Способ хирургической коррекции врожденных пороков сердца с обструктивным поражением выходного отдела правого желудочка сердца

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Цель: повышение операбельности сложных форм врожденных пороков сердца с обструтивными поражениями выходного отдела правого желудочка сердца в сочетании с малой его полостью. В выходной отдел правого желудочка сердца имплантируют расширяющую заплату из ксеноперикарда, поверх которой подшивают диафрагмальный лоскут из правого купола диафрагмы из нервно-сосудистой ножке с последующей миокардиостимуляцией лоскута в синхронном с ЭКГ режиме. При этом лоскут, содержащий крупную ветвь или ствол на протяжении правого диафрагмального нерва с сопровождающими нижней диафрагмальной артерией и венами выкраивают так, чтобы сышечные волокна лоскута преимущественно располагались бы перпендикулярно направлению кровотока в выходном отделе правого желудочка сердца. Синхронизацию частоты сокращений сышечного лоскута с частотой сердечных сокращений осуществляют с помощью имплантируемого миокардиостимулятора.

Изобретение относится к хирургии, а именно к кардиохирургии.

Известен способ хирургической коррекции врожденных пороков сердца с обструктивными поражениями выходного отдела правого желудочка, включающий обширную миокардиальную резекцию выходного отдела правого желудочка, расширение путей оттока из правого желудочка заплатой из айвалоновой пластины (1).

К недостаткам прототипа следует отнести недостаточную надежность укрепления передней стенки правого желудочка инородной тканью. Кроме того, замененный участок передней стенки правого желудочка выключается из сократительной функции сердца.

Целью изобретения является повышение операбельности сложных форм врожденных пороков сердца с обструктивными поражениями выходного отдела правого желудочка сердца в сочетании с малой его полостью.

Цель достигается тем, что для хирургической коррекции ранее неоперабельных форм сложных врожденных пороков сердца с обструктивными поражениями выходного отдела правого желудочка сердца в сочетании с малой его полостью в выходной отдел правого желудочка сердца имплантируется расширяющая заплата из ксеноперикарда, поверх которой подшивается диафрагмальный лоскут из правого купола диафрагмы на нервно-сосудистой ножке с последующей миокардиостимуляцией лоскута в синхронном с ЭКГ режиме. При этом лоскут, содержащий крупную ветвь или ствол на протяжении правого диафрагмального нерва с сопровождающими нижней диафрагмальной артерией и венами, выкраивается так, чтобы мышечные волокна лоскута преимущественно располагались перпендикулярно направлению кровотока в выходном отделе правого желудочка сердца. Синхронизация частоты сокращений мышечного лоскута с частотой сердечных сокращений осуществляется с помощью имплантируемого миокардиостимулятора.

Предлагаемый способ осуществляет повышение надежности пластики передней стенки правого желудочка за счет пластики не инородной тканью, а ксеноперикардом с укреплением мышечно-апоневротическим лоскутом; улучшение сократительной способности правого желудочка благодаря стимуляции лоскута кардиомиостимулятором; кроме того, использование комбинированной диафрагмально-перикардиальной (двуслойной) заплаты позволяет улучшить герметичность шва и исключить нарушение питания диафрагмального лоскута.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативный доступ к диафрагме и переднему средостению осуществляется посредством продольной стернотомии. Мышечный лоскут из правого купола диафрагмы мобилизуют следующим образом. Выкраивают ножницами мышечный лоскут размерами у основания 3 4 см (в поясничной части диафрагмы, в месте вхождения нижней диафрагмальной артерии и ствола правого диафрагмального нерва и 5 6 см у вершины) у места прикрепления реберной части диафрагмы к передней грудной стенки. Мышечный лоскут перед выкраиванием предварительно берется на две держалки у предлагаемой вершины.

Ориентиром для выкраивания лоскута служит ствол или крупная ветвь правой нижней диафрагмальной артерии (проекционная линия которой от позвоночника к среднеключичной линии), ход которой обычно совпадает с ходом крупной ветви правого диафрагмального нерва. Таким образом выкраивают мышечно-сухожильный лоскут из правого купола диафрагмы, длину которого замеряют. Выкраивают перикард. Мышечный лоскут перемещают на выходной отдел правого желудочка сердца и фиксируют к его передней стенке отдельными узловыми швами.

Пример 1. Кардиомиопластика диафрагмальным лоскутом осуществлена на трупе больного 58 лет (посмертный диагноз: острое нарушение мозгового кровообращение). Осуществлена продольная стернотомия, введен ранорасширитель.

Предполагаемый мышечный лоскут взят на 2 держалки у намеченной вершины. Ножницами или острым скальпелем рассечена париетальная плевра, выстилающая диафрагму в грудной полости, по контурам предполагаемого лоскута. Затем ножницами мобилизован мышечный лоскут размерами у основания (4,2±0,2) и у вершины (5,8±0,4 см). Длина выкроенного мышечно-сухожильного лоскута из правого купола диафрагмы составила (15,1±0,3 см). Вскрыт перикард. Выкроенный мышечный лоскут, размерами 4,2 х 5,8 х 15,1 см перемещен на выходной отдел правого желудочка сердца. Наложены отдельные узловые швы на углы лоскута, затем отдельными узловыми швами фиксированы к миокарду края мышечного лоскута.

Надежность подшитого мышечного лоскута была проверена (в эксперименте модели кровотока) перфузией под давлением правого желудочка сердца по катетеру через верхнюю полую вену при наложенном зажиме на нижнюю полую вену после осуществления оперативных манипуляций на выходном отделе правого желудочка сердца (рассечение с вшиванием заплаты от ксеноперикарда на выходном отделе правого желудочка сердца). Лоскут подшит поверх заплаты. Подтекания подкрашенной синькой жидкости из под мышечного лоскута не отмечалось. Данный способ смоделирован в эксперименте на трупах еще в 22 исследованиях, поставленная цель так же была достигнута, как в приведенном примере.

Пример 2. Мышечный лоскут подшит после оперативных мероприятий на выходном отделе правого желудочка сердца у собаки.

Мышечный лоскут взят на держалки и иссечен из правого купола диафрагмы. Вскрыт перикард. Затем мышечный лоскут перемещен на выходной отдел правого желудочка сердца собаки и подшит отдельными узловыми швами над вшитой заплатой в продольный разрез выходного отдела правого желудочка сердца. К стволу правого диафрагмального нерва фиксирован электрод миокардиостимулятора, позволяющий производить миокардиостимляцию диафрагмального лоскута в синхронном с ЭКГ режиме. В эксперименте достигнута синхронизация частоты сокращений мышечного лоскута и миокарда правого желудочка сердца. Минутный объем выброса крови из правого желудочка сердца собаки до операции составлял 3 л/мин, при операции без включенного кардиомиостимлятора минутный объем составлял 2,6 л/мин, а после навязывания ритма и синхронизации сокращение миокарда правого желудочка сердца и диафрагмального лоскута минутный объем увеличился до 2,9 л/мин. Данный способ смоделирован в эксперименте еще в 12 исследованиях, поставленная цель была также достигнута.

Предлагаемый способ кардиомиопластики диафрагмальным лоскутом позволяет повысить надежность в результате использования комбинированного двуслойного диафрагмально-перикардиального лоскута, позволяющего не только адекватно увеличить полость правого желудочка, но и добиться адектватного гемостаза полости сердца. Особенности выкраивания лоскута и его перемещение позволяют переместить его не только на выходной отдел правого желудочка сердца, но и на его тело.

Кроме того, достигается увеличение сократительной функции правого желудочка сердца (после вшивания в выходной отдел правого желудочка заплаты из ксеноперикарда) миокардиостимуляцией диафрагмального лоскута в синхронном с ЭКГ режиме, что позволяет адекватно расширить пути оттока правого желудочка, увеличить его полость, а также предупредить возникновение острой правожелудочковой недостаточности, коррегируя недостаток сократительной функции правого желудка кардиомиопластикой.

Формула изобретения

Способ хирургической коррекции врожденных пороков сердца с обструктивным поражением выходного отдела правого желудочка сердца, включающий миокардиальную резекцию выходного отдела правого желудочка, укрепление передней стенки правого желудочка заплатой, отличающийся тем, что переднюю стенку правого желудочка укрепляют заплатой из ксеноперикарда, поверх которой дополнительно фиксируют мышечно-апоневротический лоскут, который выкраивают из правого купола диафрагмы в форме бумеранга с сохранением сосудисто-нервной ножки из нижних диафрагмальных сосудов и правого диафрагмального нерва, к последнему подшивают кардиостимулятор.