.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для лечения ректоцеле. Производят укрепление ректовагинальной перегородки и пластику передней стенки прямой кишки имплантом, имеющим форму согласно рисунку №1, до Дугласова пространства.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для ликвидации ректовагинальных свищей высокого уровня. Производят мобилизацию цилиндрического вагинального лоскута, выделяют без повреждения его просвета свищевой ход, являющийся продолжением вагинального лоскута, до кишечной стенки, оставляя интактной стенку прямой кишки.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для ликвидации ректовагинальных свищей низкого и среднего уровня. Производят расщепление ректовагинальной перегородки тупым и острым путем в проксимальном направлении от раны комбинированным вагинальным и ректальным доступом.

Изобретение относится к медицине. Комбинированное кольцевое сверло для глухих отверстий в костной ткани содержит рабочую часть и хвостовик.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, хирургии, реабилитации, и может быть использовано при местно-распространенных опухолях малого таза (рак мочевого пузыря, уретры, прямой кишки, тела и шейки матки, вульвы, саркомы мягких тканей промежности) при тотальной эвисцерации малого таза с экстирпацией прямой кишки, удалением наружных половых органов для закрытия большого дефекта тазового дна.
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии, онкоурологии, и может быть использовано при проведении оперативного вмешательства пациентам с раком предстательной железы.

Группа изобретений относится к медицинской технике. Хирургический инструмент содержит шарнирный концевой эффектор, содержащий вторую браншу, выполненную с возможностью перемещения в первом направлении относительно первой бранши при приложении закрывающего движения от закрывающей системы ко второй бранше и с возможностью дальнейшего перемещения во втором направлении относительно первой бранши при приложении ко второй бранше открывающего движения от закрывающей системы. Узел удлиненного ствола подсоединен к концевому эффектору и определяет продольную ось инструмента. Концевой эффектор выполнен с возможностью избирательного шарнирного поворота в первом и втором направлениях относительно продольной оси инструмента при приложении движений шарнирного поворота к концевому эффектору. Концевой эффектор может содержать пусковой элемент, запускающийся в ответ на приложение пусковых движений от пусковой системы. Закрывающая система и пусковая система могут быть выполнены с возможностью независимой друг от друга работы. 3 н. и 10 з.п. ф-лы, 14 ил.

Группа изобретений относится к медицине. Устройство для лечения угловой деформации плюсневой кости содержит удлиненное тело пластинки, два опорных крыла и поперечное отверстие. Удлиненное тело пластинки выполнено с возможностью прохождения вдоль длины устойчивой плюсневой кости пациента. Удлиненное тело пластинки имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью, и наружную поверхность. Удлиненное тело пластинки имеет первый конец, второй конец и продольную ось, проходящую между первым концом и вторым концом. Продольная ось параллельна или по существу параллельна длине устойчивой плюсневой кости. Два опорных крыла проходят от противоположных сторон тела пластинки. Каждое из опорных крыльев имеет внутреннюю поверхность, выполненную с возможностью взаимодействия с устойчивой плюсневой костью, и наружную поверхность. Внутренние поверхности опорных крыльев по меньшей мере частично обращены друг к другу так, что когда тело пластинки и опорные крылья размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, устойчивая плюсневая кость по меньшей мере частично окружена удлиненным телом пластинки и указанными двумя опорными крыльями. Поперечное отверстие расположено между первым и вторым концами тела пластинки. Поперечное отверстие проходит перпендикулярно продольной оси и выровнено относительно указанных двух опорных крыльев таким образом, что когда тело пластинки и указанные два опорных крыла размещены вплотную к устойчивой плюсневой кости, серкляжный материал проходит сквозь поперечное отверстие, обвязан вокруг устойчивой плюсневой кости и затем прикреплен к неустойчивой плюсневой кости пациента, при этом серкляжный материал проходит поверх указанных двух опорных крыльев. Поднятые края или выступы расположены вдоль опорных крыльев, или паз расположен в центре крыльев. Поднятые края или выступы или паз выполнены с возможностью сохранения положения серкляжного материала, центрированного поверх крыльев, после прохождения серкляжного материала сквозь поперечное отверстие. Система для лечения угловой деформации плюсневой кости содержит вышеуказанное устройство и серкляжный материал, выполненный с возможностью прохождения сквозь поперечное отверстие и с возможностью фиксации устойчивой плюсневой кости относительно неустойчивой плюсневой кости. Устройство для коррекции и уменьшения угловых деформаций, таких как увеличенный первый межплюсневый угол, содержит крыловидную петлевую пластинку, содержащую тело пластинки с двумя крыльями, проходящими в противоположных направлениях от центральной части тела пластинки, неподвижную петлю, центрированную вдоль наружной поверхности тела пластинки в равной степени между двумя крыльями и поднятые края или выступы, расположенные вдоль крыльев, или паз, расположенный в центре крыльев. Когда пластинка размещена вплотную к кости, имеется возможность использования серкляжного метода для обвязывания серкляжного материала вокруг пластинки и кости путем продевания серкляжного материала сквозь петлю пластинки для удерживания серкляжного материала в центрированном положении на пластинке. Края, выступы или паз удерживают серкляжный материал в центрированном положении на крыльях. Устройство для уменьшения угловых деформаций кости содержит костную пластинку, содержащую тело пластинки с двумя крыльями, проходящими в противоположных направлениях от центральной части тела пластинки, и удерживающую серкляж конструкцию, выполненную на теле пластинки иили двух крыльях. Удерживающая серкляж конструкция содержит поднятые края или выступы, расположенные вдоль пластинки иили крыльев, или паз, расположенный в центральной части пластинки иили в центре крыльев. Когда пластинка размещена вплотную к кости, обеспечена возможность использования серкляжного метода для обвязывания серкляжного материала вокруг пластинки и кости, при этом края, выступы или паз удерживают серкляжный материал в центрированном положении на крыльях. Изобретения обеспечивают коррекцию и уменьшение угловых деформаций кости путем использования способа стягивания, который не требует сверления устойчивой кости. 4 н. и 24 з.п. ф-лы, 16 ил.

Наверх