Способ лечения остеомиелита нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, детской хирургии, травматологии. Изобретение позволяет улучшить результаты лечения больных с остеомиелитом нижних конечностей любого генеза. Суть изобретения заключается во введении антибиотиков на коллоидной основе с интервалом в 12 ч через катетер в клетчатку таза, что приводит к повышению барьерной функции регионарной лимфатической системы.

В структуре гнойно-септических заболеваний остеомиелит занимает ведущее место, причем поражение нижней конечности составляет более 60% . Трудности борьбы с современной инфекцией объясняется возрастанием антибиотикорезистентных стафилококков и грамотрицательных бактерий к наиболее часто применяемым антибиотикам и участием в гнойно-воспалительных процессах патогенных микробов из группы бактериоидов и других, обладающих природной устойчивостью к большинству применяемым антибиотикам.

Способ введения антибиотиков при гнойных заболеваниях костей имеет важное значение. Пероральное и внутримышечное введение антибиотиков часто бывает малоэффективным вследствие того, что антибиотики поступают в очаг в малых концентрациях или вовсе не достигают возбудителя. Стремление получить высокие концентрации антибиотиков непосредственно в очаге воспаления привело к созданию различных способов их введения - внутриочагового, внутривенного, внутрикостного, внутриартериального и регионарной перфузии.

К простому методу по характеру выполнения относят местную инфузию антибиотиков в костно-мозговой канал с помощью обычных костных игл. Однако, несмотря на длительность введения, высокой концентрации антибиотиков в очаге воспаления при этом способе не достигается, так как они уносятся током крови.

Внутриартериальное введение или венозная инфузия антибиотиков по поводу остеомиелита не создает длительно высокой концентрации их в костях. Наряду с этими недостатками введение антибиотиков такими способами может вызвать флебиты и тромбозы.

Известно, что микроорганизмы и их токсины из очага воспаления в первую очередь поступают в лимфатическую систему. Однако внутримышечный метод введения антибиотиков не позволяет создать высокую концентрацию лечебного препарата в лимфатических узлах, лимфе и крови при обычной частоте введения и дозировках. При внутривенном методе введения антибиотиков удается создать повышенную концентрацию препарата в крови, но в лимфе она значительно ниже. Повышенная дозировка препарата может токсически воздействовать на организм, а антибиотиков, избирательно накапливающихся в лимфе и которые можно было бы применять при лечении больных, пока не создано. Все изложенное привело к использованию эндолимфатического введения антибиотиков.

Известно, что неповрежденные кровеносные капилляры большинства органов и тканей мало проницаемы для вещества мол. м. более 20000. Проницаемость лимфатических капилляров значительно выше. Поэтому крупномолекулярные вещества, в частности белки, а также грубодисперсные взвеси, резорбируются из тканей главным образом через лимфатическую систему.

Однако методы эндолимфатического введения антибиотиков не нашли широкого применения, главным образом, из-за сложности их технического выполнения. Более рационально у данной категории больных, особенно в детской практике, применение этиотропной непрямой эндолимфатической антибиотикотерапии. Существенными недостатками указанного способа являются: необходимо выполнять инъекции в область икроножной мышцы, что у ряда больных приводит к образованию инфильтрата. Указанное осложнение не позволяет длительно применять указанный метод; при указанном способе введения антибиотиков, последние преимущественно поступают в поверхностные лимфатические сосуды и узлы. В то время, как при остеомиелитическом процессе в нижней конечности в большей степени заинтересована глубокая лимфатическая система.

По известным данным отток лимфы от мышц, сухожилий, капсул суставов, надкостницы, костей нижней конечности осуществляется через глубокие лимфатические сосуды. Последние анастомозируют с повздошными лимфатическими узлами.

Таким образом, проследив за строением лимфатической системы нижней конечности, можно полагать, что имеются благоприятные анатомические условия для предложенного способа непрямой регионарной лимфотропной антибактериальной терапии при лечении остеомиелита нижней конечности.

В качестве прототипа избран способ, заключающийся в введении внутрикостно смеси, состоящей из 10 мл 5% -ного раствора новокаина, 50 мл 8% -ного раствора желатина (или какой-нибудь другой пролонгатор в той же дозировке), 2000000-6000000 КД пенициллина, 10 мл 20% -ного раствора этазола натрия.

Существенными недостатками способа-прототипа являются: высокая концентрация антибиотиков в очаге воспаления при этом способе не достигается, так как они уносятся током крови; при данном способе введения антибиотики в лимфатическую систему попадают в очень малых дозах.

Известно, что микроорганизмы при любом воспалительном процессе, в том числе и при остеомиелите, попадают в лимфатическую систему, где не только погибают, но могут и размножаться.

Целью изобретения является улучшение результатов лечения больных с остеомиелитом нижней конечности путем лимфотропного регионарного введения антибиотиков.

Поставленная цель достигается катетеризацией клетчатки таза с последующим введением антибиотиков на коллоидной основе, что приводит к повышению барьерной функции регионарной лимфатической системы и препятствует дальнейшему распространению инфекции по последней.

Техника катетеризации клетчатки таза заключается в следующем. Лимфатические узлы гомогенезировали путем добавления равного по массе объема изотонического раствора хлорида натрия. Содержание гентамицина в биологических субстратах определяли методом диффузии в агар.

При первых трех способах введения антибиотика концентрация гентамицина максимально повышалось до 58 мкг/мл к 4-му часу эксперимента, а затем плавно снижалась к 12-му часу практически до 0. В то же время, при лимфотропном введении гентамицина максимальная концентрация 640 мкг/мл отмечалась к 5-му часу эксперимента и поддерживалась на весьма высоком уровне до 12-го часа опыта с постепенным снижением. Но даже через 24 ч в центральной лимфе концентрация гентамицина составляла 40 мкг/мл. Исходя из изложенного следует считать необходимым повторять инъекции антибиотика предлагаемым способом каждые 12 ч. Это позволяет поддерживать концентрацию препарата в лимфе на высоком терапевтическом уровне.

При лимфотропном введении антибиотика в тазовых лимфатических узлах в первых 10 ч создавалась высокая (62 мкг/г) концентрация гентамицина, которая поддерживалась на значительном уровне до 24 ч, а затем постепенно снижалась и оставалась до 13 сут на уровне 10 мкг/г. Следует отметить, что при других способах введения гентамицина, концентрация антибиотика в лимфатическх узлах была весьма низка.

Таким образом после однократного лимфотропного введения антибиотика в регионарных лимфатических узлах создается высокая и длительно сохраняющаяся концентрация антибиотика. Раньше всего нарастает концентрация антибиотика в тазовых лимфатических узлах. Через 3-6 ч отмечается максимальное содержание гентамицина в парааортальных лимфатических узлах (до 40 мкг/г), причем здесь сохраняется до 72 ч. Даже в шейных лимфатических узлах создаются довольно высокие концентрации антибиотика (до 30 мкг/г), но через 12 ч здесь антибиотик уже не обнаруживается. Это свидетельствует о том, что метод лимфотропной антибактериальной терапии может оказаться полезным не только при воспалительных процессах в костях нижней конечности, но и при более "высоких" их локализациях.

Кроме того при лимфотропном введении антибиотика создается вполне достаточная концентрация антибиотика в крови.

П р и м е р. Больной А. , 5,5 лет поступил 12.05.91 г. с температурой тела до 39,5^оС и болями в правом бедре. Болен с 8.05.91 г. Заболевание связывают с травмой. В анамнезе - хронический тонзилит.

В момент поступления состояние тяжелое за счет симптомов интоксикации. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс до 124 уд/мин. В легких дыхание жесткое, 36 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. Печень увеличена на 3 см. Правое бедро увеличено в объеме на 6 см, болезненно при пальпации, находится в вынужденном положении (сгибание в коленном суставе до 25^оС). Активные движения в последнем отсутствуют, а пассивные резко болезнены и ограничены.

На рентгенограмме правого бедра костные изменения не обнаружены.

В анализе крови при поступлении лейкоцитоз до 28 х 10⁹, сдвиг влево (палочкоядерные до 16% ; сегментоядерные 78% ; лимфоциты 5% ; моноциты 3% ). Лейкоцитарный индекс интоксикации 11,5, Биохимический анализ крови: альбумины 32% ; глобулины 68% . Уровень средних молекул 0,570 усл. ед. Средний цитохимический коэффициент катионовых белков нейтрофильных гранулоцитов 0,58 усл. ед. Связывающая способность альбуминов 0,220 усл. ед.

Больной госпитализирован в реанимационное отделение. Произведена катетеризация подключичной вены справа по Сельдингеру. Начата внутривенная дезинтоксикационная терапия. Выполнена диагностическая пункция дистального метафиза бедренной кости. Получен гной. Выполнена операция остеоперфорации с внутрикостным диализом. Конечность уложена на шину Белера.

В клетчатку таза справа установлен катетер для проведения регионарной лимфотропной антибактериальной терапии по предлагаемой методике.

В послеоперационном периоде больной продолжал получать дезинтоксикационную терапию. Назначена антибиотикотерапия (карбенициллин по 1,0 х 2 раза в день внутривенно и негтамицин по 20 мг регионарно лимфотропно в катетер, находящийся в клетчатке таза 2 раза в день). До введения антибиотика в клетчатку таза вводили 50,0 мл 0,5% -ного раствора новокаина и 1000 ед. гепарина. Спустя 10-15 мин отдельным шприцом вводили 20 мг гентамицина на 5,0 мл 10% -ной желатины, предварительно нагретой на водяной бане до жидкого состояния. Указанную процедуру повторяли дважды в день с интервалом в 12 ч. Лимфотропная регионарная антибиотикотерапия проводилась в течение 8 дн. Уже через сутки отмечалось уменьшение признаков токсисикоза (снижение температуры до 37,0^о, уменьшение тахикардии до 90 в 1 мин, тахипное до 24 в 1 мин), уменьшилось гнойное отделяемое из раны, уменьшился отек правого бедра. В общем анализе крови лейкоцитарный индекс интоксикации снизился до 1,5, уровень средних молекул до 0,300 усл. ед. , повысились уровень среднего цитохимического коэффициента до 0,98 усл. ед. и связывающая способность альбумина до 0,305 усл. ед.

На 8-е сутки гноетечение из раны полностью прекратилось, объем обеих нижних конечностей сравнялся, лейкоцитозный индекс интоксикации снизился до 0,6, уровень средних молекул до 0,260 усл. ед. , средний цитохимический коэффициент поднялся до 1,16 усл. ед. Связывающая способность альбумина составила 0,350 усл. ед.

На контрольной рентгенограмме от 31.05.91 г. отмечался незначительный периостит правой бедренной кости. Деструктивные изменения в правом бедре не обнаружены.

7.06.91 г. в удовлетворительном состоянии ребенок выписан под наблюдение хирурга поликлиники. При выписке конечность обычной формы, движения в смежных суставах в полном объеме, самостоятельно ходит, не хромает.

Повторно в клинике осмотрен через год (26.08.92 г). Ребенок здоров. Не хромает, нагружая полностью правую нижнюю конечность. Активные и пассивные движения в смежных суставах правой нижней конечности в полном объеме. На контрольной рентгенограмме от 26.08.92 г. изменений со стороны правой бедренной кости не обнаружено. Даны рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению за ребенком. (56) Поляков В. А. Избранные лекции по траматологии. М. : 1980, с. 39-41.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ путем введения в ткани малого таза новокаина, антибактериальных лекарственных средств, желатины, гепарина, отличающийся тем, что в клетчатку малого таза через катетер вводят 0,5 суточной дозы антибиотика, разведенного на 5,0 мл 0,5% -ного раствора новокаина, 10,0 мл 10% -ного раствора желатина и 1000 ед. гепарина с интервалом в 12 ч на протяжении от 7 до 10 сут.