Способ трансплантации почечно-лимфатического комплекса

 

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, и предназначено для оптимизации лимфооттока почечных трансплантантов и предупреждения их лимфогенного повреждения на всех этапах гетеротопической пересадки в таз. Сущность способа заключается в хирургическом восстановлении лимфопассажа из отводящих воротных лимфоколлекторов и регионального лимфоузла трансплантанта в глубокую огибающую подвздошную вену реципиента их конце-концевым анастомозированием. Устранение противодействия лимфопассажу от нефротрансплантанта через лимфонодуловенозный анастомоз в предлагаемом способе достигается использованием в реципиентной зоне вены, обладающей постоянным клапанным аппаратом, благодаря которому на уровне лимфовенозного анастомоза нивелируется интравенозный градиент кровяного давления, препятствующего свободному сбросу лимфы из донорского лимфоузла в реципиентную вену. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, и предназначено для восстановления лимфооттока почечных трансплантантов и предупреждения их лимфогенного повреждения на всех этапах гетеротопической пересадки.

Известен способ забора органов для трансплантации в виде органо-сосудисто-лимфатических комплексов, позволяющий в последующем использовать отводящие лимфоколлекторы трансплантантов для восстановления их экстраорганного лимфопассажа в реципиентной зоне а.с. N 1118355, A61B17/00, 1984.

Известны способы трансплантации почки в виде почечно-лимфатических комплексов прототипы, при реализации которых лимфоотток нефротрансплантанта восстанавливают дополнительным к формированию традиционных донорско-реципиентных связей почки созданием лимфонодуловенозного анастомоза: способ по а.с. N 1102578, A 61 B 17/00, 1984, в ходе реализации которого соединяют коллекторный лимфоузел пересаженной в таз почки с поясничной веной реципиента; способ по а. с. N 1505508, A61B17/00, 1989, при котором анастомозирует коллекторный узел нефротрансплантанта с его собственной почечной веной на подготовленных к пересадке этапах, после чего традиционно пересаживают почечно-лимфотический комплекс в таз реципиенту с уже "готовым" сформированным лимфонодуловенозным соустьем.

Единый недостаток прототипов состоит в том, что после включения в кровоток оптимальной нормализации кровооттока от пересаженных почек в обоих случаях препятствует и противодействует гемодинамическое давление в вене, использованной для лимфонодуловенозного анастомозирования. В силу этого во всех трансплантантах с лимфовенозными анастомозами, заданными по способам-прототипам, всегда имеют место умеренные лимфогипертензия и лимфостаз.

Цель изобретения оптимизировать лимфоотток от нефротрансплантантов, пересаживаемых в таз с использованием лимфонодуловенозных анастомозов.

Устранение противодействия лимфопассажу от нефротрансплантанта через лимфонодуловенозный анастомоз в предлагаемом способе достигается использованием в реципиентной зоне вены, обладающей постоянным клапанным аппаратом, благодаря которому на уровне лимфовенозного анастомоза нивелируется интервенозный градиент кровяного давления, препятствующего свободному сбросу лимфы из донорского лимфоузла в реципиентную вену.

В частности, цель достигается хирургическим восстановлением лимфопассажа из отводящих лимфоколлекторов и лимфоузла нефротрансплантанта в глубокую огибающую подвздошную вену (vena circumflexa ilii profunda).

Способ осуществляют следующим образом.

Из донорского забрюшинного пространства изымают почки с отрезками сосудов, мочеточника, отводящими лимфоколлекторами и основными регионарными лимфоузлами латероаортальным слева и интераортокавальным справа. Разъединяют двупочечный органокомплекс на отдельные изолированные почечно-лимфотические комплексы и подвергают их консервации. При использовании бесперфузионной методики хранения после подготовки реципиента нефротрансплантант пересаживают традиционным способом в подвздошную область таза, а вслед за включением сосудистых анастомозов почки в кровоток соединяют ее лимфоузел с центральным отрезком глубокой огибающей подвздошной вены реципиента. В случае же использования перфузионной технологии консервации, во избежание постперфузионного интерстициального отека трансплантанта на подготовительном этапе, до момента пересадки его в реципиентную зону анастомозируют коллекторный лимфоузел с длинной культей постоянного притока почечной вены - яичковой (яичниковой) слева или надпочечниковой справа в пределах донорского органокомплекса, а в ходе его пересадки отсекают несущую лимфовенозный анастомоз притоковую вену трансплантанта от почечной и соединяют свободный конец образовавшегося фрагмента притоковой вены с центральной культей глубокой огибающей повздошной вены реципиента.

Способ иллюстрируется нижеприведенными примерами и эскизами фиг. 1 2 (см. по ходу описания примеров NN 1 13).

Пример 1. В эксперименте беспородной собаке проводили премедикацию атропином, реланиумом и морфином за 20 минут до оперативного вмешательства. Ингаляционный наркоз осуществляли с помощью аппарата "Полинаркон" азеотропной смесью и кратными введениями фентанила и дроперидола по схеме нейролептанальгезии. Через микрокатетер, проведенный по игле в пространство позвоночного канала над твердой мозговой оболочкой, дробно вводили лидокаин и промедол для пролонгированной перидуральной анестезии. На IIIБ стадии наркоза выполняли полную срединную лапаротомию и правостороннюю нефрэктомию, измерив перед удалением почки внутриорганное интерстициальное давление и взяв орган для морфологического исследования нормального интраренального лимфатического русла. Левую почку будущий трансплантант выделяли из задней париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки по направлению от выпуклой части и полюсов к почечной ножке. Перед мобилизацией последней под капсулу инъецировали около 0,3 мл индигокарминметиленовой синей смеси и тем самым спустя несколько минут визуализировал в клетчатке ворот отводящие коллекторные лимфососуды, а затем и регионарные лимфоузлы. Почку (1) изымали с отрезками почечной артерии (2), почечной вены (3) с ее постоянным притоком яичковой веной (4), половиной мочеточника (5), а также клетчаточной "дорожкой" (6), идущей от ворот к латероаортальному лимфоузлу (7) и несущую в себе отводящие воротные лимфососуды (8) основные коллекторы ренального лимфооттока. После отмывки трансплантанта раствором Коллинза, латероаортальный узел (7) изъятой левой почки (1) анастомозировали с подготовленной длинной культей яичковой вены (4), "замыкая" тем самым основной путь ренального лимфооттока в пределах почечно-лимфатического комплекса. Почечную артерию и вену трансплантанта канюлировали силиконовыми трубками и подключали к перфузионному блоку АИК, заполненному охлажденным раствором типа "Гамбро" с 5% альбумина. Перфузионную консервацию осуществляли при Т= 5^oC в течение 4 часов под давлением 50 мм рт. ст. Проявлений постперфузионного отека почки в конце консервации не отметили и, измерив в консервированном органе интерстициальное давление, приступили к процедуре его пересадки в реципиентную зону. Гетеротопическую трансплантацию консервированной донорской почки в таз производили второй собаке-реципиенту, предварительно удалив у нее обе собственные почки. После анастомозирования почечных сосудов (2 3) с подвздошными (9 10), а мочеточника (5) с мочевым пузырем отсекали несущую лимфовенозный анастомоз яичковую вену (4) от почечной (3), перевязав на последней культю отсеченного притока (11). Свободный же конец образовавшегося фрагмента (12) яичковой вены с подшитым к нему лимфоузлом (7) промывали гепарином. Затем в забрюшинной клетчатке реципиента выпрепаровывали и мобилизовали глубокую огибающую подвздошную вену (13), которую пересекали, перевязывали ее периферический конец, а центральный, после отмывки гепарином, сшивали с подготовленным фрагментом (12) яичковой вены трансплантанта. В процессе всей процедуры гетеротопической пересадки и перед эвтаназией на 15-е сутки в кортикальном слое нефротрансплантанта измеряли интерстициальное давление модифицированным методом Макарова, параметры которого составили: а) в интактной донорской почке 20±3 мм рт. ст.

б) после перфузионной консервации нефротрансплантанта 26±2 мм рт. ст.

в) по завершении процедуры пересадки по заявке 28±3 мм рт. ст.

г) на 15-е сутки посттрансплантационного периода 24± мм рт. ст.

Полученные результаты свидетельствуют, что использование предлагаемого способа при пересадке с перфузионной консервацией надежно ограждает почку от внутриорганной лимфогипертензии и лимфостаза. Отсутствие последнего в опытной почке подтвердили и результаты морфологического исследования трансплантанта, изъятого на 15-е сутки: после инъекционного окрашивания его внутриорганного лимфатического русла синей массой Героты в просветленных гистопрепаратах при светомикроскопическом исследовании не выявили характерных для недостаточности лимфообращения варикозных и дилатационных изменений интраренальных лимфокапилляров.

Пример 2. У донора В. 31 года после нейрохирургической операции, осложнившейся некупируемым отеком мозга, единым блоком изъяли обе почки с отрезками нижней полой вены, аорты, мочеточников, околопочечной воротной клетчаткой и регионарными лимфоузлами интераортокавальным справа и латероаортальным слева. После "отмывки" органокомплекса раствором Коллинза сформировали из него два изолированных почечно-лимфатических комплекса, каждый из которых подвергали гипотермической консервации. Левую почку с компонентами ее ножки и латероаортальным лимфоколлектором консервировали в течение 8 часов после забора, перфузируя трансплантант раствором Гамбро с 5% альбумина, предварительно анастомозировав латероаортальный лимфоузел с отрезком яичковой вены, которую пересекали в 6 7 см от места ее впадения в почечную. По завершении перфузии почечно-лимфатический комплекс с функционирующим лимфовенозным анастомозом пересадили в таз реципиенту Е. 49 лет с диагнозом: хронический двусторонний пиелонефрит, ХПН IIIа. После "включения" донорской почки в кровоток в тазу реципиента отсекали несущую лимфовенозный анастомоз яичковую вену от почечной, перевязали ее короткую проксимальную культю и атравматичным швом соединили конец образовавшегося фрагмента притоковой вены с центральным отрезком глубокой огибающей подвздошной вены реципиента. Трансплантант иммобилизовали на месте за полюса и выпуклую поверхность. Появление диуреза отметили на втором часу посттрансплантационного периода. Послеоперационный период протекал гладко.

Пересадку "правого" почечно-лимфатического комплекса того же донора произвели второму реципиенту К. 22 лет с диагнозом: хронический мезангиокапиллярный гломерулонефрит, ХПН IIIа через 24 часа после забора и бесперфузионной консервации почки в контейнере с охлажденным раствором Евроколлинз. По завершении сосудистых соустий и уретероцистоанастомоза в реципиентной зоне из забрюшинной клетчатки выпрепаровывали, мобилизовали и пересекали глубокую огибающую подвздошную вену, центральный отрезок которой отмыли гепарином, а периферический перевязали. У пересаженного с почкой коллекторного интераортокавального лимфоузла отсекли острым лезвием его эфферентный полюс и сшили оставшуюся часть узла с центральной культей подготовленной реципиентной вены атравматичными микрошвами. Функционирование лимфонодуловенозного анастомоза подтвердилось транспортировкой к лимфоузлу субкапсулярно введенного в нефротрансплантант 1 мл метилен-индигокардинового красителя. Почку иммобилизовали в подвздошной ямке одиночными чрескапсулярными микрошвами для предупреждения нарушения целостности лимфодуловенозного соустья при смещениях трансплантанта. Включение диуреза отметили на 4-м часу после завершения нефротрансплантации. Послеоперационное течение гладкое.

Заявляемый способ разработан в экспериментах на 11 собаках на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Донецкого мединститута. Положительный эффект доказан сравнительными исследованиями интерстициального давления и морфологии почечного интерстиция нефротрансплантантов в опытной и контрольной (способ-прототип; N 8) сериях пересадок. Техническая воспроизводимость способа на человеке проверена на 16 трупах обоего пола, а затем апробирована в Донецком центре гемодиализа и пересадки почки в ходе 8 клинических нефротрансплантаций.

Способ целесообразно использовать в отделениях и центрах пересадки почки для восстановления лимфооттока почечных трансплантантов при радикальном оперативном лечении больных с ХПН.

Формула изобретения

1. Способ трансплантации почечно-лимфатического комплекса, включающий забор, хранение и гетеротопическую трансплантацию почки с отрезками сосудов, мочеточника, отводящими воротными лимфоколлекторами и основным регионарным лимфоузлом, формирование традиционных донорско-реципиентных связей и лимфонодуловенозного соустья, отличающийся тем, что после консервации и включения донорской почки в кровоток анастомозируют коллекторный лимфоузел пересаженного органокомплекса с центральным отрезком глубокой огибающей подвздошную кость вены реципиента.

2. Способ трансплантации почечно-лимфатического комплекса, включающий забор, хранение и гетеротопическую пересадку почки с отрезками сосудов, мочеточника, отводящими воротными лимфоколлекторами и основным регионарным лимфоузлом, формирование традиционных донорско-реципиентных связей и лимфонодуловенозного соустья, отличающийся тем, что на этапе подготовки трансплантата анастомозируют его коллекторный лимфоузел с длинной культей притока почечной вены в пределах донорского органокомплекса, а в ходе его пересадки отсекают несущую лимфовенозный анастомоз притоковую вену трансплантата от почечной и соединяют свободный конец образовавшегося фрагмента притоковой вены нефротрансплантата с центральной культей глубокой огибающей подвздошную кость вены реципиента.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2