Способ лечения врожденного нефроптоза
СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО НЕФРОПТОЗА, включающий создание нового ложа почки в поддиафрагмальном пространстве, репонирование почки в новое ложе цельно со всеми оболочками, замыкание преренальной и ретроренальной фасции у нижнего полюса, отличающийся тем, что, с целью уменьшения постнефропексических осложнений, ложе создают расщеплением ретроперитонеальной фасций от верхнего полюса почки до диафрагмы, после репонирования почки перемещают дистопированную паранефральную клетчатку из врожденного почечного межфасциального канала к нижнему полюсу почки, при этом закрывают вход во врежденный какал и создают опору для почки, ликвидируют межфасциальный канал проклеиванием, а замыкание фасций производят гофрирующими щвами на межфасциальное почечное ложе .
СОЮЗ СОВЕТСНИХ
СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ
РЕСПУБЛИК
arse А 61 В 17/00
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕН
К ABTOPCHOMV СВИДЕТЕЛЬСТВУ 1
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР
llO ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТНРЫТИЙ (21) 3403909/28-13 (22) 01.03.82 (46) 07.12.84. Бюл. № 45 (72) Н. И. Кулиш и А. Г. Гавриш (71) Донецкий государственный медицинский институт им. М. Горького. (53) 616.61-089 (088.8) (56) 1. Авторское свидетельство СССР № 700.116, кл. А 61 В 17/00, 1979:
2. Чухриенко Д. П., Люлько А. В. Нефроптоз, Киев, «Здоровье», с. 108, 134 †1 (прототип). (54) (57) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННОГО ДЕФРОПТОЗА, включающий создание нового ложа почки в поддиафрагмальном пространстве, репонирование почки в
„„SU„„1127576 А новое ложе цельно со всеми оболочками, замыкание преренальной и ретроренальной фасции у нижнего полюса, отличающийся тем, что, с целью уменьшения постнефропексических осложнений, ложе создают расщеплением ретроперитонеальной фасции от верхнего полюса почки до диафрагмы, после репонирования почки перемещают дистопированную паранефральную клетчатку из врожденного почечного межфасциального канала к нижнему полюсу почки, при этом закрывают вход во врежденный канал и создают опору для почки, ликвидируют межфасциальный канал проклеиванием, а замыкание фасций производят гофрирующими швами на межфасциальное почечное ложе.
1127576
20
5055
Изобретение относится к медицине, конкретнее к хирургии, урологии и может использоваться для лечения опущения почки врожденной этиологии.
Известен способ лечения врожденного нефроптоза, характеризующийся тем, что выделяют задненаружную часть позади почечной фасции (не вскрывая последней) от прилежащих поясничных мышц и частично, поясничного отдела диафрагмы до тех пор, пока не станет четко видимым место прикрепления заднего листка фасции к началу диафрагмы. Затем в проекции нижней трети почки из заднего листка почечной .фасции, располагающегося ближе к выпуклому краю почки, окончатым зажимом захватывают указанную фасцию с жировой капсулой, выкраивают языкообразный лоскут на ножке с основанием к куполу диафрагмы и фиксируют к фиброзной капсуле. Прикрепление ведут по всей продольной оси почки. Этим способом достигают целостности капсул, сохраняют физиологическую подвижность почки и фиксацию ее у нижнего полюса фасциально-жировым лоскутом (1) .
Однако перемещение почки кверху без расщепления верхних отделов ретроперитонеальной капсулы приводит к изменению продольной оси почки, ротации почки, нарушению крово-лимфообращения, пассажа мочи, что способствует рецидиву нефроптоза, некупирующимся атакам пиелонефрита. Сохранение межфасциального канала у нижнего полюса почки способствует опущению в него почки. Отдельные лигатуры, накладываемые межфасциально, со временем прорезываются и почка соскальзывает в межфасциальный канал. Этому способствует наличие жировой клетчатки в канале.
Известен способ лечения врожденного нефроптоза, характеризующийся тем, что производят поперечный разрез на боковой поверхности живота от пупка до средней аксилярной линии (по Федорову), вскрывают брюшину на переднебоковой стенке до места перехода ее в задний париетальный листок. Правый изгиб толстой кишки смещают кнутри. Почку отодвигают возможно выше. Над средней ее частью натягивают брюшину с преренальной фасцией, образуя поперечную складку у нижнего полюса почки. К этой складке подтягивают
В наружный край правого изгиба ободочной кишки. Складку стягивают во всю ширину почки 4 — 5 узловыми швами и пришивают у основания, опрокидывая на верхнюю половину почки, где ее фиксируют. При этом берут брюшину у наружного края основания восходящей ободочной кишки, проходят сквозь всю толщу слоя клетчаток и выкалывают иглу в ретроренальную фасцию.
З5
Место шва укрепляют сальником. Рану ушивают послойно (2(.
Недостатками известного способа являются то, что для почки не создает субдиафрагмально ложе, не ликвидируется врожденный межфасциальный канал, куда после прорезывания швов смещается почка, что приводит к рецидиву заболевания и постнефропексическим осложнениям. Врожденный нефроптоз встречается в 16,30/О у девушек и в 5,90/o у мальчиков, но оперируют этих больных чаще во взрослом состоянии при далеко запушенных случаях заболевания и полной убежденности в безуспешности консервативной терапии.
Установлено, что при врожденном нефроптозе всегда имеет место расщепление ретроперитонеальной фасции, идущее от нижнего полюса почки вниз, затем медиальнее к бифуркации аорты. По этому пути от промонториума до поддиафрагмального пространства при нормальном положении в эмбриогенезе двигается почка. Ретропепитонеальная фасция в этом участке расщеплена, названа почечным межфасциальным каналом. Канал может быть полным или частичным, что клинически проявляется различной степенью нефроптоза. Фиксация почки в естественных условиях обеспечивается срастанием листков межфасциального почечного канала и расщеплением их у верхнего полюса почки, что обеспечивает ее движение вверх при эмбриогенезе. При врожденном нефроптозе фасциальный мешок„об разованный преренальной и ретроренальной фасциями, очень широк, что создает условия для смещения почки по оси и перекрут элементов почечных ворот. Жировая и фиброзная капсулы, как показали исследования, фиксируют почку в нормальном состоянии.
Цель изобретения — уменьшение постнефропексических осложнений.
Поставленная цель достигается тем, что согласно способу лечения врожденного нефроптоза, включеющему создание нового ложа почки в лоддиафрагмальном пространстве, репонирование .почки в новое ложе цельно со всеми оболочками, замыкание преренальной и ретроренальной фасций у нижнего полюса, ложе создают расщеплением ретроперитонеальной фасции от верхнего полюса почки до диафрагмы, после репонирования почки перемещают дистопированную паранефральную клетчатку из врожденного почечного межфасциального канала к нижнему полюсу почки, при этом закрывают вход во врожденный канал и создают опору для почки, ликвидируют межфасциальный канал проклеиванием, а замыкание фасций производят гофрирующими швами на межфасциальное почечное ложе.
1127576
На фиг. 1 схематично показана почка до операции; на фиг. 2 — схема создания новой опоры почки.
На схеме обозначены нижние ребра 1 и 2, по которым идет ориентация поднятия почки, почка 3, мочеточник 4, врожденный дивертикулообразный ход 5, являющийся каналом между расщепленными листками ретроперитонеальной фасции, между которыми почка движется в эмбриогенезе от промонториума к диафрагме. Канал представлен несросшимися листками преренальной 6 и ретроренальной 7 фасций, между которыми расположена дистопированная паранефральная жировая клетчатка 8.
На фиг. 2 представлена схема перемещения дистопированного паранефрона (жировой капсулы почки), 8, подведения жировой капсулы под нижний полюс почки
3 с замыканием межфасциального канала 5 и созданием новой опоры почке.
Способ выполняют следующим образом
Осуществляют доступ к почке разрезом
«в клетку» от нижнего края Xl ребра и вниз по переднемышечной линии. Мышцы тупо раздвигают по ходу мышечных волокон, проникают в забрюшинное пространство. Отодвигают медиально ретроперитониальную фасцию, проникая рукой в поддиафрагмальное простпанство над верхним полюсом почки. Вскрывают ретроренальную фасцию выше надпочечника, расщепляют верхний поддиафрагмальный отдел ретроперитонеальной фасции, делают достаточный канал в поддиафрагмальной клетчатке, чем формируют новое ложе почки. У нижнего полюса почки вскрывают почечный межфасциальный канал, выделяя нижний полюс почки и освобождая его от жировой клетчатки.
Этим достигают ликвидации интерпозиции тканей при последующем проклеивании слепого хода в канале. Почку с боковыми отделами паранефрона перемещают вверх, чем достигают репонирования ее в новое межфасциальное ложе. Извлеченную дистопированную жировую клетчатку из межфасциального канала, не отрывая от преренальной и ретроренальной фасций, подводят под нижний полюс почки, размещая
«хвост» клетчатки кпереди, кзади или соз5
45 давая дупликатуру из передней и задней ее частей (фиг. 2) . Это один из важных моментов операции — замыкание канала и ликвидация условий, способствующих редидиву опущения почки. Жировую клетчатку путем прошивания фиксируют к поясничной мышце. Этим обеспечивают новую опору для нижнего полюса почки и перекрытие входа в врожденный почечный межфасциальный канал. При нефроптозе фасциальная оболочка почки резко растянута. После проверки угла ротации ушивают избыток фасциальной капсулы гофрирующими швами.
Производят фасциодез всего межфасциального канала, включая расширенный воронкообразный вход в него и преренальную и ретроренальную фасции, освободившиеся у нижнего полюса почки после репонации.
Для этого применимы любые методы, включая проклеивание расщепленной фасции в канале нижнего полюса почки. Заканчивают фасциодез тщательным соеди нен нем почечных фасций под нижним полюсом почки. В этом положении почку фиксируют в новом межфасциальном ложе путем проведения лигатур через почечные оболочки (фасциальную и жировую) к наружному листку поясничной фасции. Рану ушивают наглухо.
Способ использован на 16 больных с различными степенями нефроптоза: 1 мужчина, 15 женщин; сроки клинического проявления заболевания — от двух месяцев до четырех лет.
Предлагаемый способ патогенетичен и решает один из важных этиологических моментов в лечении — закрытие врожденного почечного межфасциального канала. При этом сохраняется полная функциональная подвижность почки, так как она не содержит никаких сдерживающих ее движение трансплантатов. В то же время достигается улучшение лечения больных по части предупреждения рецидивов. Способ более физиологичен: он основан на пластическом восстановлении нового почечного ложа и замыкании расщепленной ретроперитонеальной фасции, легко осуществим, разработан окончательно и рекомендуется для широкого применения в нефрологии.
1127576
)) t(( (((( (((( (((( и. г//
)и ((Ц
С,!
Составитель Ю. Есилевский
Редактор E. Лушникова Техред И. Верес Корректор А. Тяско
3 а к аз 8777/3 Тираж 687 Подписное
ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий (! 3035, Москва, )K — 35, Раушская наб., д. 4/5
Филиал ППП «Патент», г. Ужгород, ул. Проектная, 4
