Способ реконструкции переднебоковых отделов гортани и шейного отдела трахеи у пациентов с протяжённой ларинготрахеальной облитерацией просвета

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и оториноларингологии. Перед операцией необходимое количество аллотрансплантатов из деминерализованной костной ткани выдерживают в физиологическом растворе 10 мин. Затем придают им прямоугольную форму с закруглёнными краями. При этом размер аллотрансплантатов подбирают индивидуально в зависимости от протяжённости дефекта. Готовые аллотрансплантаты перфорируют сквозными отверстиями. Затем во время операции после иссечения рубцовой ткани формируют новый просвет гортани и трахеи. В зоне стеноза формируют внутреннюю выстилку передней стенки трахеи. Паратрахеально формируют мышечно-фасциальные карманы, куда помещают необходимое количество аллотрансплантатов и устанавливают в вертикальном положении. Фиксируют к окружающим тканям викрилом 3.0, послойно укрывают мышцами, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Затем осуществляют протезирование на Т-образной трахеостомической трубке от 3 до 6 месяцев. Проводят контрольный период без трахеостомической трубки с герметично заклеенным ларинготрахеостомическим отверстием. При благоприятном течении контрольного периода: сохранении опорной функции стенок ларинготрахеального комплекса аллотрансплантатами, отсутствии реакции отторжения и миграции материала, отсутствии пролабирования аллотрансплантатов в просвет дыхательных путей, ушивают ларинготрахеостомический дефект и закрывают ларинготрахеостому. Способ позволяет повысить эффективность лечения, сократить этапы реконструктивных операций при лечении больных с протяженной гортанно-трахеальной облитерацией, снизить вероятность послеоперационных осложнений, предотвратить рестенозирование гортанно-трахеального комплекса, исключить необходимость в повторных хирургических вмешательствах, сократить длительность стационарного лечения и сроки реабилитации пациентов. 3 з.п. ф-лы, 2 пр., 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и оториноларингологии, и может быть использовано в комплексном лечении пациентов с протяженными рубцовыми стенозами гортани и трахеи при реконструктивно-пластических операциях.

Рубцовый стеноз гортани и трахеи - патологический процесс, следствием которого является замещение нормальных структур гортани и трахеи грубоволокнистой соединительной тканью, разрушению хрящевой ткани с нарушением их каркасной функции и ведущий к сужению просвета гортанно-трахеального комплекса с частичной или полной облитерацией просвета.

Наиболее частыми причинами рубцового стеноза гортани и трахеи являются: интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ); экстренная и плановая трахеостомия; поражение гортани при системных заболеваниях крови и соединительной ткани; травматическое поражение гортани и трахеи; термоингаляционная травма; хирургическое лечение гортани и шейного отдела трахеи в анамнезе.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), несоблюдение техники трахеостомии могут способствовать образованию ишемического повреждения и эрозий с формированием в последующем стеноза гортанно-трахеального комплекса различной степени выраженности вследствие замещения нормальных структур рубцовой тканью с исходом в циркулярное сужение, либо полную атрезию просвета гортани и трахеи [4 ,5, 6].

Морфологические изменения при формировании рубцового стеноза проходят последовательные стадии в виде эрозивно-язвенного трахеита, разрастания грануляционной ткани с лимфолейкоцитарной инфильтрацией и последующей плоскоклеточной метаплазией эпителиальной выстилки с деструкцией хрящевых элементов и их очаговой оссификацией, что приводит на заключительных этапах к образованию хронического рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи [7, 8].

Поиск новых решений, усовершенствование существующих методов лечения и разработка новых подходов к лечению пациентов с обширной рубцовой облитерацией просвета гортани и шейного отдела трахеи является актуальной и востребованной задачей.

Известен метод циркулярной резекции трахеи с восстановлением целостности дыхательных путей с помощью гортанно-трахеального анастомоза конец в конец, при котором полностью удаляют все пораженные патологическим процессом участки гортани и трахеи, сшивая, как правило, неизмененные ткани [10].

Для получения удовлетворительных результатов оперативного лечения при циркулярной резекции трахеи необходимо наличие дыхания через естественные дыхательные пути у канюленосителей, малая протяженность стеноза (менее 4 см), отсутствие выраженной сопутствующей патологии со стороны других органов и систем, что ограничивает возможности оперативного лечения и уменьшает количество пациентов, которым может быть рекомендована циркулярная резекция [11].

Кроме того, существует высокая вероятность неблагоприятного исхода при наличии функционирующей трахеостомы, которая является очагом хронической инфекции и поддерживает воспалительный процесс в гортани и трахеи различной степени выраженности. Зона воспаления в измененной стенке гортани и трахеи гистологически может быть больше видимой и определяемой при компьютерной томографии. В случае недостаточно резецированного фрагмента трахеи с сохранением зоны поражения существует высокая вероятность несостоятельности анастомоза. При протяженной резекции гортанно-трахеального участка также существует вероятность расхождения анастомоза и неэффективности оперативного лечения с развитием осложнений вплоть до летального исхода [10].

Этапная ларинготрахеопластика является способом хирургического лечения хронического рубцового стеноза гортани и трахеи наружным доступом и заключается в иссечении рубцовой ткани гортани и трахеи на всем его протяжении и формировании нового просвета дыхательных путей. В большинстве случаев протяженные рубцовые стенозы сопровождаются частичным или полным отсутствием хрящевой ткани на уровне поражения, что требует применения различных имплантационных материалов для восстановления опорной функции верхних дыхательных путей и поддержания адекватного просвета гортани и трахеи при отсутствии собственных хрящевых структур. Склонность к послеоперационным рецидивам рубцовой ткани делает лечение многоэтапным, длительным и трудным. Наиболее распространено длительное протезирование силиконовыми Т-образными трахеостомическими трубками [6, 12].

Основной целью каркасных материалов является поддержание стойкого просвета дыхательных путей и противодействие механическим нагрузкам, в том числе при кашле и вовремя форсированного дыхания, а также препятствие спадению респираторного тракта на вдохе [13].

Существуют различные варианты пластики гортанно-трахеального дефекта и реконструкции нижних дыхательных путей с использованием аутотканей. Однако кожно-мышечная пластика гортани и трахеи характеризуется низкими функциональными результатами, что связано с осложнениями в виде флотирования стенок гортани и трахеи и, как следствие, отсутствием каркасной функции. Осуществление одномоментного забора аутотканей и их имплантации в необходимую область зачастую затруднительны и могут быть недостаточны для достижения результата вследствие ограниченного количества материала. Кроме того, существует риск значительной травматизации донорской области, что ограничивает использование аутоматериалов [14].

Недостатками использования аутохрящей являются необходимость в дополнительном оперативном вмешательстве, связанном с забором имплантационного материала и его последующим изготовлением необходимых размеров и формы. Существует риск анатомо-функциональных и косметических дефектов в донорской зоне, что может вызвать необходимость их пластического восстановления и дополнительное оперативное вмешательство в донорской области. У пациентов с обширными рубцовыми изменениями и вялотекущими септическими процессами окружающих тканей использование микрохирургической техники, необходимой для формирования префабрикованных реваскуляризованных кожно-мышечно-костных и кожно-мышечно-хрящевых аутотрансплантантов невозможно [15].

Известны исследования с применением синтетического материала в виде сетки из марлекса в качестве имплантационного материала.

Ягудин Р.К. и соавт. выполняли окаймляющий разрез кожи вокруг трахеостомы, кожу сшивали над трахеостомой эпидермисом в просвет. Вторым слоем сшивали передние мышцы шеи. На мышцы третьим слоем помещалась сетка из полипропиленового моноволокна фирмы «Эсфил», либо «Пролен». Для эвакуации раневого отделяемого над имплантированной сеткой оставляли 2 вакуум-дренажа. Окончательно трахеостомическое отверстие закрывали с помощью перемещения двух треугольных кожных лоскутов, которые выкраивали по бокам от трахеостомы (четвертый слой)
У 3 больных (все с четырехслойной пластикой) в сроки от 1 до 27 суток после операции возник ранний рецидив стеноза, связанный с баллотированием боковых стенок трахеи [16].

При использовании марлекса у пациентов часто присутствует болевой синдром в области имплантации, не исключено нагноение раны с образованием свищей и секвестрацией протеза, экструзия сетки в позднем послеоперационном периоде сквозь кожу или в просвет дыхательных путей с развитием стеноза и аррозивные кровотечения из крупных сосудов.

Гистологические данные, полученные при изучении удаленных по разным причинам протезов через разные промежутки времени после имплантации, показывают, что между волокнами полимера и тканями реципиента сохраняется персистирующая воспалительная реакция. К тому же материал инкапсулируется толстой капсулой без фиксации и прорастания его соединительной тканью, что способствует миграции имплантата в окружающие ткани [17].

Известен способ пластики боковой стенки гортани и трахеи (RU 2615272, A61B 17/00 опубликовано 04.04.2017), заключающийся в установке ксеноматериала на основе политетрафторэтилена в мягкие ткани, прилежащие к ларинготрахеостомическому отверстию. Разрез кожи выполняют на расстоянии 2 см от края ларинготрахеостомы, формируют полнослойный кожно-подкожно-платизмальный лоскут и создают ложе для ксеноматериала на основе политетрафторэтилена в толще медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующей фиксацией ее к боковой стенке ларинготрахеостом [18].

Прототипом настоящего изобретения является способ пластики дефекта передней стенки трахеи. (RU 2295923 A61B17/24 опубликовано 27.03.2007). Устранение трахеального дефекта в области передней стенки осуществляют с помощью полоски из аллохрящевого трансплантата, которую помещают в поперечном направлении в области трахеального дефекта. Трансплантат укрывают артериализированным мышечно-фасциальным лоскутом из грудинно-ключично-сосцевидных мышц и фасцальным ограничителем для предупреждения лизиса аллохрящевой ткани [19]. Однако это изобретение преимущественно используется при ограниченных дефектах передней стенки трахеи и не применимо для протяженных сочетанных дефектов передне-боковых стенок дыхательных путей. При ларинготрахеомаляции, когда отсутствуют опорные жизнеспособные структуры и создаются условия для патологической флотации опорного каркаса гортани и трахеи с последующим развитием стеноза дыхательных путей, необходимо также укрепление боковых стенок гортани и трахеи, чего не может обеспечить использование вышеуказанного способа.

Вышеуказанные способы оперативного лечения рубцового стеноза гортани и трахеи применяются при наличии сохранившихся боковых фрагментов хрящевых полуколец трахеи и хрящевого скелета гортани, которые выполняют основную каркасную функцию, что ограничивает их применение у пациентов с обширными протяженными рубцовыми стенозами при имеющемся дефиците опорных жизнеспособных тканей в зоне сужения, обширной деструкции хрящевых элементов в сочетании с хондромаляцией либо полным отсутствием опорных хрящевых структур в области реконструкции гортанно-трахеального дефекта, несущих ключевую функцию для поддержания стойкого просвета дыхательных путей.

Таким образом, сохраняется потребность в эффективном способе пластики протяженных рубцовых стенозов гортани и трахеи пациентам со значительным дефицитом опорных жизнеспособных хрящевых структур ларинготрахеального сегмента, лишенном вышеуказанных недостатков.

Цель изобретения - повысить эффективность хирургического лечения пациентов с протяженной гортанно-трахеальной рубцовой деформацией с полной или частичной облитерацией просвета при помощи усовершенствования метода пластики гортанно-трахеального дефекта.

Нами предложен способ пластики переднебоковых стенок гортани и шейного отдела трахеи с протяженной (2-5 см) гортанно-трахеальной рубцовой деформацией просвета при помощи аллотрансплантатов из деминерализованной костной ткани.

Плотность ткани костного аллотрансплантата способствует поддержанию необходимой формы и устойчивости к механическим нагрузкам, в том числе форсированному дыханию и кашлю. Предварительная деминерализация и лиофилизация придает необходимую податливость для достижения эластичности и гибкости при нахождении в тканях реципиента. Сквозные отверстия по периметру аллотрансплантата способствуют прорастанию окружающих тканей в имплантационный материал с надежной фиксацией в окружающих тканях. При использовании аллотрансплантатов из деминерализованной костной ткани отсутствует риск отторжения трансплантата, гиперреактивности окружающих тканей и инкапсулирования с последующей миграцией в окружающие ткани.

Аллотрансплантаты из деминерализованной костной ткани доступны в неограниченном количестве и относительно универсальны для разных пациентов. При использовании аллотрансплантатов возможно индивидуальное моделирование по форме и размерам, необходимым конкретному пациенту.

При изготовлении аллотрансплантата костная ткань предварительно проходит химическую модификацию, а именно промывается в растворе перекиси водорода, затем проходит этап обезвоживания и обезжиривания в спиртовых растворах. Деминерализация костной ткани осуществляется растворами кислот и соляными растворами. На заключительном этапе перед упаковкой и стерилизацией осуществляется лиофилизация аллогенных костных трансплантатов. Материал широко апробирован и имеются данные по его использованию в травматологии, нейрохирургии, в торакальной хирургии, стоматологии [20].

Достигаемым техническим результатом от заявленного способа является повышение эффективности лечения, сокращение этапов реконструктивных операций при лечении больных с протяженной гортанно-трахеальной облитерацией, снижение вероятности послеоперационных осложнений, предотвращение рестенозирования гортанно-трахеального комплекса и исключение необходимости в повторных хирургических вмешательствах, что позволяет сократить длительность стационарного лечения, сроки реабилитации пациентов.

Технический результат достигается за счет использования аллотрансплантатов из деминерализованной костной ткани, что позволяет одномоментно сформировать опорный каркас гортани и трахеи и произвести частичное сокращение размеров ларинготрахеостомического отверстия примерно на 2/3 от первоначального.

Изобретение подтверждается иллюстрациями.

Фигура 1. Аллотрансплантат из деминерализованной костной ткани, предварительно помещенный в физиологический раствор 0.9% NaCl.

Фигура 2. Схематичное изображение подготовленного аллотрансплантата со сквозными отверстиями, 1 – сквозные отверстия.

Фигура 3. Формирование мышечно-фасциального кармана паратрахеально, 2 – мышечно-фасциальный карман.

Фигура 4. Смоделированный аллотрансплантат, готовый к имплантации в сформированный ранее мышечно-фасциальный карман.

Фигура 5. Имплантация аллотрансплантата в сформированный ранее мышечно-фасциальный карман.

Фигура 6. Послойное закрытие аллотрансплантата окружающими мышцами, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и кожей.

Осуществление изобретения.

Аллотрансплантаты из деминерализованной костной ткани извлекают из стерильной упаковки и помещают на 10 минут в физиологический раствор 0.9% NaCl (фиг. 1). Затем скальпелем непосредственно перед операцией моделируют необходимое количество аллотрансплантатов, преимущественно прямоугольной формы с закругленными краями. Размер аллотрансплантатов подбирают индивидуально в зависимости от протяжённости дефекта. С помощью микродрели трансплантаты перфорируют по всему периметру сквозными отверстиями, предпочтительно, диаметром 1 мм с шагом 5 мм (фиг. 2). Дополнительной стерилизации не требуется.

Далее проводят реконструкцию переднебоковых отделов гортани и шейного отдела трахеи у пациентов с протяженной ларинготрахеальной облитерацией просвета. Операцию проводят под общим наркозом. Производят иссечение рубцовой ткани, облитерирующей просвет гортани и трахеи, формируют новый просвет гортани и трахеи. При отсутствии опорных хрящевых структур в зоне стеноза формируют внутреннюю выстилку передней стенки трахеи и паратрахеально формируют мышечно-фасциальные карманы (фиг. 3). Смоделированные аллотрансплантаты помещают в мышечно-фасциальные карманы паратрахеально в область боковых стенок, а при необходимости - в область предварительно сформированной внутренней выстилки передней стенки, и устанавливают в вертикальном положении (фиг. 4, 5). Аллотрансплантаты фиксируют к окружающим тканям викрилом 3.0 и послойно укрывают мышцами, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и кожей (фиг. 6). В дальнейшем осуществляют протезирование на Т-образной трахеостомической трубке от 3 до 6 месяцев. Впоследствии проводится контрольный период без трахеостомической трубки с герметично заклеенным ларинготрахеостомическим отверстием. При благоприятном течении контрольного периода - сохранении опорной функции стенок ларинготрахеального комплекса аллотрансплантатами в контрольном периоде, отсутствии реакции отторжения и миграции материала, отсутствии пролабирования аллотрансплантатов в просвет дыхательных путей, производят ушивание ларинготрахеостомического дефекта и закрытие ларинготрахеостомы.

В НИКИО им. Л.И.Свержевского ДЗМ прооперировано 10 пациентов с сочетанным рубцовым стенозом гортани и трахеи с протяженной ларинготрахеальной облитерацией просвета. 10 пациентам проведена реконструктивно- пластическая операция с использованием аллотрансплантатов из деминерализованной костной ткани. Период послеоперационного наблюдения составил 6 месяцев.

При использовании аллотрансплантата из деминерализованной костной ткани отмечена легкая моделируемость по форме костного аллотрансплантата, отсутствие реакции отторжения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, устойчивость к патогенной флоре, персистирующей в области ларинготрахеостомического дефекта. Рассасывания аллотрансплантата из деминерализованной костной ткани в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось, что подтверждено результатами компьютерной томографии гортани и шейного отдела трахеи. Отмечено постепенное частичное замещение его грубоволокнистой фиброзной тканью, которая выполняет опорную функцию, способную поддерживать адекватный просвет дыхательных путей и препятствовать флотированию стенок гортани и трахеи при дыхании и кашле.

Клинический пример 1.

Пациентка М. 25 лет поступила с жалобами на дыхание через трахеостомическую трубку.

Из анамнеза пациентки известно, что полгода назад находилась на длительной интубации в реанимации по поводу манифестации сахарного диабета 1 типа. При попытке извлечения интубационной трубки были выявлены явления острой дыхательной недостаточности 3 степени, в связи с чем была произведена срединная трахеостомия.

На амбулаторном этапе при осмотре пациентки выявлена протяженная ларинготрахеальная облитерация просвета выше трахеостомической трубки протяженностью 5 см по данным компьютерной томографии гортани и шейного отдела трахеи.

Пациентке была проведена реконструктивно-пластическая операция на гортани и шейном отделе трахеи с иссечением рубцовой ткани на всем протяжении. Обнаружен значительный лизис хрящевых опорных компонентов в области боковых стенок трахеи, вследствие чего существовал высокий риск флотации и западения дыхательных путей с повторным стенозированием просвета. Согласно протяженности дефекта боковых стенок интраоперационно было сформировано 2 аллотрансплантата из деминерализованной костной ткани прямоугольной формы с закругленными краями размерами каждый: 32 мм в длину и 16 мм в ширину. Благодаря предварительному замачиванию в физиологическом растворе 0.9% NaCl, трансплантаты стали податливым и появилась возможность придать им необходимую форму для последующего выполнения опорной функции. Были сформированы мышечно-фасциальные карманы паратрахеально. Аллотрансплантаты из деминерализованной костной ткани перфорированы по всему периметру, как указано в способе, для облегчения прорастания трансплантата местными тканями. Смоделированные аллотрансплантаты имплантированы в область боковых стенок вертикально в мышечно-фасциальные карманы, с надежной фиксацией к окружающим тканям викрилом 3.0 и послойным укрытием аллотрансплантатов мышцами, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Сформированы переднебоковые стенки трахеи, способные выполнять адекватную опорную функцию. Размер ларинготрахеостомического отверстия сократился на 2/3 от первоначального.

В послеоперационном периоде на амбулаторном этапе пациентке проводилась антибактериальная, противоотёчная, ингаляционная терапия. Осуществляется протезирование гортанно-трахеального комплекса на Т-образной трахеостомической трубке с последующим проведением контрольного периода без трахеостомической трубки с герметично заклеенным трахеостомическим отверстием.

В послеоперационном периоде осложнений в виде отторжения трансплантата, гнойно-септических процессов, обнажения его структур, миграции трансплантата не наблюдалось. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением, сформированный просвет дыхательных путей оставался стойким. Наблюдаемые нами в течение 6 месяцев отдаленные результаты операции с использованием трансплантата из деминерализованной костной ткани свидетельствуют о стойком сохранении вновь сформированного просвета гортани и шейного отдела трахеи. Проводится контрольный период без Т-образной трахеостомической трубки, с герметично заклеенным трахеостомическим отверстием с помощью асептической повязки. При контрольной фиброларинготрахеоскопии просвет гортани и трахеи широкий, свободный. Пациентке планируется следующий этап реконструктивно-пластической операции с полным ушиванием ларинготрахеального дефекта.

Клинический пример 2.

Пациент М. 32 лет поступил с жалобами на дыхание через трахеостомическую трубку.

Из анамнеза пациента известно, что 8 месяцев назад находился на длительной интубации в реанимации после дорожно-транспортного происшествия с закрытой черепно-мозговой травмой тяжелой степени. Пациенту была произведена срединная трахеостомия вследствие длительного нахождения в отделении реанимации и нестабильности дыхательных путей. После стабилизации общесоматического статуса пациента и восстановления сознания и самостоятельного дыхания деканюляция не представлялась возможной вследствие явлений остро нарастающей дыхательной недостаточности при извлечении трахеостомической трубки.

На амбулаторном этапе при осмотре пациента выявлена протяженная ларинготрахеальная облитерация просвета выше трахеостомической трубки протяженностью 5.4 см по данным компьютерной томографии гортани и шейного отдела трахеи.

Пациенту была проведена реконструктивно-пластическая операция на гортани и шейном отделе трахеи с иссечением рубцовой ткани на всем протяжении. Обнаружен значительный лизис хрящевых опорных компонентов в области боковых и передней стенок трахеи, вследствие чего существовал высокий риск флотации и западения дыхательных путей с повторным стенозированием просвета. Согласно протяженности дефекта интраоперационно было сформировано 3 аллотрансплантата из деминерализованной костной ткани прямоугольной формы с закругленными краями размерами 38 мм в длину и 16 мм в ширину (2 шт для имплантации в область боковых стенок) и размерами 20 мм в длину и 14 мм в ширину ( 1 шт для имплантации в область передней стенки). Благодаря предварительному замачиванию в физиологическом растворе 0.9% NaCl, трансплантаты стали податливым и появилась возможность придать им необходимую форму для последующего выполнения опорной функции. Были сформированы мышечно-фасциальные карманы паратрахеально. Аллотрансплантаты из деминерализованной костной ткани перфорированы по всему периметру, как указано в способе, для облегчения прорастания трансплантата местными тканями. Смоделированные аллотрансплантаты в количестве двух имплантированы в область боковых стенок вертикально в мышечно-фасциальные карманы, с надежной фиксацией к окружающим тканям викрилом 3.0 и послойным укрытием аллотрансплантатов мышцами, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Сформированы переднебоковые стенки трахеи, способные выполнять адекватную опорную функцию. Далее одномоментно следующим этапом оперативного лечения была сформирована внутренняя выстилка передней стенки трахеи. Для исключения флотирования и западения передней стенки трахеи вследствие дефицита опорных жизнеспособных структур третий костный аллотрансплантат, перфорированный по всему периметру, был имплантирован в область передней стенки на предварительно сформированную внутреннюю выстилку, с надежной фиксацией к окружающим тканям викрилом 3.0 и послойным укрытием аллотрансплантата мышцами, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и кожей. Размер ларинготрахеостомического отверстия сократился на 2/3 от первоначального.

В послеоперационном периоде на амбулаторном этапе пациенту проводилась антибактериальная, противоотёчная, ингаляционная терапия. Осуществляется протезирование гортанно-трахеального комплекса на Т-образной трахеостомической трубке с последующим проведением контрольного периода без трахеостомической трубки с герметично заклеенным трахеостомическим отверстием.

В послеоперационном периоде осложнений в виде отторжения трансплантата, гнойно-септических процессов, обнажения его структур, миграции трансплантата не наблюдалось. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением, сформированный просвет дыхательных путей оставался стойким. Наблюдаемые нами в течение 6 месяцев отдаленные результаты операции с использованием трансплантата из деминерализованной костной ткани свидетельствуют о стойком сохранении вновь сформированного просвета гортани и шейного отдела трахеи. Проводится контрольный период без Т-образной трахеостомической трубки, с герметично заклеенным трахеостомическим отверстием с помощью асептической повязки. При контрольной фиброларинготрахеоскопии просвет гортани и трахеи широкий, свободный. Пациенту планируется следующий этап реконструктивно-пластической операции с полным ушиванием ларинготрахеального дефекта.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет повысить эффективность и снизить травматичность лечения больных с протяженным дефицитом опорных жизнеспособных структур в области переднебоковых стенок гортани и трахеи за счет определенной последовательности хирургических манипуляций с имплантацией индивидуально смоделированного в процессе операции трансплантата из деминерализованной костной ткани, а также снизить частоту послеоперационных осложнений. Применение костного деминерализованного трансплантата в предлагаемом способе позволяет добиться восстановления опорного скелета гортани и трахеи, не вызывает реакции отторжения. Использование в реконструктивной хирургии биоинертного, лиофилизированного деминерализованного аллопластического материала из костной ткани позволяет обеспечить максимально раннюю социальную и трудовую реабилитацию пациентов.

Источники:

1. Егорова Е.В. Комплексная диагностика и лечение больных хроническими стенозами гортани и трахеи различной этиологии // Дис. канд. мед. наук. - М. -2005. - С. 114-116.

2. Литвиненко И.В. Ростовцев М.В. Братникова Г.И. К вопросу о комплексной лучевой диагностике патологии гортани // Медицинская визуализация. - 2008. - №5. - С. 81-87.

3. Jaquot AL, Vega E, Molders X, Daveluy W, Kopciuch F, Benoit A, Allart E. Tracheal lesions after tracheotomy in patients with acquired brain injury: Incidence, associated factors and impact on rehabilitation. Ann PhysRehabil Med. 2016 Sep; 59S:e153. doi: 10.1016/j.rehab.2016.07.341

4. Панферова А.В. Эндоскопические методы диагностики и лечения больных со стенозами гортани и трахеи различной этиологии: Дис. канд мед наук. М. 2003; 120.

5. Келехсаева А.С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани трахеи и пищевода: Дис. канд мед наук. М 2007;107.

6. Цветков Э.А. Восстановительная хирургия гортани и шейного отдела трахеи при рубцовых стенозах у детей. Дис. д-ра мед наук. М – 1990

7. Есаков Ю.С., Дубова Е.А., Жестков К.Г., Щеголев А.И. Морфологические изменения при постинтубационном стенозе трахеи. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2010; 2: 60-62.

8. Зенгер В.Г., Наседкин В.Д., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. М.: Медкнига, 2007: 368.

9. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. М: Медицина. 2003, 152.

10. Паршин В. Д., Титов В. А., Паршин В. В., Паршин А. В., Берикханов З., Амангельдиев Д. М. Циркулярная резекция при рубцовом стенозе трахеи и функционирующей трахеостоме. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(9):23-32.

11. Чекан В. Л. Лечение сочетанных рубцовых стенозов гортани и трахеи. Вестник оториноларингологии. 2013;78(1):64-67.

12. Черный С.С. Реконструктивная хирургия протяженных и мультифокальных рубцовых стенозов трахеи Дис. д-ра мед наук. М – 2011

13. Селезнева Л.В. Современный взгляд на проблему пластики ларинготрахеального дефекта у больных с сочетанными стенозами гортани. Вестник оториноларингологии. 2017; 1: 73-76.

14. Ребрикова И.В., Решетов И.В., Васильев А.В., Батухтина Е.В., Киселева Е.В. Реконструкция верхних дыхательных путей у онкологических больных. Онкохирургия. 2013; 5:1: 73-79.

15. Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. М.: Альди-принт. 2010; 248-261

16. Ягудин Р.К., Ягудин К.Ф. Аллопластика ларинготрахеостомы полипропиленовой сеткой «Эсфил». Вестник оториноларингологии. 2007; 1: 32—36

17. Симонов С.В. Пластика стойких ларинготрахеальных дефектов у больных хроническими стенозами гортани и трахеи. Бюллетень сибирской медицины. 2011; 6: 66-73.

18. Патент RU 2615272, A61B 17/00 опубликовано 04.04.2017. Решульский С.С., Виноградов В.В. Способ пластики боковой стенки гортани и трахеи.

19. Патент RU 2295923 A61B17/24 опубликовано 27.03.2007. Гюсан С.А. Способ пластики дефекта передней стенки трахеи.

20. Аллоимплантат на основе костной ткани лиофилизированный стерильный, тип 1, ТУ 32.50.22-003-01967081-2022.

1. Способ реконструкции переднебоковых отделов гортани и шейного отдела трахеи у пациентов с протяжённой ларинготрахеальной облитерацией просвета, отличающийся тем, что перед операцией необходимому количеству аллотрансплантатов из деминерализованной костной ткани, которые предварительно выдержаны в физиологическом растворе 10 мин, придают прямоугольную форму с закруглёнными краями, при этом размер аллотрансплантатов подбирают индивидуально в зависимости от протяжённости дефекта, готовые аллотрансплантаты перфорируют сквозными отверстиями, затем во время операции после иссечения рубцовой ткани формируют новый просвет гортани и трахеи, в зоне стеноза формируют внутреннюю выстилку передней стенки трахеи и паратрахеально формируют мышечно-фасциальные карманы, куда помещают необходимое количество аллотрансплантатов и устанавливают в вертикальном положении, фиксируют к окружающим тканям викрилом 3.0, послойно укрывают мышцами, фасцией, подкожно-жировой клетчаткой и кожей, осуществляют протезирование на Т-образной трахеостомической трубке от 3 до 6 месяцев, проводят контрольный период без трахеостомической трубки с герметично заклеенным ларинготрахеостомическим отверстием и при благоприятном течении контрольного периода - сохранении опорной функции стенок ларинготрахеального комплекса аллотрансплантатами, отсутствии реакции отторжения и миграции материала, отсутствии пролабирования аллотрансплантатов в просвет дыхательных путей - ушивают ларинготрахеостомический дефект и закрывают ларинготрахеостому.

2. Способ реконструкции по п.1, отличающийся тем, что по крайней мере два аллотрансплантата помещают в область боковых стенок.

3. Способ реконструкции по п.1, отличающийся тем, что по крайней мере два аллотрансплантата помещают в область боковых стенок и один аллотрансплантат помещают в область передней стенки.

4. Способ реконструкции по п.1, отличающийся тем, что аллотрансплантаты перфорируют сквозными отверстиями с помощью микродрели, при этом диаметр отверстий 1 мм, шаг 5 мм.