Способ лечения острой ишемии миокарда
1. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА путем хирургической реваскуляризации с использованием операции аортокоронарногр шунтирования , отличающийся тем, что, с целью обеспечения возможности продления сроков хирургической реваскуляризации с момента возникнове- : НИН реваскуляризации, а также предупреждения развития внутримиркардиальных геморрагии в послеоперационном периоде, предварительно не позже двух часов от начала острого заболевания больному вводят однократно или с перерывом 4-6 ч после первоначальной инфузии контрикал в комбинации с гепарином в соотношении .3:1, 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае сохранения острой ишемии миокарда в послеоперационном периоде контрикал и (Л гепарин продолжают вводить до полной коррекции миокарда.
СОЮЗ СОВЕТСНИХ
СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ
РЕСПУБЛИК
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ 1
К ABTOPCHOMV СВИДЕТЕЛЬСТВУ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР
ПО ДЕЛАМ ИЗОБРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 2918125/28-14 (22) 23.01.80 (46) 23.10.85.. Бюл, В 39 (71) Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической терапии (72) Н.Н.Кипшидзе, А.А.Коротков, М.А.Марсагишвили, М.P.Áoõóà, Т.Ш.Григолашвили, Л.В,Шперлинг и Г.В.Апакидзе (53) 615.475(088.8) (56) Машковский M.Ä. Лекарственные средства. 1977, ч. 1, с. 520. (54)(57) 1. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ
ИШЕМИИ МИОКАРДА путем хирургической реваскуляриэации с использованием операции аортокоронарного шунтирования, отличающийся тем, „„SU„„ I1 186213 (soy А 61 В 17/00 А 61 К 31 00 что, с целью обеспечения возможности продления сроков хирургической реваскуляризации с момента возникнове-: ния реваскуляризации, а также предупреждения развития внутримиокардиальных геморрагий в послеоперационном периоде, предварительно не позже двух часов от начала острого заболевания больному вводят однократно или с перерывом 4-6 ч после первоначальной инфуэии контрикал в комбинации с гепарином в соотношении .3:1 °
2. Способ по п. 1, о т л и ч а— ю шийся тем, что в случае сохранения острой ишемии миокарда в посЖ леоперационном периоде контрикал и гепарин продолжают вводить до полной коррекции миокарда.
1 11
Изобретение относится к медицине, преимущественно к способам лечения острой ишемии миокарда, и может быть испол> зовано при хирургическом лече»и>> острой ишемии для предотвращения постоперационного гемморрагического инфаркта.
1>елью изобретения является возможность продления сроков хирургичес» кой реваскуляризации с момента возникновения реваскуляризации, а также предупреждение развития внутримиокардиальных геморрагий в послеоперационном периоде.
Способ осуществля>от следу>ощим образом.
Под общим эндотрахеапьным эфирным и;>ркоз э:t воспроизводят модель острой ишемии мио>ларда путел> перевязк>: передней нисходящей коронарной артерии.
Чер з 30 t:ut>t ишемии, когда о >»>е.ча ет-. ся л>акси»,эльная акT>tвация калликреинкининоной системы и снижение фибринол>>т»чooкой активности плазмы крови, вводят гепарин внутривенно ь дезе
1000 ед. и коптрикал внутривенно капельно в течение 45 мин в дозе
10000 ед,, разведенный в 100 мл физиопо >theft =ского раствора.
Даэ>ьней»>ая ишемия протекает на фоне действия комбинаций препаратов.
Реваскуляризацню осуществляют снятием лигатуры с перевязанной ксронарной артерии через 2 ч от начала ишемии. Предотвращеш>е развития послеоперационного геморрагического инфаркта оценива>от на основа>>»и дан»>.>х гис > ол>орфопогического и t">to t охимического исследования реперфузируел>о» зоны миокарда. 0 сохранности функц>tot>«1J>b>tot> способности сосудистого русла в ишемической зоне судят так,к< по»зttc.нению показателей внутрисердечной и общей гемодинамики, общей tt сегл>ентарной сократимости миокарда, минутного объема крови, коронарного кровотока, электрокардиограммы и электрограммы ишемизированной зоны. Полученные данные сопоставляют с результатами исследований контрольной группы животных, у которых ишемыо реваскуляризации осуществляют без предварительного введения указанной комбинации препаратов.
Результаты исследований на животэ>ых суммированы в таблице. Из таблицы следует, что в первой (контрольной>) группе животных в период рева86213 скупяризации отмечалось дальнейшее ухудшение показателей внутрижелудочкового давления (Р), сократимостимиокарда, минутного объема (МО), коронарного кровотока (КК) с увеличением элевации ST ñåãìåíòà на электрограмме (ЭГ), выявленных к двум часам ишемии. При гистоморфологическом
55 исследовании обнаружены признаки гемморрагического инфаркта миокарда, проявляющиеся во множественных кровоизлияниях иногда сливного характера. Гистохимически отмечалось набухание миокардиоцитов и наличие лишь мелкозернистого гликогена в цитоплазл>е.
Бо второй группе введение указанной комбинации препаратов предотвращало развитие послеоперационного геморрагического инфаркта и обеспечивало »еизменнюси, исследуемых показателей гемодинамики и сократимости во время двух часовой ишемии, что подтверждает сохранность сосудистого русла в ишемизированной зоне. После реваскуляризации в отличие от кбнтрольной группы животных отмечалось возвращение ЯТ-сегмента на ЭГ к исходному уровшо, Об ьективЪ ным свидетельством сохранения функциональной способности ишемизирован1 ного миокарда при предварительном введении гепарина и контрикала является улучшение сегментальной контракт>>льности при восстановлении кровотока в ишемической области.
Прямым спедствиел> y!>y ttttett> st r
tI;l фоне действия медикаментозных средств явпян>тся изменений электрограммы. Так, в контрольнои группе перевязка коронарной артерии сопровождалась значительной элевацией
ST-сегмента, а реперфузия после двух часовой ишемии не приводила к какимлибо положительным .сдвигам, В условиях же предварительного введения гепарина и контрикала элевация STсегмента на перевязку уже не была столь выраженной, а реперфузия обусловливала почти полное приближение
БТ-сегмента к исходному уровню.
Использование прямого метода оценки структурных изменений и функцио» нального состояния сосудистого русJIG ишемизированной зоны миокарда, т,е. гистоморфологическое исследова>и>е показывает, что на фоне введения
1186213 гепарина и контрикала реваскуляризация сопровождается повышением функциональной,активности капиллярного русла и отсутствием проницаемости сосудистой стенки. Гистохимически выявляют наличие крупнозернистого гликогена, заполняющего почти всю цитоплазму миокардиальных клеток, Таким образом, функция миокарда реперфузируемой зоны в условиях воздействия гепарина и контрикала.в значительно большей степени сохранена,. чем при такой же двухчасовой ишемии, но без введения препаратов.
Для продления состояния функциональной проходимости сосудистого русла в зоне ишемии и расширения возможных сроков проведения реваскуляризации до 4-х ч (третья группа животных) контрикал вводят повторно, но уже без гепарина, так как период полураспада контрикала (1-2 ч) в
1,5-2 раза меньше, чем гепарина. При этом к 4 ч ишемии отмечалось снижение показателей общей и внутрисердечной гемодинамики. Наблюдают элевацию
ST-сегмента ЭГ по сравнению с исходным уровнем, но она не нарастала столь значительно, как это имело место в контрольной группе уже к двум часам ишемии, Реваскуляризация сопровождалась почти полным восстановлением исходной ЭГ, .улучшением сегментарной контрактильности, а также повышением общей и внутрисердечной гемодинамики.
При гистоморфологическом исследовании после четырех часовой ишемии и реваскуляриэации на фоне повторного введения медикаментозных средств в зоне ишемического повреждения выявляют набухание миокардиоцитов при сохранении их структуры. В цитоплазме миокардиальной клетки определяют мелкозернистый гликоген, что находится в соответствии с некоторым восстановлением показателей общей и сегментарной сократимости. Отсутствие при реваскуляризации выхождения форменных элементов крови в миокард подтверждает благоприятное влияние гепарина и контрикала на сохранность сосудистого русла и возможность предотвращения реперфузионных геморрагических инфарктов.
Пример 1. Контроль без предварительного введения контрикала и гепарина. Б-й Т,, 49 лет, поступил
30 в стационар с диагнозом острого инфаркта миокарда передне-перегородочной области через 6 ч от начала острого ангинозного приступа, На ЭКГсинусовый ритм, значительный на
6-7 мм подъем ST-сегмента в V — Ч появление паталогического зубца Q.
При эхокардиографическом исследова нии фракция выброса 0,37. На экстренной коропарограмме выявлена окклюэия левой передней нисходящей, коронарной артерии (ЛПНКА) в верхней трети и стеноз обводящей ветви левой коронарной артерии (OKA) более, чем на
75 . В связи с неэффективной реваскуляризацией тромболизом и тяжелым поражением миокарда и коронарных артерий больному выполнена операция аорто-коронарного шунтирования ЛПНКА и ОКА. В раннем послеоперационном периоде отмечалась некоторая отрицательная динамика ЭКГ (подъем STсегмента ЭКГ íà 3 мм, углубление и уширение зубца Q в Ч вЂ” Ч и появление зубца Я в Ч . По данным эхокардиографии, фракция выброса 0,32.
Течение послеоперационного периода средней тяжести. Через 4 нед — значительное приближение ST-сегмента
ЭКГ к изолчнип, глубокие и отрицательные зубцы T в Ч вЂ” V углубленные и уширенные зубцы Q. При эхокардиографии фракция выброса 0,30.
П р и и е р 2. Б-й Б., 33 лет, З5 поступил в отделение с, частными приступами стенокардии покоя и напряжения через 2 ч от начала острого ангинозного приступа. На ЭКГ выраженные признаки ишемии передне-боковой
40. стенки, По данным эхокардиографии, фракция выброса 0,45. Внутривенно ка пельно введено 30 тыс. АТр контрикала и 15 тыс. ед. гепарина. После инфузии контрикала и гепарина отме45 чено некоторое приближение ST-сегмента ЭКГ и изолинии. При экстренной коронарографии выявлено поражение основного ствола ЛПИКА, обводящей ветви левой коронарной артерии 3
50 степени и правой коронарной артерии.
Больному по срочным показаниям произведена операция аорто-коронарного шунтирования. На ЭКГ в послеоперационнол периоде — признаки ишемйи передне-перегородочной.и верхушечной областей, блокада правой ножки пучка Тиса. В течение 2 сут больному вводился контрикал и гепарин по
S 11
120 тыс. АТрЕ и 40 тыс. ед, соответственно. Отмечалось быстрое уменьшение признаков ишемии и стабилизация гемодинамики. Фракция выброса 0,74.
Последп рационный период протекал благоприятно, Пример 3, Б-й В,, 44 лет, поступил в стационар с диагнозом ишемическая болезнь сердца, состояп: ние после осложнений эндоваскулярной ангиопластики.. Во время проведения ангиопластики в связи со стенозом
ЛПИКА в нижней трети произошла отслойка интимы и появление на ЭКГ признаКов выраженной ишемии переднебоковой стенки элевация $Т-сегмента в t ст.отв. AVG, V„ — V на 3-4 мм).
Начато введение контрикала 30 тыс.
АТр(внутривенно капельно в течение
1 ч и гепарина внутривенно 10 тыс ° ед.
На ЭКГ некоторое уменьшение приэна-
dP/dс 1ЯЦ, МО, КК, ЭГ (инф. мм рт.ст, мм рт.ст ° мл/мин мл/мин эона) с. ST Мв
31,2
0,08 2870
5,4
1779,6 47,2
126,6
124,6
124,2
2 ч 163,6 ишемии
Ревас- 164,2 куляризация 162
24,5 2450
7,2
2540
20,5
32,4
5,4
2 ч 152,2 ишемии
Ревас- 161,4 куляризация 151 8 l! 9
34,0 2560
37,5 2560
29,3 3200
26,3 2000
29 2350
I24,8
6,0
5,4
12,4
3,0
4 ч 165,6 ишемии
Ревас- 148,3 куляриэация 143
133
123
4,6
1400 64,7 0,12
122
2,6
Составитель H.Ïîçíÿê
Техред С Мигунова
Корректор М. Максимишинец
Редактор Я.Коссей
Заказ 8283 Тираж 721 Подписное
ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий
113035. Москва. ll(-35. Раушская наб.. д. 4/5
Филиал ППП "Патент". r.Óæãoðoä, ул.Проектная. 4
Груп- Исход- ЧСБ, Р, Ind. па ные уд/мин мм рт.ст, Чег данные с.
86213 d ков ишемии. Фракция выброса 0,40.
На фоне инфузии контоикала и гепарина больной через 1,5 ч после поступления взят на экстренную операцию.
Операция аортно-коронарного шунтирования ЛПНКА прошла без осложнений.
В послеоперационном периоде продолжалось введение контрикала по 30 тыс.
АТрЕ в течение 2-.2 5 ч 3 раза в сут б ки, гепарина - 5 тыс. ед. через 4 ч, На ЭКà — быстрая обратная динамика ишемических явлений. Показатели гемодинамики стабильные. Фракция выброса
0,42 ° Послеоперационный период про1 гекал благоприятно.
Предлагаемый способ в значительной степени снимает летальность у больных с осложненным течением инфаркта миокарда и предотвращает образование обширных постинфарктных аневризм, 1467,6 36,8 0,42
1349,4 32,4 0,46
2067,4 58,0 0,06
1977,4 60,4 0,38
2331,2 76,2 0,08
2061,6 50,6 0,11
1360,7 55,2 0,26
