Способ оценки соответствия объема щитовидной железы норме или отклонению от нее у детей ростом выше среднего от 4 до 15 лет методом ультразвуковой диагностики

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике в педиатрии, в эндокринологии для оценки соответствия объема щитовидной железы (далее - ЩЖ) норме или отклонению от нее у детей ростом выше среднего от 4 до 15 лет, а также может быть использовано в практике судебной медицины. При ультразвуковом исследовании определяют объем ЩЖ, определяют рост ребенка и устанавливают диагностический коэффициент отношения объема щитовидной железы к росту по оригинальной расчетной формуле. По полученному значению коэффициента КОР оценивают соответствие объема щитовидной железы норме или отклонению от нее, а именно, при его значении для девочек и мальчиков 4 лет в пределах 0,014-0,030 см³/см; 5 лет в пределах 0,014-0,031 см³/см; 6 лет в пределах 0,017-0,031 см³/см; 7 лет в пределах 0,018-0,035 см³/см; 8 лет в пределах 0,016-0,036 см³/см; 9 лет в пределах 0,018-0,046 см³/см; 10 лет в пределах 0,020-0,046 см³/см; 11 лет в пределах 0,026-0,053 см³/см; для девочек 12 лет в пределах 0,037-0,053 см³/см и для мальчиков 12 лет в пределах 0,034-0,056 см³/см; для девочек 13 лет в пределах 0,033-0,055 см³/см и для мальчиков 13 лет 0,023-0,055 см³/см; для девочек 14 лет в пределах 0,023-0,059 см³/см и для мальчиков 14 лет в пределах 0,031-0,053 см³/см; для девочек 15 лет в пределах 0,046-0,063 см³/см и для мальчиков 15 лет в пределах 0,035-0,055 см³/см, диагностируют, что объем ЩЖ ребенка ростом выше среднего соответствует норме, при значениях ниже нижнего предела делают вывод о наличии гипоплазии ЩЖ, а при значениях выше верхнего предела делают вывод о наличии гиперплазии ЩЖ. Способ позволяет оценить соответствие объема щитовидной железы норме или отклонению от нее у детей ростом выше среднего от 4 до 15 лет. 9 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике в педиатрии, в эндокринологии для оценки соответствия объема щитовидной железы (далее - ЩЖ) норме или отклонению от нее у детей ростом выше среднего от 4 до 15 лет, а также может быть использовано в практике судебной медицины.

Ультразвуковой метод является одним из главных в оценке состояния щитовидной железы, включающий обязательное определение объема и соотнесение его с нормативом. На сегодняшний день известно множество способов установления отклонений от нормального объема щитовидной железы у детей.

Известные способы оценки щитовидной железы только с учетом пола и возраста (Цыб А.Ф. с соавт., 1990 г.) или только возраста (Gutenkunst R., Martin-Teichert Η., 1993 г.) не могут отражать истинную картину, так как не учитывают индивидуальные антропометрические данные ребенка. Так для детей одного возраста с разным уровнем физического развития по значениям роста и массы тела определен одинаковый норматив объема щитовидной железы. Кроме того, с момента создания данных нормативов прошло практически три десятилетия.

Регистрируемая в конце XX века децелерация в начале XXI века сменилась ускорением физического развития детей [Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А., Милушкина О.Ю., Бокарева Н.А. Основные закономерности морфофункционального развития детей и подростков в современных условиях. Вестник РАМН, 2012, №12, с. 35-40; Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н.А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий. Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. - с. 216]. Соответственно, размеры внутренних органов в определенные возрастные периоды современных детей и детей конца XX века будут различными. Следует отметить, что в данном способе оценки так же не определена нижняя граница нормы, следовательно, отсутствует критерий установления гипоплазии щитовидной железы.

Существующие, но мало используемые в практике, нормативы объема щитовидной железы с учетом возраста и пола ребенка Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2001 г.также не учитывают индивидуальные антропометрические данные (см. таблицу 1).

Известен способ ультразвуковой диагностики зоба и гипоплазии щитовидной железы у детей (Патент РФ №2116752). Согласно известному способу, для определения нормы объема железы в каждой из трех возрастных групп используют один из антропометрических показателей: у детей в возрасте 4-6 лет измеряют окружность грудной клетки, 7-9 лет - длину ноги, 10-15 лет при отсутствии пубертата - длину ноги, а при наличии пубертата - массу тела. Вычисляют верхнюю и нижнюю границы индивидуальной нормы по формуле:

НТО=ΑΠ×Ρ - И,

где НТО - нормальный тиреоидный объем, АП - антропометрический показатель, Ρ - коэффициент регрессии, И - эмпирический индекс, после чего тиреоидный объем сравнивают с полученными показателями и при его значении больше верхней границы нормы диагностируют зоб, а при его значении меньше нижней границы нормы диагностируют гипоплазию щитовидной железы. Для упрощения оценки объема авторами предложена сводная таблица [Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. Видар-М. - 2001. - 680 с.] (таблица 2).

Преимуществом данного известного способа является учет индивидуальных параметров физического развития и возрастных физиологических особенностей, а именно, периоды интенсивного роста детей в 7-9 лет и в период пубертата. Способ дает возможность устанавливать гипоплазию щитовидной железы, что, несомненно, требует диспансерного наблюдения эндокринологом.

Существенными недостатками указанного известного способа является необходимость проведения дополнительных измерений (окружность грудной клетки для детей 4-6 лет, длина ноги для детей 7-9 лет) и оценки полового развития, что усложняет оценку. Также данный известный способ отрицательно сказывается на точности определения, поскольку не учитывает пол ребенка. Кроме того, оценка тиреоидного объема у детей с повышенным питанием и ожирением вызывает затруднения при определении оптимального значения верхней границы нормы массы тела.

На всероссийской конференции детских эндокринологов (7 июня 2002 г., Москва) для диагностики эндемичного зоба получили одобрение и официальное признание критерии установления увеличения объема щитовидной железы ВОЗ/МСКЙДЗ¹ (¹ ВОЗ/МСКЙДЗ - Всемирная организация здравоохранения/Международный совет по контролю за йоддефицитными заболеваниями) (пересмотр 2001 г.), разработанные группой исследователей [Zimmermann М.В., Molinari L., Spehl Μ., Weidinger-Toth J., Podoba J., Hess S., Delange F. Updated Provisional WHO/ICCIDD Reference Values for Sonographic Thyroid Volume in Iodine-Replete School-age Children. // IDD Newsletter.-2001.-Vol.17.-N1.-P.12] (таблица 3).

Эти же критерии для установления гиперплазии щитовидной железы представлены в Клинических рекомендациях Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей, принятые на 2-ом Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (20 ноября 2002 г., Москва) [Касаткина Э.П., Мартынова М.И., Петеркова В.А., Самсонова Л.Н., Сапелкина Л.В., Семичева Т.В., Шилин Д.Е. Клинические рекомендации Российской Ассоциации эндокринологов по диагностики и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей. // электронный журнал Тиронет (ThyroNet). - №5-6. - 2002].

Данный способ, учитывающий тендерные различия, рассчитан для детей с площадью поверхности тела от 0,8 до 1,7 м² в возрастном диапазоне 6-15 лет и не предусматривает оценку тиреоидного объема за рамками указанной площади поверхности тела и возраста менее 6 лет. Поскольку эти нормативы предложены в качестве метода для оценки и контроля за уровнем потребления йода и мониторинга эффективности противозобных мероприятий на йоддефицитных территориях, то в них не отражены значения нижней границы нормы, что, однако, очень важно для диагностики гипоплазии щитовидной железы. Метод учитывает антропометрические данные (площадь поверхности тела), но не определяет взаимосвязь индивидуальных данных антропометрии конкретного ребенка с объемом железы. Кроме того, оценка тиреоидного объема у детей с отклонениями в питании не будет являться корректной, поскольку в ряде случаев объем ЩЖ может быть псевдонормальным либо псевдоувеличенным, а пересчет площади поверхности тела с учетом долженствующей массы тела вызывает затруднения в определении ее оптимального значения. Вместе с этим сложно провести динамическую оценку степени изменения объема железы растущего детского организма, а для сопоставления полученных данных с нормативными значениями необходимо наличие на рабочем месте врача компьютера для сложного вычисления площади поверхности тела ребенка либо номограмм.

В основе приведенных ниже известных способов: Способ диагностики диффузного нетоксического зоба у детей школьного возраста (Патент РФ №2240032) и Способ оценки состояния щитовидной железы у детей раннего возраста (Патент РФ №2269298), лежит вычисление относительных коэффициентов, а именно: при применении первого способа - объема щитовидной железы к массе тела с учетом поправочного коэффициента, а второго - массы органа к массе тела.

Известный способ для диагностики диффузного нетоксического зоба у детей школьного возраста (Патент РФ №2240032) включает определение тиреоидного объема, пола ребенка и расчет коэффициента Беляковой (КБ) по формуле: KB=V/(W-W0),

где V - тиреоидный объем, полученный в результате УЗИ, мл; W - масса тела ребенка, кг; W0 - поправка на массу тела, равная 3 кг у мальчиков и 2 кг - у девочек. Полученный результат сравнивается с пороговым значением 0,2 мл/кг массы тела ребенка и при превышении его устанавливается диагноз диффузного нетоксического зоба.

Известный метод учитывает пол ребенка, является простым в практическом применении и поэтому может использоваться как при проведении массовых исследований, так и при индивидуальной динамической оценке, но он рассчитан для установления только увеличения тиреоидного объема ЩЖ у детей в возрастном диапазоне 7-17 лет и не позволяет установить нижнюю границу нормы объема ЩЖ. Кроме того, корректность оценки размеров ЩЖ у детей с разным статусом питания вызывает сомнения.

Суть известного способа оценки состояния щитовидной железы у детей раннего возраста (Патент РФ №2269298) заключается в определении объема ЩЖ, вычислении массы железы и соотнесение полученного значения с массой тела ребенка. Определяют коэффициент отношения массы ЩЖ к массе ребенка и если данное соотношение составляет (0,07-0,11)⋅10^-3, оценивают состояние ЩЖ как нормальное, при величине данного соотношения меньше 0,07⋅10^-3 определяют гипоплазию ЩЖ, а при величине более 0,11⋅10^-3 определяют гиперплазию ЩЖ. Способ учитывает индивидуальные антропометрические данные, а именно массу ребенка, достаточно прост в применении, позволяет диагностировать как гиперплазию железы, так и гипоплазию.

Однако, этот способ предназначен лишь для детей от 1 месяца до 3 лет и не предусматривает различный подход в оценке объема ЩЖ у детей с отклонениями в физическом развитии.

Несмотря на наличие множества существующих способов, в настоящее время нет общепринятых стандартов, удовлетворяющих всем требованиям корректной оценки объема щитовидной железы у детей (определение верхнего и нижнего предела значений, соответствующих норме, учет поло-возрастных различий, индивидуальных антропометрических данных, простота расчетов). Это вызывает определенные разногласия в трактовке результатов исследований, особенно у детей с отклонениями в физическом развитии.

Наиболее близким к настоящему изобретению по существу является способ оценки состояния щитовидной железы у новорожденного (Патент РФ №2217056). В соответствие с этим способом проводится определение объема ЩЖ у ребенка и определяется ее относительный тиреоидный объем (ОТО) по формуле: ОТО=Vщ.ж.:Sп.т., где ОТО - относительный тиреоидный объем (мл/м²); Vщ.ж. - объем щитовидной железы (мл), вычисленный по формуле с коэффициентом Гутекунста; Sп.т. - площадь поверхности тела (м²), определенная по номограмме Граффорда, Терри и Рурка с применением по вычисленным при рождении массе и росту ребенка. При величине ОТО для мальчиков 8±2,5 мл/м² и для девочек 4±2,5 мл/м² оценивают размер щитовидной железы, соответствующий норме. Этот известный способ уже учитывает индивидуальные антропометрические данные, поскольку в оценке площади поверхности тела входят длина и масса тела.

Недостатком этого известного способа является субъективная погрешность определения площади поверхности тела по номограммам и наличие возрастных ограничений (только у новорожденных).

Технический результат заявляемого способа заключается в создании информативного, широкодоступного и точного способа ультразвуковой оценки соответствия размера щитовидной железы норме или отклонению от нее у детей ростом выше среднего от 4 до 15 лет путем использования нового количественного показателя - диагностического коэффициента, учитывающего отношение объема щитовидной железы к росту ребенка.

Поставленный технический результат достигается предлагаемым способом оценки соответствия объема щитовидной железы норме или отклонению от нее у детей ростом выше среднего от 4 до 15 лет методом ультразвуковой диагностики, включающим проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) с определением ее объема, при этом новым является то, что дополнительно определяют рост ребенка и, используя данные об объеме ЩЖ, полученные при УЗИ, и данные о росте ребенка, определяют диагностический коэффициент отношения объема щитовидной железы к росту по формуле:

КОР=О_щж/Р,

где КОР - диагностический коэффициент отношения объема ЩЖ к росту, см³/см,

О_щж - объем щитовидной железы, см³ (мл);

Ρ - рост, см;

при этом для определения объема щитовидной железы определяют при УЗИ ширину, толщину и длину долей ЩЖ, и, используя эти параметры, рассчитывают объем ЩЖ по формуле:

О_щж=[(W×D×L) справа+(W×D×L) слева]×0,479,

где О_щж - объем щитовидной железы, см³ (мл);

W, D, L - ширина, толщина и длина (см) долей ЩЖ соответственно;

0,479 - поправочный коэффициент;

и по полученному значению коэффициента КОР оценивают соответствие объема щитовидной железы норме или отклонению от нее, а именно, при его значении для девочек и мальчиков 4 лет в пределах 0,014-0,030 см³/см; 5 лет в пределах 0,014-0,031 см³/см; 6 лет в пределах 0,017-0,031 см³/см; 7 лет в пределах 0,018-0,035 см³/см; 8 лет в пределах 0,016-0,036 см³/см; 9 лет в пределах 0,018-0,046 см³/см; 10 лет в пределах 0,020-0,046 см³/см; 11 лет в пределах 0,026-0,053 см³/см; для девочек 12 лет в пределах 0,037-0,053 см³/см и для мальчиков 12 лет в пределах 0,034-0,056 см³/см; для девочек 13 лет в пределах 0,033-0,055 см³/см и для мальчиков 13 лет 0,023-0,055 см³/см; для девочек 14 лет в пределах 0,023-0,059 см³/см и для мальчиков 14 лет в пределах 0,031-0,053 см³/см; для девочек 15 лет в пределах 0,046-0,063 см³/см и для мальчиков 15 лет в пределах 0,035-0,055 см³/см, диагностируют, что объем ЩЖ у ребенка ростом выше среднего соответствует норме, при значениях ниже нижнего предела делают вывод о наличии у ребенка гипоплазии ЩЖ, а при значениях выше верхнего предела делают вывод о наличии у ребенка гиперплазии ЩЖ.

Достижение поставленного технического результата обусловлено следующим.

Использование при реализации нового способа совокупности предлагаемых операций, их последовательности и заявляемых наряду с ними математических выражений, учитывающих взаимосвязь объема ЩЖ и роста ребенка, позволяет с высокой точностью судить о нормативных или патологических размерах органа.

Предлагаемый способ позволяет учитывать поло-возрастные различия у детей, а также корректно интерпретировать изменение объема щитовидной железы при динамическом наблюдении, т.к. устанавливает именно диапазон числовых значений предлагаемого коэффициента, соответствующих норме, для различных возрастных категориях детей. Новым в предлагаемом способе является то, что в качестве показателя физического развития ребенка выбран рост выше среднего, а не масса, площадь поверхности тела, окружность грудной клетки или длина ноги, как во всех известных методиках.

Следует пояснить, что рост ребенка в определенные временные интервалы является более стабильным антропометрическим показателем, поскольку, преимущественно, определяется генетической программой, нежели влиянием внешних причин [Солодков А.С., Сологуб Е.Б. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная: учебник. - изд.5-е, испр. и доп. - М: Спорт, 2015. - 620 с.].

Масса же тела менее генетически детерминирована, чем рост (коэффициент Хольцингера (Н) - показатель наследуемости массы тела равен 0,65, а роста по данным разных авторов - 0,73-0,8), и подвержена большему влиянию внешних факторов, таких как питание, двигательная активность ребенка, состояние здоровья [Солодков А.С., Сологуб Е.Б. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная: учебник. - изд.5-е, испр. и доп.-М.: Спорт, 2015. - 620 с.].

Физическое развитие у детей происходит неравномерно, а именно: периоды округления (первое округление в 1-3 года и второе в 7-11 лет у мальчиков, в 7-9 лет у девочек) сменяют периоды вытягивания (первое в 4-6 лет и второе у мальчиков в 12-17 лет и у девочек 10-14 лет) [Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. - 3-е издание., доп.и перераб. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2009. - 1008 с.]. Значение массы тела в небольших временных интервалах более вариабельно, чем рост [Черноземов В.Г., Афанасенкова Н.В., Варенцова И.А. Методы физиологического исследования человека, САФУ им. Ломоносова - Архангельск - 2017 г. - 160 стр.].

Площадь поверхности тела будет также варьироваться, поскольку в формулу вычисления площади поверхности тела по формуле Дюбуа входит значение массы тела (BSA=W^0,425*Н^0,725*71,84*10^-4, BSA - площадь поверхности тела, см, W - масса тела, кг, Η - рост, см).

На рост ребенка оказывают влияние многие факторы, в том числе гормональные. Наряду с соматотропным гормоном, гормоны щитовидной железы также участвуют в процессах регуляции роста, а в возрасте до 5 лет им принадлежит ведущая роль. После 5 летнего возраста тироксин также участвует в процессах роста через синтез посредников ростовых эффектов соматотропного гормона - инсулиноподобных факторов роста (ИФР-1, ИФР-2) [Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 1/пер. с англ. - М.: Издательский дом БИНОМ, 2019. - 464 с.; Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. - М., ИндексПринт, 1998, 302; Розен В.Б. Основы эндокринологии: учебник.-3-e издание, перераб. и доп.-М.: Изд-во МГУ, 1994.-384 с..6 ил.; Jones Л, Clemmons DR. Insulin-like growth factors and their binding proteins:biological actions. Endocr Rev. 1995; 16:3-34; Sjogren K, Jansson JO, Isaksson OG, Ohlsson C. A model for tissue-specific inducible insulin-like growth factor-1 (IGF-I), inactivation to determine the physiological role of liver-derived IGF-I. Endocrine. 2002; 19:249-256; Ferry RJ, Cerry RW, Cohen P. Insulin-like growth factor binding proteins:new proteins, new functions. Horm Res. 1999; 51:53-67].

Последствия недостаточности йода в питании у детей проявляется ослаблением умственных способностей и задержкой физического развития [Hetzel BS Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet, 2:1126-1129 (1983); Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 2/пер.с англ. - М.: Издательский дом БИНОМ, 2018. - 696 с.; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. Эндокринология. - М.: ГЭОТАР. - Медиа, 2007. - 432 с.]. У детей субклинический гипотиреоз может протекать скрыто и одним из первых признаков недостаточности тиреоидных гормонов может быть замедление роста. При этом может наблюдаться относительный избыток массы тела, поскольку рост замедляется в большей степени, чем прибавка массы тела [Болезни щитовидной железы под редакцией Бравермана Л.И. М., Медицина, 2000, с. 432]. Замедление темпов роста может быть значительным вплоть до его остановки [Строев Ю.В., Чурилов Л.П. Эндокринология подростков под редакцией Зайчика А.Ш. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004-384 с.].

Учитывая вышеизложенное, предлагаемый подход в заявляемом способе по соотношению объема щитовидной железы к росту ребенка может являться чувствительным показателем для установления нормы объема щитовидной железы или отклонения от нее.

При этом заявляемый способ имеет ряд следующих преимуществ перед известными способами:

- при определении нормы или отклонения от нормальных значений тиреоидного объема учитываются тендерные различия;

- поскольку абсолютное значение объема щитовидной железы подвержено значительным индивидуальным колебаниям, предложена более постоянная величина - соотношение объема ЩЖ к росту ребенка, рост которого выше среднего (диагностический коэффициент отношения объема к росту - КОР). При этом возможна корректная оценка объема железы у детей ростом выше среднего с разным значением ИМТ;

- определен именно диапазон нормальных значений диагностического коэффициента КОР, включающий, в том числе, нижнюю границу, что важно для установления гипоплазии щитовидной железы;

- методика вычислений для определения характера изменений объема щитовидной железы унифицирована и рассчитана для детей ростом выше среднего от 4 лет до 15 лет включительно;

- способ позволяет корректно оценивать динамику изменения объема щитовидной железы растущего детского организма на протяжении всего периода роста с 4 и до 15 лет, а также использовать для корректной оценки эффективности коррекции йоддефицита, в том числе при изменении массы тела ребенка, как в сторону ее увеличения, так и уменьшения за период наблюдения;

- оценка соответствия норме или отклонению от нее объема ЩЖ по предлагаемому способу не требует сложных вычислений площади поверхности тела, что дает возможность использовать данный способ не только при рутинных, но и при массовых эпидемиологических исследованиях.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

1. Обследованию подлежит ребенок ростом выше среднего в возрастном диапазоне 4-15 лет включительно. Интерпретация значения роста осуществляется по нормативам ВОЗ [Методические Рекомендации «Оценка физического развития детей и подростков», ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, утверждены Президентом Российской ассоциации эндокринологов академиком РАН Дедовым И.И., сост. Петеркова В.А., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., М.: 2017 г.; Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 №15-2/10/2-8090];

2. Проводят ультразвуковое исследование щитовидной железы ребенка по стандартной методике, определяя ширину, толщину и длину долей ЩЖ. Далее по известной формуле (Brunn J., 1981) определяют объем ЩЖ (О_щж) ребенка:

О_щж=[(W×D×L) справа+(W×D×L) слева]×0,479, см³ (мл),

где О_щж - объем щитовидной железы (см³),

W, D, L - ширина, толщина и длина (см) долей ЩЖ, соответственно;

0,479 - поправочный коэффициент;

3. Вычисляют диагностический коэффициент отношения объема ЩЖ к росту ребенка (КОР) по формуле:

КОР=О_щж/Р,

где КОР - диагностический коэффициент отношения объема к росту, см³/см,

О_щж - объем щитовидной железы, см³ (мл);

Ρ - рост, см.

4. По полученному значению КОР оценивают соответствие размеров щитовидной железы норме или отклонению от нее, а именно, при его значении для девочек и мальчиков 4 лет в пределах 0,014-0,030 см³/см; 5 лет в пределах 0,014-0,031 см³/см; 6 лет в пределах 0,017-0,031 см³/см; 7 лет в пределах 0,018-0,035 см³/см; 8 лет в пределах 0,016-0,036 см³/см; 9 лет в пределах 0,018-0,046 см³/см; 10 лет в пределах 0,020-0,046 см³/см; 11 лет в пределах 0,026-0,053 см³/см; для девочек 12 лет в пределах 0,037-0,053 см³/см и мальчиков 12 лет в пределах 0,034-0,056 см³/см; для девочек 13 лет в пределах 0,033-0,055 см³/см и мальчиков 13 лет 0,023-0,055 см³/см; для девочек 14 лет в пределах 0,023-0,059 см³/см и мальчиков 14 лет в пределах 0,031-0,053 см³/см; для девочек 15 лет в пределах 0,046-0,063 см³/см и мальчиков 15 лет в пределах 0,035-0,055 см³/см диагностируют, что размеры ЩЖ ребенка ростом выше среднего соответствуют норме, при значениях меньше нижнего предела делают вывод о наличии у ребенка гипоплазии ЩЖ, при значениях выше верхнего предела делают вывод о наличии у ребенка гиперплазии ЩЖ.

Для осуществления заявленного способа было проведено обследование 327 детям с ростом выше среднего для своего возраста (147 девочек, 180 мальчиков) в возрасте от 4 до 15 лет, проживающих на территории Пермского края, характеризующегося как регион легкой и умеренной степени йодного дефицита с различной техногенной нагрузкой.

Из исследования были исключены дети с болезнями щитовидной железы, с отклонениями в физическом развитии различного генеза, проявляющиеся низкорослостью, высокорослостью, ожирением и недостаточностью питания 3 и 4 степени, установленные по номограммам ВОЗ, со сколиозами, а также дети, рост которых при оценке по ВОЗ был средним и ниже среднего.

Всем отобранным детям проведены ультразвуковое исследование щитовидной железы на аппарате Toshiba Aplio XG SSA-790A с применением линейного матричного датчика 7-14 МГц.

Физическое развитие оценивалось сигмальным методом по нормативам Всемирной организации здравоохранения (2006 г.), который включал измерение роста и массы тела с последующим расчетом индекса массы тела по формуле BMI=m/h², где BMI - индекс массы тела, кг/м², m -масса тела, кг, h - рост тела, м² и соотнесением полученных значений с индивидуальной нормой [Методические рекомендации «Оценка физического развития детей и подростков», ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, утверждены Президентом Российской ассоциации эндокринологов академиком РАН И.И. Дедовым, сост. Петеркова В.А., Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., М.: 2017 г и рекомендованные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 №15-2/10/2-8090 «О направлении методических рекомендаций «Оценка физического развития детей и подростков»].

В процессе обследований ребенка также проводилось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4 св.), антител к тиреопероксидазе (антиТПО) и антител тиреоглобулину (антиТГ) с применением иммуноферментного анализатора SUNRISE (Tecan, Австрия). Согласно инструкциям к набору соответствующих реагентов за референсные принимались значения для ТТГ в интервале 0,3-4,0 мМЕ/см³, Т4 св. 10-25 пмоль/дм³, антиТПО в пределах 0-30 МЕ/см³ и антиТГ в пределах 0-100 МЕ/см³.

Накопление информации, обработку и ее анализ проводили с применением программы для статистического анализа Statistica 6,0. Математическую обработку осуществляли с помощью непараметрических методов вариационной статистики. Количественные данные (рост ребенка, объем щитовидной железы) исследуемой группы представлены в виде медианы (Me) и 3-й и 97-й процентилей, данные значений КОР в виде медианы, 3; 25; 75; 97 процентиля, максимального и минимального значений.

Для проверки статистических гипотез при сравнении групп для количественных данных использовали критерий U Манна-Уитни, при сравнении качественных признаков - критерий хи-квадрат (χ)² и точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при достоверности р<0,05. Для выявления связи объема щитовидной железы с антропометрическими показателями проводился корреляционно-регрессионный анализ [Гланц С.Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М. Практика. - 1998. - 459 с.].

Исследование одобрено Этическим комитетом ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения». Добровольное информированное согласие получено у всех законных представителей обследованных детей.

Проведенный корреляционный анализ между объемом щитовидной железы и антропометрическими данными (рост, масса тела, поверхность тела, индекс массы тела) мальчиков и девочек с ростом выше среднего выявил прямую сильную связь между объемом щитовидной железы и площадью поверхности тела (коэффициент корреляции r=0,86, р<0,05), ростом r=0,85, р<0,05), массой тела (r=0,83, р<0,05) и средней силы между объемом железы и индексом массы тела (ИМТ) (r=0,59, p<0,05).

Представленные в таблице 4 данные роста девочек и мальчиков показали достоверно более высокие значения медианы роста у девочек по сравнению с мальчиками в возрасте 11 лет (р=0,01) и у мальчиков по сравнению с девочками в возрасте 14 лет (р=0,001) и 15 лет (р=0,01), близкое к достоверному отмечается большее значение роста у мальчиков по сравнению с девочками в возрасте 7 лет (р=0,06).

При сравнении данных объема щитовидной железы девочек и мальчиков значимых межгрупповых различий ни в одной возрастной категории выявлено не было (р=0,1-0,97) (таблица 5).

В соответствие с предлагаемой в заявляемом способе формулой вычисления диагностического коэффициента (КОР) отношения объема щитовидной железы к росту получены значения диагностического коэффициента КОР для девочек и мальчиков ростом выше среднего в возрасте от 4 до 15 лет. Распределение числовых значений КОР не во всех возрастных группах являлось нормальным, поэтому данные анализировались с применением непараметрического метода статистики и ниже представлены в виде процентильной таблицы (таблица 6).

Для установления нормативного диапазона значений КОР критериями включения в норму были приняты границы интервала, соответствующие 3%-ному и 97%-ному уровням репрезентативности.

Конечный результат для предлагаемого способа представлен в виде таблицы нормативных значений КОР у детей в зависимости от пола и возраста (таблица 7).

В ходе исследований было проведено сопоставление результатов предлагаемого способа установления нормы и отклонения от нее объема щитовидной железы и результатов известных методов, а именно: оценки объема ЩЖ по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г.) и оценки объема ЩЖ по возрасту (ВОЗ, 2001 г.). Данные по предлагаемому способу оценки и по известному способу диагностики зоба и гипоплазии щитовидной железы у детей (Патент РФ №2116752) не сопоставлялись ввиду того, что последний метод не нашел широкого применения в практическом здравоохранении.

Была проанализирована группа детей 6-12 лет с площадью поверхности тела от 0,8-1,7 м² в количестве 363 ребенка ростом выше среднего: мальчиков - 175, девочек - 188.

С учетом нового подхода, указанного в предлагаемом способе, у детей увеличение щитовидной железы (гиперплазия) установлено у 96 детей (26,4%), нормальное значение КОР у 257 детей (70,8%), уменьшение тиреоидного объема (гипоплазия) - у 10 детей (2,8%).

По существующим критериям оценки степени йодного дефицита территории частота выявленных гиперплазий по предлагаемому способу характеризует Пермский край как регион умеренного йоддефицита, в то время как при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г) - как территорию легкого йоддефицита (частота регистрации гиперплазий 17,4%, р¹=0,003). А при оценке по возрасту (ВОЗ, 2001 г) - как территорию тяжелого йоддефицита (частота регистрации гиперплазии 44,1%, р²=0,0001).

Совпадение гиперплазий щитовидной железы по предлагаемому способу с нормативами ВОЗ (2001 г.) при оценке по площади поверхности тела имелось у 50 детей из 96 (52,1%). Из оставшихся 46 человек, у которых объем щитовидной железы был признан предлагаемым способом увеличенным, а при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г.) нормальным, повышенное питание и ожирение установлено у 40 (87%), индекс массы тела (ИМТ) находился в диапазоне средних значений у 6 детей (13%). При этом у двоих с нормальным тиреоидным объемом при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001) уровень ТТГ превышал верхний предел нормы (4,0 мЕ/л).

В 13 случаях (ИМТ средний - 9 человек, пониженное питание - 2 человека, недостаточность питания - 1 человек, повышенное питание - 1 человек), когда при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г) регистрировалась гиперплазия щитовидной железы, но по предлагаемому способу у этих детей КОР не превышал верхнюю границу нормы, уровень ТТГ и Т4 в крови у 12 из 13 детей (92,3%) соответствовал нормативным значениям (ТТГ=0,71-2,64 мЕ/л, Т4 св=11,9-24,6 пмоль/л), что подтверждало достоверность предлагаемого способа.

При сопоставлении с частотой гиперплазий, выявленных при оценке по возрасту (ВОЗ, 2001), выявлено 100% совпадение с предлагаемым способом.

Сравнительный анализ установления гиперплазии щитовидной железы у детей с ростом выше среднего с разным ИМТ при сопоставлении по предлагаемому способу и при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г.) и по возрасту (ВОЗ, 2001 г.) приведены в таблице 8.

Предлагаемым способом у детей ростом выше среднего при сопоставлении с оценкой объема ЩЖ по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г.) гиперплазия щитовидной железы устанавливается достоверно в 3,6 раза чаще у детей с ожирением (40,5% и 11,4%, р=0,0001) и в 2,5 раза чаще с повышенным питанием (29,7% и 12,1%, р=0,004).

Таким образом, полученные данные свидетельствует о более точном подходе к оценке объема ЩЖ предлагаемым способом у детей ростом выше среднего с избыточной массой тела и ожирением.

Предлагаемый способ иллюстрируется примерами клинических случаев детей ростом выше среднего, щитовидная железа которых были оценена предлагаемым и известными способами (ВОЗ, 2001) (таблица 9).

Данные, приведенные в таблице 9, показывают, что у мальчика 6 лет повышенного питания при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г) установлен нормальный объем щитовидной железы. При оценке по предлагаемому способу, а также по возрасту (ВОЗ, 2001 г) тиреоидный объем признан увеличенным, при этом уровень ТТГ превысил норму (6,17 мЕ/л).

У мальчика 6 лет со средним ИМТ при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001) значение тиреоидного объема не превысило норму, однако значение КОР свидетельствовало об уменьшении тиреоидного объема (гипоплазии), что требует диспансерного наблюдения у эндокринолога с обязательным контролем уровня гормонов тиреоидного профиля.

У мальчика 7 лет и девочки 9 лет пониженного питания при оценке по ППТ (ВОЗ, 2001) щитовидная железа увеличена, в то время как значение КОР соответствовало норме и оценка гормонального профиля, уровня антител к ТПО, структуры железы не выявила патологических изменений.

У девочек 10 лет с ожирением и 7 лет со средним ИМТ при оценке по площади поверхности тела (ВОЗ, 2001 г) установлен нормальный объем щитовидной железы. Однако, у них зафиксировано превышение относительно нормы КОР, и при этом высокий уровень ТТГ (5,44 мЕ/л и 6,96 мЕ/л соответственно), выявлены при ультразвуковом исследовании изменения структуры железы. Оценка по возрасту (ВОЗ, 2001 г) также выявила у них увеличение тиреоидного объема.

Указанные примеры дополнительно подтверждают достоверность и точность методических подходов предлагаемого способа по сравнению с известными методами.

При этом отмечаем, что во всех вышеуказанных исследованиях были привлечены дети ростом выше среднего, который определялся согласно методическим рекомендациям «Оценка физического развития детей и подростков», направленных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.11.2017 №15-2/10/2-8090 для использования в работе врачами-специалистами для оказания медицинской помощи детям.

Таким образом, при исследованиях было установлено, что заявляемый способ имеет ряд следующих преимуществ перед известными способами:

- при определении нормы или отклонения от нормальных значений объема ЩЖ учитываются тендерные различия с 12 лет (таблицы 7);

- абсолютное значение объема ЩЖ подвержено значительным индивидуальным колебаниям, поэтому относительная величина -предлагаемый диагностический коэффициент КОР, равный соотношению объема ЩЖ к росту ребенка, обеспечивает возможность корректной оценки размеров щитовидной железы у детей ростом выше среднего с повышенным питанием и ожирением (таблица 8), а также с другими значениями ИМТ (таблица 9).

- предложено заявляемым способом не абсолютное число нормы, а диапазон диагностического коэффициента КОР, который характеризует нормальные значения объема ЩЖ, включающий, в том числе нижнюю границу, что важно для установления гипоплазии щитовидной железы;

- методика вычислений по предлагаемому способу для определения характера изменений объема щитовидной железы унифицирована и рассчитана для детей ростом выше среднего от 4 лет до 15 лет включительно;

- способ позволяет корректно оценить динамику изменения объема щитовидной железы растущего детского организма на протяжении всего периода роста с 4 и до 15 лет, благодаря чему в последующем правильно оценивать эффективность коррекции йоддефицита, в том числе при изменении массы тела ребенка, как в сторону увеличения, так и уменьшения за период наблюдения (таблица 9);

- оценка соответствия норме или отклонению от нее объема ЩЖ по предлагаемому способу не требует сложных вычислений площади поверхности тела, как в известном способе оценки по ВОЗ, 2001 г, что дает возможность использовать данный способ не только при рутинных, но и при массовых эпидемиологических исследованиях.

Способ оценки соответствия объема щитовидной железы норме или отклонению от нее у детей ростом выше среднего от 4 до 15 лет методом ультразвуковой диагностики, включающий проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ) с определением ее объема, отличающийся тем, что дополнительно определяют рост ребенка и, используя данные об объеме ЩЖ, полученные при УЗИ, и данные о росте ребенка, определяют диагностический коэффициент отношения объема щитовидной железы к росту по формуле

КОР=О_щж/Р,

где КОР - диагностический коэффициент отношения объема ЩЖ к росту, см³/см,

О_щж - объем щитовидной железы, см³ (мл);

Ρ - рост, см,

при этом для определения объема щитовидной железы определяют при УЗИ ширину, толщину и длину долей ЩЖ, и, используя эти параметры, рассчитывают объем ЩЖ по формуле

О_щж=[(W×D×L) справа+(W×D×L) слева]×0,479,

где О_щж - объем щитовидной железы, см³ (мл);

W, D, L - ширина, толщина и длина (см) долей ЩЖ соответственно;

0,479 - поправочный коэффициент,

и по полученному значению коэффициента КОР оценивают соответствие объема щитовидной железы норме или отклонению от нее, а именно, при его значении для девочек и мальчиков 4 лет в пределах 0,014-0,030 см³/см; 5 лет в пределах 0,014-0,031 см³/см; 6 лет в пределах 0,017-0,031 см³/см; 7 лет в пределах 0,018-0,035 см³/см; 8 лет в пределах 0,016-0,036 см³/см; 9 лет в пределах 0,018-0,046 см³/см; 10 лет в пределах 0,020-0,046 см³/см; 11 лет в пределах 0,026-0,053 см³/см; для девочек 12 лет в пределах 0,037-0,053 см³/см и для мальчиков 12 лет в пределах 0,034-0,056 см³/см; для девочек 13 лет в пределах 0,033-0,055 см³/см и для мальчиков 13 лет 0,023-0,055 см³/см; для девочек 14 лет в пределах 0,023-0,059 см³/см и для мальчиков 14 лет в пределах 0,031-0,053 см³/см; для девочек 15 лет в пределах 0,046-0,063 см³/см и для мальчиков 15 лет в пределах 0,035-0,055 см³/см, диагностируют, что объем ЩЖ у ребенка ростом выше среднего соответствует норме, при значениях ниже нижнего предела делают вывод о наличии у ребенка гипоплазии ЩЖ, а при значениях выше верхнего предела делают вывод о наличии у ребенка гиперплазии ЩЖ.