Способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий

Изобретение относится к области медицины, а именно к урогинекологии. Изготавливают имплантат из легкой полипропиленовой сетки в форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки, которые определяют следующим образом: высота трапеции равна расстоянию от интроитуса до вершины купола влагалища, широкое основание трапеции, являющееся передней частью имплантата, равно половине расстояния между внутренними поверхностями седалищных бугров плюс два сантиметра, узкое основание трапеции, являющееся задней частью имплантата, равно ширине шейки матки плюс два сантиметра. После чего к боковым сторонам сетки, отступив 1-1,5 сантиметра от углов, прилегающих к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью фиксируют симметрично слева и справа два передних полипропиленовых рукава шириной один сантиметр и длиной десять сантиметров каждый. Производят переднюю кольпотомию с обязательным рассечением лобково-шеечной фасции, выполняют широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его правой и левой латеральных сторон, обнажают паравагинальное пространство и пространство вокруг запирательных отверстий. При этом дополнительно из полипропиленовой сетки изготавливают ленту шириной один сантиметр и длиной двадцать сантиметров, к средней части которой фиксируют узкое основание трапеции имплантата отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью с возможностью образования двух задних рукавов, с фиксацией середины задней части имплантата к шейке матки или к куполу влагалища - при отсутствии матки и ее шейки. Передние рукава проводят через запирательные отверстия справа и слева, задние рукава имплантата выводят в брюшную полость. При этом сетчатый полипропиленовый имплантат устанавливают под лобково-шеечную фасцию, окончательно расправляют и без натяжения устанавливают под заднюю стенку мочевого пузыря. Слизистую влагалища ушивают без иссечения избытка слизистой влагалища, проводят лапароскопический или лапаротомный доступ в брюшную полость. Задние рукава полипропиленового имплантата фиксируют к связке Купера с помощью герниостеплера или отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом, при этом осуществляется возможность фиксации шейки матки и влагалища в виде гамака. Производят перитонизацию имплантата непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, накладывают швы на троакарные раны или ушивают лапаротомную рану. Способ позволяет надежно устранить передне-апикальный пролапс и уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, таких как эрозии, сморщивание протеза, гнойно-воспалительные осложнения. 2 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к урогинекологии, и может быть использовано для оперативного лечения передне-апикального пролапса гениталий (ПГ).

Проблема оперативного лечения ПГ остается весьма актуальной. Распространенность ПГ у женщин составляет 11,4-41%, с тенденцией к увеличению с возрастом на (2,7-11%) и риском операции по поводу этого заболевания (Малхасян В.А., 2012; Nygaard I., 2013).

Единственный эффективный метод лечения ПГ - хирургический. В настоящее время известны свыше 300 способов хирургической коррекции ПГ (Радзинский В.Е., 2010; Barber M.D., 2013). Цели оперативного лечения ПГ - избавление от симптомов, одномоментное восстановление нормального анатомического положения органов, вовлеченных в пролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна, восстановление функции тазовых органов. Принципиально важно использование малоинвазивных оперативных вмешательств, дающих минимальное число рецидивов (Тотчиев Г.Ф., 2006; Шкарупа Д.Д., 2013). Как правило, хирургическая коррекция ПГ с использованием собственных тканей сопряжена с риском рецидива до 40% из-за несостоятельности собственных тканей (Шарифулин М.А., 2012, Maher С, 2016). В настоящее время предложено множество вариантов оперативной коррекции ПГ с использованием сетчатых имплантов, которые условно подразделяют по виду используемого доступа (влагалищный, абдоминальный или сочетание влагалищного и абдоминального) и по способу биомеханической модели фиксации - жесткая фиксация к стенкам таза или восстановление несущих структур тазового дна (Малхасян В.А., 2012; Cvach К., 2012; Marks В.К., 2012; Maher С., 2013).

Современная хирургическая концепция пластики тазового дна

основывается на замене поврежденной и неполноценной тазовой фасции на новую (создание неофасции), что патогенетически обоснованно и обеспечивает надежный каркас для органов малого таза (Радзинский В.Е., 2010; Малхасян В.А., 2012; Шарифулин М.А., 2012). Проведенные исследования показали преимущества использования синтетических полипропиленовых сеток, эффективность которых достигает 81-95,8% (Абрамян К.Н., 2011; Салимова Л.Я-к., 2012; Шкарупа Д.Д., 2015; Altman D., 2011; Withagen, М.I., 2011).

Наиболее распространенной формой ПГ является цистоцеле, которое встречается у трети женщин в возрасте 50-79 лет независимо от положения матки. При этом в 80% случаев имеется сочетание цистоцеле с апикальным пролапсом (Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al., 2002; Rooney K, Kenton K, Mueller ER, et al., 2006; Elliott CS, Yeh J, Comiter CV, et al. 2013).

Эффективное устранение передне-апикального пролапса гениталий возможно только при использовании полноразмерных сетчатых имплантатов, восстанавливающих поврежденные структуры, удерживающие матку в нормальном положении и замещающих поврежденную пузырно-влагалищную фасцию. Существующие сетчатые системы по восстановлению передне-апикального пролапса различаются по способу проведения или фиксации рукавов имплантата к анатомическим структурам тазового дна (обтураторная мембрана, крестцово-остистые связки) на троакарные (Пельвикс, «Линтекс»; Kit-Nazca, «Promedon») и бестроакарные (InGYNious, «А.М.1.»; Calistar А, «Promedon»). Наибольший опыт при коррекции передне-апикального ПГ в мире накоплен при использовании набора Elevate Apical & Anterior (AMS) - полипропиленовый сетчатый имплантат с четырьмя рукавами для бестроакарной фиксации, передняя пара фиксируется к обтураторному комплексу, задняя - к крестцово-остистым связкам. Эффективность применения этого сетчатого набора при двухлетнем контроле находится в пределах 89,0-90,0% [Castellani D, Galica V, Saldutto Р, et al. 2017; Su TH, Lau HH, Huang WC, et al. 2014; Rapp DE, King AB, Rowe B, Wolters JP. 2014; Шкарупа Д.Д., Кубин Н.Д., Попов Э.Н., и др., 2018]. Однако на сегодняшний день набор Elevate Apical & Anterior (AMS) ушел с рынка в связи закрытием фирмой производства этого продукта.

При всех преимуществах использования сетчатых систем для коррекции ПГ сохраняется риск возникновения специфических осложнений:

1) интраоперационных (повреждения прямой кишки, мочевого пузыря, нижних ягодичных сосудов, пудендальных нервов и сосудов, седалищного нерва), связанных со «слепым» проведением троакаров через обтураторное и ишиоректальное пространства, подвздошно-копчиковую мышцу и сакроспинальную связку;

2) mesh - ассоциированных (эрозий слизистой влагалища; эрозий слизистой мочевого пузыря; уретро-влагалищных свищей; сморщивания протеза; хронического болевого синдрома; инфицирования и экструзий сеток) [Абрамян К.Н., 2011; Withagen, M.I., 2011; Шкарупа Д.Д., 2013; Brennand Е.А. et. al, 2014].

Известен способ фиксации купола влагалища к крестцово-маточным связкам при хирургическом лечении выпадения половых органов после вагинальной гистерэктомии (Патент RU №2522399, опубликовано 10.07.2014 г., МПК: А61В 17/42), при котором производится билатеральное наложение шва, совмещающего пубоцервикальную и ректовагинальную фасции в краях раны формируемого купола влагалища, отличающийся тем, что в области «1 час» переднего свода влагалища одним швом последовательно прошивают брюшину пузырно-маточной складки, пубоцервикальную фасцию и влагалище; в области «2 часа» прошивают стенку влагалища с выколом в брюшину; прошивают проксимальный отдел левой крестцово-маточной связки каудальнее седалищной ости; из левой крестцово-маточной связки прошивают брюшину Дугласова пространства в области «5 часов» и ректовагинальную перегородку с выколом во влагалище; аналогичным образом симметрично проводят противоположный конец нити через области «11 часов», «10 часов», проксимальную часть правой крестцово-маточной связки и область «7 часов»; концы нити, выведенные через задний свод влагалища, формируют в узел, плавно стягивают с одновременным продвижением формируемого купола влагалища в направлении крестцовой впадины. Недостатками указанного способа лечения ПГ являются:

1) невозможность устранить апикальный пролапс (выпадение матки) без ее удаления, а в настоящее время удаление матки без показаний не является методом лечения ПГ;

2) невозможность устранить постгистерэктомический апикальный пролапс, так как уже будет невозможно дифференцировать крестцово-маточные связки;

3) использование собственных тканей для устранения ПГ как говорилось выше сопряжено с высоким риском рецидива ПГ;

4) применить данный способ лечения изолированного цистоцеле невозможно.

Известен способ лечения и профилактики постгистерэктомического пролапса у ранее оперированных женщин (Патент RU №2446750, опубликовано 10.04.2012, МПК: А61В 7/00), при котором осуществляют влагалищный доступ к куполу влагалища. Затем купол влагалища, культи кардинальных и крестцово-маточных связок экстраперитониально жестко фиксируют нитью к середине синтетической ленты с размерами 1,5×50 сантиметров. Измерительной лентой отмеряют расстояние от интроитуса до вершины купола влагалища и откладывают от середины синтетической ленты в противоположные стороны полученный показатель, прибавив к нему по четыре сантиметра с каждой стороны, и делают отметки маркером. Далее на два сантиметра выше лонного сочленения, по срединной линии выполняют кожный разрез длиной два сантиметра, а затем билатерально, отступив от него по три-четыре сантиметра в каждую сторону, выполняют два аналогичных разреза. Затем синтетическую ленту проводят через урогенитальную диафрагму в паравезикальном пространстве с перфорацией апоневроза наружной косой мышцы живота и выводят через боковые кожные разрезы на передней брюшной стенке с соответствующей стороны. За края синтетической ленты купол влагалища подтягивают до нанесенной ранее отметки. После этого оба свободных конца синтетической ленты проводят в подкожно-жировой клетчатке над апоневрозом и выводят через срединный разрез, где фиксируют между собой проленовой нитью, а затем свободно погружают в подкожно-жировую клетчатку без жесткой фиксации к апоневрозу.

Недостатками такого способа лечения тазового пролапса является то, что его применение возможно только в случае влагалищной гистерэктомии или при развитии рецидива апикального ПГ после ранее перенесенной гистерэктомии, то есть применить данный способ лечения изолированного цистоцеле или сочетания апикального с передним ПГ невозможно. Проведение синтетической ленты через урогенитальную диафрагму в паравезикальном пространстве сопряжено с риском развития таких осложнений, как перфорация мочевого пузыря, кровотечение из сосудов паравезикальной клетчатки с образованием гематомы.

Наиболее близким к предлагаемому является способ вагинальной экстраперитонеальной кольпопексии перфорированным

полипропиленовым имплантатом (Патент RU №2538796, опубликовано 10.01.2015, МПК: А61В 17/42), который выбран в качестве прототипа. Способ включает субфасциальную влагалищную установку перфорированного полипропиленового имплантата (с индивидуальными размерами для каждой пациентки) в форме трапеции с двумя рукавами, с проведением этих рукавов через запирательные отверстия, с фиксацией заднего края полипропиленовой сетки к парацервикальным тканям при сохранении матки или к шву по МакКоллу при выполнении гистерэктомии, а ее переднего края - к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища, с ушиванием влагалища без иссечения избытка слизистой.

Недостатком данного способа хирургического лечения ПГ является невозможность устранения выпадения и опущения матки с сохранением последней.

Проблема, решаемая созданием данного изобретения, заключается в создании способа, позволяющего осуществлять хирургическое лечение передне-апикального пролапса гениталий, обеспечивающего избавление от симптомов, одномоментное восстановление нормального анатомического положения органов, вовлеченных в пролапс, устранение всех нарушений в структуре тазового дна, восстановление функции тазовых органов.

Технический результат способа хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий заключается в надежном устранении передне-апикального пролапса с возможностью уменьшения количества интраоперационных (перфорация мочевого пузыря, повреждение кишечника, кровотечение) и послеоперационных (гематомы промежности и влагалища, mesh-ассоциированные осложнения - эрозии, сморщивание протеза, гнойно-воспалительные осложнения) осложнений при коррекции ПГ с использованием полипропиленового имплантата комбинированным (влагалищным и абдоминальным) доступом, а также с возможностью уменьшения частоты рецидива ПГ.

Технический результат достигается за счет того, что способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий заключается в том, что изготавливают имплантат из легкой полипропиленовой сетки в форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки, которые определяют следующим образом: высота трапеции равна расстоянию от интроитуса до вершины купола влагалища, широкое основание трапеции, являющееся передней частью имплантата, равно половине расстояния между внутренними поверхностями седалищных бугров плюс два сантиметра, узкое основание трапеции, являющееся задней частью имплантата, равно ширине шейки матки плюс два сантиметра, после чего к боковым сторонам сетки, отступив 1-1,5 сантиметра от углов, прилегающих к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью фиксируют симметрично слева и справа два передних полипропиленовых рукава шириной один сантиметр и длиной десять сантиметров каждый. Способ отличается от прототипа тем, что производят переднюю кольпотомию с обязательным рассечением лобково-шеечной фасции, выполняют широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его правой и левой латеральных сторон, обнажают паравагинальное пространство и пространство вокруг запирательных отверстий. При этом дополнительно из полипропиленовой сетки изготавливают ленту шириной один сантиметр и длиной двадцать сантиметров, к средней части которой фиксируют узкое основание трапеции имплантата отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью с возможностью образования двух задних рукавов, с фиксацией середины задней части имплантата к шейке матки или к куполу влагалища - при отсутствии матки и ее шейки. Передние рукава проводят через запирательные отверстия справа и слева. Задние рукава имплантата выводят в брюшную полость. При этом сетчатый полипропиленовый имплантат устанавливают под лобково-шеечную фасцию, окончательно расправляют и без натяжения устанавливают под заднюю стенку мочевого пузыря. При этом слизистую влагалища ушивают без иссечения избытка слизистой влагалища. Проводят лапароскопический или лапаротомный доступ в брюшную полость. Задние рукава полипропиленового имплантата фиксируют к связке Купера с помощью герниостеплера или отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом, при этом осуществляется возможность фиксациии шейки матки и влагалища в виде гамака. Производят перитонизацию имплантата непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом. Накладывают швы на троакарные раны или ушивают лапаротомную рану. Полипропиленовый имплантат, установленный влагалищным доступом, восстанавливает поврежденную пузырно-влагалищную фасцию, а подвешивание имплантата, фиксированного к шейке матки и/или влагалища задними рукавами в виде гамака к Куперовским связкам слева и справа позволяет восстанавливать утраченный подвешивающий связочный аппарат матки и устранять передне-апикальный пролапс гениталий.

Сущность изобретения поясняется рисунками Фиг. 1 и Фиг. 2. На Фиг. 1 представлено схематическое изображение полипропиленового имплантата для коррекции тазового пролапса, включающее полипропиленовую сетку трапециевидной формы 1, передние рукава 2, задние рукава 3.

На Фиг. 2 представлено схематическое изображение расположения полипропиленового имплантата при реконструкции тазового дна комбинированным доступом при передне-апикальном ПГ, где 4 -полипропиленовый имплантат, 5 - обтураторные отверстия, 6 - шейка матки, 7 - матка, 8 - мочевой пузырь, 9 - связка Купера, 10 - подвздошные сосуды.

Способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий осуществляется путем реконструкции тазового дна полипропиленовым имплантатом комбинированным доступом следующим образом.

В асептических условиях под эндотрахеальным наркозом пациентку укладывают на операционном столе с разведенными ногами, уложенными на подставки для ног (литотомическое положение). Приданием положения Тренделенбурга 30° из полости малого таза смещают кишечные петли. Обрабатывают операционное поле. В полость мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер «Фолея» №16-20 по Ch. Во влагалище вводят влагалищное зеркало, шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. Производят гидропрепаровку тканей передней стенки

влагалища физиологическим раствором NaCl в среднем объеме сорок миллилитров с введением последнего под лобково-шеечную фасцию. Производят разрез передней стенки влагалища с обязательным рассечением слизистой оболочки влагалища, и лобково-шеечной фасции, отступив два-три сантиметра проксимальнее наружного отверстия уретры, не доходя до наружного зева шейки матки на полтора-два сантиметра.

Острым и тупым путем отделяют мочевой пузырь от матки. Выполняют широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его латеральных (правой и левой) сторон. Обнажают паравагинальное пространство, вскрывают клетчаточное пространство вокруг запирательных отверстий. Мануально идентифицируют нижние ветви лонных костей с обеих сторон, костный бугорок седалищной кости, сухожильные дуги внутритазовой фасции.

Производят разрезы кожи в области левой пахово-бедренной складки на уровне клитора длиной около 0,8 сантиметра. Далее под контролем указательного пальца иглой-проводником с канюлей (трубчатые проводники) перфорируют мембрану обтураторного отверстия 5 слева по передне-медиальному краю, иглу удаляют. В результате один конец трубчатого проводника выходит через кожу пахово-бедренной складки, второй, перфорируя мембрану запирательного отверстия, выходит через влагалище. Аналогично выполняют установку специального проводника справа. Через трубчатые проводники (канюли) устанавливают ретракторы рукавов полипропиленовой сетки.

Идентифицируют и вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки.

Из сверхлегкой полипропиленовой сетки (поверхностная плотность 19 г/м²) вырезают будущий имплантат по форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки. Высота трапеции имплантата равна расстоянию от интроитуса до вершины купола влагалища. Широкое основание трапеции (передняя часть имплантата) равно половине поперечного размера выхода таза (расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров) плюс два сантиметра. Узкое основание (задняя часть имплантата) равно ширине шейки матки плюс два сантиметра. Из полипропиленовой сетки (поверхностная плотность 40-60 г/м²) изготавливают рукава для имплантата в виде трех полосок. Передние рукава 2 выполнены в виде двух полосок с одинаковыми размерами: шириной 1 сантиметр и длиной 10 сантиметров. Задние рукава 3 выполнены в виде полоски шириной 1 сантиметр и длиной 20 сантиметров. К середине полоски 3 отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью 2/0 фиксируют узкое основание имплантата трапециевидной формы. К углам широкого основания имплантата трапециевидной формы отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью 2/0 фиксируют симметрично два полипропиленовых рукава 2: один - справа, другой - слева.

Середину передней части полипропиленового имплантата 1 фиксируют к лобково-шеечной фасции у переднего разреза влагалища узловым швом рассасывающейся нитью (ПГА 2/0, викрил 2/0, USP 2/0), а середину задней части имплантата 1 фиксируют узловыми швам нерассасывающимся шовным материалом (например, пролен 2/0, монофил 2/0, PDS) к шейке матки 6 (или культе влагалища при отсутствии шейки матки). Левый и правый рукава передней части 2 имплантата 1 проводят ретракторами внутри трубчатых проводников (канюль) - изнутри (со стороны влагалища) наружу. Рукава 3 задней части полипропиленового имплантата 1 выводят в брюшную полость. Сетчатый полипропиленовый имплантат 1 окончательно расправляют и без натяжения устанавливают под заднюю стенку мочевого пузыря 8. Слизистую влагалища ушивают непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом (например, ПГА 1, викрил 1, USP 1) без иссечения «избытка» слизистой влагалища. Трубчатые проводники (канюли) извлекают.Избыток рукавов сетчатого протеза отсекают подкожно. Влагалище туго тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором фурациллина или физиологическим раствором NaCl.

Выполняют нижнюю срединную лапаротомию или лапароскопию. При лапароскопическом доступе через умбиликальный прокол иглой Вереша накладывают СO2 - перитонеум и вводят десяти миллиметровый троакар с 30° лапароскопом. Проводят обзорную лапароскопию. Визуализируют задние рукава 3 полипропиленовой сетки. В стандартных точках вводят пяти миллиметровый и двенадцати миллиметровый троакары. Вскрывают брюшину от места выхода полипропиленовых рукавов имплантата (от места ранее вскрытой брюшины в области пузырно-маточной складки) вдоль круглых связок матки 7 к подвздошно-обтураторной области справа и слева. Визуализируют анатомические ориентиры с обеих сторон - подвздошную вену 10, запирательный нерв, связку Купера 9 (ligamentum iliopectineale). Задние рукава 3 полипропиленовой сетки 1 фиксируют к связке Купера 9 с помощью герниостеплера или отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом. Осуществляют фиксацию шейки матки 6 и влагалища в виде «гамака». Производят перитонизацию сетки непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом. Накладывают швы на троакарные раны.

Эффективность предлагаемого способа хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий путем реконструкции тазового дна полипропиленовым имплантатом комбинированным доступом подтверждается клиническими примерами.

Пример 1.

Пациентка М., 67 лет поступила в клинику с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ощущение инородного тела во влагалище, необходимость напрягаться при мочеиспускании. Из анамнеза страдает опущением внутренних половых органов в течение двух лет, последние полгода стала отмечать ухудшение - стали беспокоить жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, затрудненное мочеиспускание. При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул - регулярный, ежедневный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, половая щель зияет, слизистая влагалища розового цвета, влажная, без высыпаний. За пределами вульварного кольца при натуживании определяется передняя стенка влагалища с неизмененной слизистой. Шейка матки не изменена. Матка не увеличена, придатки не определяются, имеется патологическая подвижность матки - при натуживании шейка матки определяется на уровне вульварного кольца. Меатус визуально не изменен, расположен обычно. При кашле с наполненным мочевым пузырем выделение мочи в орто - и клиностазе нет.Дизурия -обструктивное мочеиспускание. Установлен диагноз: Пролапс гениталий IV ст.(по классификации POPQ): цистоцеле IV ст., апикальный пролапса III ст. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 4. ИБС, стенокардия напряжения 2ФК. По данным лабораторных и инструментальных методов обследования: общие клинические и биохимические анализы крови в пределах референсных значений, общий анализ мочи без патологии; по данным эхосонографии органов малого таза патологии не выявлено, по данным ультразвукового исследования промежности имеются признаки дефекта пузырно-влагалищной фасции. Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция комбинированным доступом - реконструкция переднего отдела тазового дна полипропиленовой сеткой с фиксацией передних рукавов имплантата в трансобтураторных отверстиях (влагалищный этап) и подвешивание матки, фиксированной к заднему отделу имплантата, задними рукавами к Куперовским связкам (лапаротомный этап). В послеоперационном периоде проводилось обезболивание, антикоагулянтная терапия, перевязки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 3, 6, 12, 24 месяцев - рецидива пролапса гениталий и послеоперационных осложнений не выявлено.

Пример 2.

Пациентка С, 55 лет поступила в клинику для планового оперативного лечения с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище, необходимость напрягаться при мочеиспускании, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание. Из анамнеза заболевания выяснено, что пациентка страдает выпадением внутренних половых органов в течение пяти лет. Полтора года назад выполнена операция: влагалищная экстирпация матки, передняя и задняя кольпоррафия. В течение года стали беспокоить жалобы: ощущение инородного тела во влагалище, учащенное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Врачом гинекологом диагностирован рецидив генитального пролапса. При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Диурез адекватный. Дизурические явления - поллакиурия, обструктивное мочеиспускание. Стул - регулярный, ежедневный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, половая щель зияет, за пределами Бульварного кольца при натуживании определяется передняя стенка и купол влагалища с неизмененной слизистой, шейка матки не определяется; меатус не зияет, слизистая влагалища розового цвета, влажная, без высыпаний. Матка и придатки не определяются. Диастаза леваторов нет. При проведении кашлевых проб инконтиненции мочи нет. Установлен диагноз: Рецидив пролапса гениталий IV ст.(по классификации POPQ): цистоцеле IV ст., апикальный пролапса IV ст. По данным лабораторных и инструментальных методов обследования: общие клинические и биохимические анализы крови в пределах референсных значений; общий анализ мочи без патологии; посев мочи стерильный; по данным эхосонографии органов малого таза и забрюшинного пространства патологии не выявлено, по данным ультразвукового исследования промежности имеются признаки дефекта пузырно-влагалищной фасции. Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция комбинированным доступом - реконструкция переднего отдела тазового дна полипропиленовой сеткой с фиксацией передних рукавов имплантата в трансобтураторных отверстиях (влагалищный этап) и подвешивание культи влагалища, фиксированной к заднему отделу имплантата, задними рукавами к Куперовским связкам (лапароскопический этап). В послеоперационном периоде проводилось обезболивание, антикоагулянтная терапия, перевязки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 3, 6, 12, 24 месяцев - рецидива пролапса гениталий и послеоперационных осложнений не выявлено.

Пример 3.

Пациентка Г., 59 лет обратилась в клинику с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ощущение инородного тела во влагалище, запоры, жжение во влагалище. Из анамнеза пациентке двенадцать лет назад выполнена операция - лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки без придатков по поводу миомы матки. В течение трех лет страдает опущением внутренних половых органов, последние полгода стала отмечать ухудшение - стали беспокоить жалобы на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ощущение инородного тела во влагалище, запоры, жжение во влагалище. При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Диурез адекватный. Стул - регулярный, ежедневный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, половая щель зияет, за пределами Бульварного кольца при натуживании определяется шейка матки и передняя стенка влагалища с неизмененными слизистыми; меатус визуально не изменен, слизистая влагалища розового цвета, влажная, без высыпаний. Матка отсутствует, придатки не определяются. При кашле с наполненным мочевым пузырем выделение мочи нет. Имеется расхождение леваторов, ректоцеле 1 ст. Дизурия - затрудненное мочеиспускание. Установлен диагноз: Пролапс гениталий IVcт. (по классификации POPQ): цистоцеле IV ст., апикальный пролапс IV ст.(выпадение культи шейки матки), ректоцеле I ст. Гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск 3. По данным обследования: общие клинические и биохимические анализы крови в пределах референсных значений; общий анализ мочи - без патологии; ультразвуковое исследование органов малого таза - визуализируется культя матки представленная шейкой, 40×25×37 миллимктров, цервикальный канал сомкнут, правый яичник 20×11×13 миллиметров, фолликулы не определяются, левый яичник содержит жидкостные образования три миллиметра, размеры 18×9×16 миллиметров, жидкости в малом тазу не выявлено; по данным эхосонографии абрюшинного пространства патологии не выявлено; по данным ультразвукового исследования промежности имеются признаки дефекта пузырно-влагалищной фасции, признаки несостоятельности мышц тазового дна. Под эндотрахеальным наркозом выполнена операция комбинированным доступом - реконструкция переднего отдела тазового дна полипропиленовой сеткой с фиксацией передних рукавов имплантата в трансобтураторных отверстиях (влагалищный этап) и подвешивание культи шейки матки, фиксированной к заднему отделу имплантата, задними рукавами к Куперовским связкам (лапароскопический этап), задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика. В послеоперационном периоде проводилось обезболивание, антикоагулянтная терапия, перевязки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 3, 6, 12, 24 месяцев - рецидива пролапса гениталий и послеоперационных осложнений не выявлено. Таким образом полипропиленовый имплантат, установленный влагалищным доступом, восстанавливает поврежденную пузырно-влагалищную фасцию, а подвешивание фиксированной к имплантату шейки матки и влагалища задними рукавами в виде гамака к Куперовским связкам слева и справа восстанавливает утраченный подвешивающий связочный аппарат матки и устраняет передне-апикальный пролапс гениталий.

Способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий, заключающийся в том, что изготавливают имплантат из легкой полипропиленовой сетки в форме равнобедренной трапеции с индивидуальными размерами для каждой пациентки, которые определяют следующим образом: высота трапеции равна расстоянию от интроитуса до вершины купола влагалища, широкое основание трапеции, являющееся передней частью имплантата, равно половине расстояния между внутренними поверхностями седалищных бугров плюс два сантиметра, узкое основание трапеции, являющееся задней частью имплантата, равно ширине шейки матки плюс два сантиметра, после чего к боковым сторонам сетки, отступив 1-1,5 сантиметра от углов, прилегающих к широкому основанию трапеции, нерассасывающейся нитью фиксируют симметрично слева и справа два передних полипропиленовых рукава шириной один сантиметр и длиной десять сантиметров каждый, отличающийся тем, что производят переднюю кольпотомию с обязательным рассечением лобково-шеечной фасции, выполняют широкую мобилизацию задней стенки мочевого пузыря и его правой и левой латеральных сторон, обнажают паравагинальное пространство и пространство вокруг запирательных отверстий, при этом дополнительно из полипропиленовой сетки изготавливают ленту шириной один сантиметр и длиной двадцать сантиметров, к средней части которой фиксируют узкое основание трапеции имплантата отдельными узловыми швами нерассасывающейся проленовой нитью с возможностью образования двух задних рукавов, с фиксацией середины задней части имплантата к шейке матки или к куполу влагалища - при отсутствии матки и ее шейки, передние рукава проводят через запирательные отверстия справа и слева, задние рукава имплантата выводят в брюшную полость, при этом сетчатый полипропиленовый имплантат устанавливают под лобково-шеечную фасцию, окончательно расправляют и без натяжения устанавливают под заднюю стенку мочевого пузыря, при этом слизистую влагалища ушивают без иссечения избытка слизистой влагалища, проводят лапароскопический или лапаротомный доступ в брюшную полость, задние рукава полипропиленового имплантата фиксируют к связке Купера с помощью герниостеплера или отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом, при этом осуществляется возможность фиксации шейки матки и влагалища в виде гамака, производят перитонизацию имплантата непрерывным швом рассасывающимся шовным материалом, накладывают швы на троакарные раны или ушивают лапаротомную рану.