Способ репозиции и фиксации отломков при оскольчатых переломах лицевой стенки верхней челюсти и скуловой кости

 

С целью обеспечения возможности сохранения осколков лицевой стенки верхней челюсти и скулового бугра, точной репозиции отломков и предупреждения уплощения средней зоны лица производят разрез в нижнем носовом ходе, трепанируют медиальную стенку гайморовой полости и затем через нее выполняют репозицию и фиксацию осколков, для чего последовательно вводят антисептический тампон до плотного выполнения всех отделов гайморовой полости на срок до 14 дней. Способ может быть использован при лечении переломов верхней челюсти и скуловой кости, сопровождающихся образованием костных осколков в области лицевой стенки верхней челюсти и скулового бугра.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии и травматологии, и может быть использовано при лечении переломов верхней челюсти и скуловой кости, сопровождающихся образованием осколков лицевой стенки верхней челюсти и прилежащей части скуловой кости.

Известны многочисленные способы репозиции и фиксации переломов верхней челюсти, когда применяют подвешиванием верхней челюсти к различным конструкциям, опирающимся на кости свода черепа, или непосредственно к костям свода черепа [1, 2] Общим их недостатком при оскольчатых переломах является невозможность восстановления нормальной высоты средней зоны лица больного. Осколки тонкостенной верхней челюсти, расположенной вокруг воздухоносной гайморовой полости, взаимно перемещаются, проваливаются в гайморову полость и не создают достаточного упора альвеолярному отростку, за который верхняя челюсть подтягивается вверх.

Иногда при тяжелых шахтных и транспортных травмах альвеолярный отросток верхней челюсти вместе с зубами в этой ситуации смещается до уровня глазных яблок.

Оказываются неэффективными также способы репозиции и вытяжения скуловой кости при оскольчатых ее переломах, т.к. воздействие при этом направлено на какой-либо крупный осколок кости, нет репозиции остальных осколков и взаимного их удерживания.

Известен также способ репозиции и фиксации отломков при оскольчатых переломах лицевой стенки верхней челюсти и прилегающей части скуловой кости путем тампонады гайморовой полости, выбранный нами в качестве прототипа [3] По способу-прототипу производят разрез до кости в верхнем своде преддверия полости рта на стороне перелома, отслаивают надкостницу, обнажают лицевую стенку верхней челюсти, входят в гайморову полость, выполняют ее иодоформным тампоном, который создает опору для глазного яблока и альвеолярного отростка верхней челюсти и устанавливает высоту средней зоны лица.

Существенным недостатком этого способа является то, что во время доступа к гайморовой полости, осколки лицевой стенки верхней челюсти и прилежащей части скуловой кости лишаются питания за счет отслаиваемой от них надкостницы, выпадают в рану и должны быть удалены. Образуется дефект кости в области лицевой стенки верхней челюсти и скулового бугра. Это приводит к тому, что при заживлении костной раны в связи с дефектом кости не происходит сращения перелома, а лишь образование рубцовой спайки между отломками, остается подвижность верхней челюсти и обезображиванием больного из-за уплощения средней зоны лица.

Целью изобретения является обеспечение возможности сохранения жизнеспособности осколков лицевой стенки верхней челюсти и скулового бугра, точной репозиции отломков и предупреждения уплощения средней зоны лица больного.

Указанная цель достигается тем, что репозицию отломков и восстановление контуров лица проводят со стороны гайморовой полости через нижней носовой ход без обнажения осколков верхней челюсти и скулового бугра и без дополнительного нарушения их кровоснабжения.

Сущность способа заключается в следующем. Больного с оскольчатым переломом верхней челюсти или скуловой кости укладывают на спину. Под наркозом остроконечным скальпелем делают разрез слизистой оболочки длиной около 1-1,5 см на границе нижней и латеральной стенок нижнего носового хода на стороне перелома. Трепанируют гайморову полость. Изогнутым зажимом Бильрота захватывают сложенный в виде шарика конец иодоформного тампона и вводят его порциями в гайморову полость. Вначале его укладывают в области нижней стенки глазницы, репонируя отломки в случае ее перелома и придавая при необходимости правильное положение глазному яблоку. Затем вводят тампон в область скулового бугра, восстанавливая его форму. Заканчивают тампонаду гайморовой полости заполнением остального ее пространства. Одновременно пальцами другой руки через кожу контролируют положение осколков лицевой стенки верхней челюсти. По окончании тампонады гайморовой полости срезают конец тампона на уровне кожной части перегородки носа. Тампон удерживают 10-14 дней, а затем извлекают в 2-3 приема с промежутками через день. Для уменьшения воспалительной реакции на тампон проводят антибактериальную терапию по общепринятым правилам.

Примеры конкретного выполнения способа.

1. Больной С-ко В.М. 54 года, шофер, ист. бол. N 3972 поступил 02.12.1991 г. в 12 ч 20 мин в хирургическое отделение Александровской ЦРБ Донецкой области в тяжелом состоянии, без сознания. Отмечается резкое двигательное возбуждение, сохранение реакции на болевые раздражители. АД 70/30 мм рт.ст. пульс 120 ударов в 1 мин, ритмичный, тоны сердца глухие.

Травма производственная. При ремонте колеса вырвало диск и ударило по лицу.

В лобной и височной области слева рана 8х3х3 см, обильно кровоточащая. В области левой скуловой кости рана 6х4х2 см. В рану выстоят мелкие костные осколки. Дном ее является гайморова пазуха. В области носа рана 1,5х0,5 см, кровоточит. При пальпации определяется повреждение лобной, височной кости и орбиты с костными осколками по типу "битого стекла", экзофтальм левого глаза.

Диагноз: открытый перелом свода черепа с повреждением лобной доли? Открытый оскольчатый перелом лицевого черепа слева с повреждением стенки гайморовой пазухи и орбиты. Ушиб головного мозга. Травматический шок II-III ст.

Назначена инфузионная терапия, конс. невропатолога, окулиста. Вызваны на санавиации нейрохирург, челюстно-лицевой хирург, анестезиолог.

02.12.1991 г. 18 час. Совместный осмотр анестезиолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга.

Общее состояние средней тяжести, в сознании, вступает в контакт, ориентирован в собственной личности. Жалобы на умеренную головную боль, боли в области ран. АД 110/70 мм рт.ст. пульс 84 удара в 1 мин.

В неврологическом статусе нарушена функция глазодвигательного нерва слева за счет деформации лица. Парезов нет. Чувствительных нарушений нет. Ушиблено рваные раны в области боковой поверхности носа 2х0,5 см; левого крыла носа, продолжающаяся на подглазничную и скуловую область, 6х4 см и в области внутреннего угла левого глаза через бровь, продолжающаяся в левую височную область 8х3 см. Во всех ранах видны мелкие костные осколки костей носа, верхней, наружной и нижней стенок левой орбиты, лицевой поверхности верхней челюсти. В ране височной области определяется неправильной формы перелом височной кости с максимальным захождением до 2 мм. Вся левая половина верхней челюсти свободно подвижна вместе с костями носа и глазным яблоком, которое смещено кнаружи и книзу, лежит в ране покрытое собственной клетчаткой. На обеих челюстях имеются единичные зубы.

Диагноз: ушиб головного мозга средней тяжести, перелом левой височной кости, костей носа, оскольчатый перелом левой орбиты, лицевой стенки верхней челюсти, перелом верхней челюсти по типу Ле Фор III слева, тупая травма глаза, ушиблено рваные раны лица.

02.12.91 г. 19 ч 25 мин 21 ч 00 мин. Операция первичная хирургическая обработка ран.

Под интубационным наркозом произведен туалет кожи лица и ран. Удалены свободно лежавшие в ране осколки костей из области верхней и наружной стенок левой орбиты, наружной стенки лобной пазухи. Через нижний носовой ход затампонирована иодоформной марлей гайморова пазуха, чем поставлено на месте глазное яблоко и восстановлена лицевая стенка верхней челюсти. Репонированы кости носа. Носовые ход затампонированы иодоформной марлей. Раны послойно ушиты. Погружные швы и швы на слизистую из кетгута. Швы на кожу из капрона. Дренажи. Ас. повязка.

11.12.91 г. Осмотр хирурга-стоматолога.

Больной в сознании, контактен, адекватен, гемодинамика стабильна. АД - 130/70 мм рт.ст. пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения.

Раны лица зажили первичным натяжением. Кожные швы сняты лечащим врачом. Иодоформных тампонов в полости носа нет. Иодоформный тампон, выполняющий левую гайморову пазуху и создающий опору для нижней стенки орбиты, глазного яблока и лицевой стенки верхней челюсти, сохранен.

Деформация лица незначительна. Выраженный хемоз слева, острота зрения на левый глаз снижена, но бинокулярное зрение сохранено, диплопии нет. Кости носа незначительно западают.

Под аппликационной дикаиновой анестезией произведена коррекция костей носа. Удален иодоформный тампон из гайморовой полости. Вместо него введен другой. В носовые ходы введены иодоформные тампоны, удерживающие кости носа в правильном положении. Все тампоны рекомендовано удалить через неделю.

06.01.92 г. Контрольный осмотр хирурга-стоматолога.

Больной приехал на контрольный осмотр в челюстно-лицевое отделение больницы N 1 г. Донецка. Выписан из хирургического стационара по месту жительства. Жалуется на периодические головные боли. Выраженная асимметрия, связанная с западением тканей в области верхнего и наружного краев левой орбиты (костные осколки удалены во время первичной хирургической обработки). Положение глазного яблока правильное. Острота зрения на левый глаз понижена, но бинокулярное зрение сохранено. Кости носа и лицевая стенка левой верхней челюсти не западают. Дыхание через нос свободное. Открывание полости рта ограничено до 4 см. Левая половина верхней челюсти туго подвижна. Рекомендовано после полного сращения перелома верхней челюсти произвести рациональное протезирование дефектов зубных рядов, наблюдение у окулиста и невропатолога.

2. Больной К-ман В.Г. 32 года, шахтер, ист. бол. N 93, поступил 20.01.92 г. в челюстно-лицевое отделение больницы N 1 г. Донецка с жалобами на уплощение среднего отдела лица, опущение левого глаза, двоение изображения. После бытовой травмы 22.12.91 г. на следующий день обратился в поликлинику. Был диагностирован перелом нижней челюсти в области левого угла и между и зубами, произведено двучелюстное шинирование по С.С. Тигерштедту.

Затем появилось двоение изображения предметов.

В поликлинике по месту жительства 30.12.91 г. консультирован невропатологом, установившем сотрясение головного мозга, и окулистом - гематома век обоих глаз, субконьюктивальное кровоизлияние обоих глаз.

15.01.92 г. консультирован в поликлинике 1-ой городской больницы г. Донецка. Установлен диагноз: срастающийся перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II, двусторонний перелом нижней челюсти с рекомендацией консультации в кабинете глазной терапии и у нейрохирурга областной травматологической больницы. При консультации в кабинете глазной травмы рекомендована витаминно-тканевая терапия по поводу диплопии.

При поступлении в челюстно-лицевое отделение больницы N 1 г. Донецка определяется выраженное уплощение средней зоны лица за счет западения в области обоих скуловых бугров. Левое глазное яблоко опущено. Выраженное западение тканей в области левой лицевой стенки верхней челюсти. Пальпаторно: симптом: "ступеньки" в области нижних краев обеих глазниц, деформация скуло-альвеолярного гребня слева. Кости носа неподвижны, деформации в области корня носа нет. Костный регенерат в области подбородка справа и угла нижней челюсти слева. Двучелюстные шины Тигерштедта фиксируют зубные ряды в состоянии ортогнатического прикуса.

На рентгенограммах лицевого скелета в прямой проекции определяется нарушение непрерывности нижней челюсти между и зубами и в области левого угла, в аксиальной проекции нарушение непрерывности кости и деформация в области нижних краев орбит, скулоальвеолярных гребней, швов между скуловыми костями и дугами.

Диагноз: перелом обеих скуловых костей и двусторонний перелом нижней челюсти: между и зубами и в области левого угла.

23.01.92 г. (протокол операции N 30) произведена репозиция обеих скуловых костей.

Под наркозом справа и слева произведены разрезы проколы слизистой оболочки в верхнем своде преддверия полости рта на уровне зубов. Щипцами поочередно захвачены скуловые кости, мобилизованы и репонированы. Левая скуловая кость имеет тенденцию к вторичному смещению в связи с окольчатыми переломами лицевой стенки верхней челюсти и скуло-альвеолярного гребня. В связи с этим ее фиксация осуществлена при помощи тампонады гайморовой полости через нижний носовой ход. На раны слизистой после разрезов-проколов наложены швы из кетгута.

Иодоформный тампон удален из левой гайморовой пазухи 03.02.92 г. После операции восстановилась анатомическая форма средней зоны лица и бинокулярное зрение. Больной осмотрен через три месяца после операции. Лицо симметричное, нормального анатомического строения, жевательная функция восстановлена. Жалоб нет.

Преимущества заявляемого способа заключаются в том, что он обеспечивает возможность сохранения жизнеспособности осколков лицевой стенки верхней челюсти, нижней стенки орбиты, скуло-альвеолярного гребня; точную репозицию отломков; восстановление анатомической формы средней зоны лица; правильное положение глазного яблока.

Метод минимально травматичен и прост в техническом исполнении.

Формула изобретения

Способ репозиции и фиксации отломков при оскольчатых переломах лицевой стенки верхней челюсти и скуловой кости, включающий тампонаду гайморовой полости, отличающийся тем, что производят разрез в нижнем носовом ходе, трепанируют медиальную стенку гайморовой полости и затем через нее выполняют репозицию и фиксацию осколков, для чего последовательно вводят антисептический тампон до плотного выполнения всех отделов гайморовой полости на срок до 14 дней.