Способ оперативного лечения трудноудалимых язв двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для оперативного лечения трудноудалимых язв двенадцатиперстной кишки. В целях профилактики несостоятельности дуоденальной культи после резекции желудка по Ру при осложненной дуоденальной язве и при наличии хронической дуоденальной непроходимости предлагается выполнение надпривратниковой резекции желудка с последующим формированием терминотерминального пилороеюноанастомоза с мобилизованным Ру-сегментом. Терминолатеральный гастроэнтероанастомоз накладывается с этим же сегментом, но дистальнее пилороеюноанастомоза. Непрерывность тонкой кишки восстанавливается энтероэнтеоанастомозом, выполняемым отступя 30 см от гастроэнтероанастомоза. Избыточное давление в двенадцатиперстной кишке устраняется за счет ее ретроградного дренирования, что имеет значение и для профилактики синдрома приводящей петли. Надпривратниковая резекция позволяет использовать для декомпрессивного пилороеюноанастомоза неизмененные воспалительным процессом ткани. По данной методике оперировано 4 больных с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. При этом нижнюю границу резекции желудка проводят на 1 - 2 см оральнее привратника. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургическому лечению трудноудалимых дуоденальных язв.

Как известно, проблема хирургического лечения трудных дуоденальных язв является актуальнейшей проблемой хирургии язвенной болезни. Операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненные пенетрацией больших степеней в сочетании со стенозом пилоробульбарного канала, представляют огромные трудности для оперирующего хирурга, так как в условиях дефицита тканей прочно сформировать дуоденальную культю (при резекции желудка по второму способу Бильрота) крайне трудно, а порой и невозможно. Предложение использовать для профилактики несостоятельности дуоденальной культи прямой гастродуоденоанастомоз (Земляной А.Г. Алиев С.А. 1985) позволяет исключить феномен одностороннего выключения двенадцатиперстной кишки, но как и все операции с сохранением дуоденального пассажа, может омрачаться в отдельном периоде явлениями дуоденального стаза, который нередко встречается при язвенной болезни. Ваготомия при осложненной язвенной болезни часто не оправдывает возлагающих на нее надежд и часто в этих условиях требует выполнения дренирующих операций, которые сами по себе могут быть причиной патологических синдромов.

В последнее время в печати указывается на целесообразность выполнения при язвенной болезни в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью резекции желудка по Ру (Панцырев Ю.М. Гринберг А.А. Никитина М.В. 1984). Резекция желудка по способу Ру надежно устраняет механизмы язвообразования, иммобилизирует двенадцатиперстную кишку, устраняет (при выключении петли кишки не менее 40 60 см) энтерогастральный рефлюкс. Особенно эффективна данная операция при сочетании язвенной болезни с функциональной ХДН.

Недостатком резекции желудка по Ру является порой плохое дренирование двенадцатиперстной кишки из-за особенности этой конструкции. Это связано, вероятно, с тем, что при условии дуоденостаза и трудно устранимых препятствий для пассажа в области дуоденоеюнального перехода внутридуоденальное давление может повышаться до критического уровня, что может привести к несостоятельности дуоденальной культи. На относительную высокую частоту несостоятельности дуоденальной культи при резекции желудка по Ру указывают О.С. Сиддиков и Н.И. Махмудов (1984). И даже, если послеоперационный период не осложняется несостоятельностью дуоденальной культи, в дальнейшем нарушение дренирования двенадцатиперстной кишки может проявляться характерным патологическим симптомокомплексом (Федоров А.В. 1984) синдромом плохого опорожнения двенадцатиперстной кишки.

Резекция желудка по Ру при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет с предложением наибольшее количество общих признаков, поэтому принято за прототип.

Целью настоящего изобретения является повышение эффективности хирургического лечения язвенной болезни с использованием резекции желудка по Ру путем профилактики несостоятельности дуоденальной культи и синдрома плохого опорожнения двенадцатиперстной кишки, свойственных этой операции.

Сущность заявляемого способа характеризуется общими признаками, заимствованными от прототипа, в число которых входит резекция желудка, пересечение тонкой кишки дистальнее связки Трейца, наложение гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозов, а также новыми существенными отличиями: 1. Формирование пилороеюноанастомоза, который выполняет ретроградную разгрузку двенадцатиперстной кишки при ее гипертензии, что способствует профилактике несостоятельности дуоденальной культи в раннем послеоперационном периоде и устранения предпосылок для возникновения в дальнейшем синдрома плохого опорожнения двенадцатиперстной кишки.

2. Сохраняемый привратник при выполнении декомпрессивного пилороеюноанастомоза препятствует постоянной и полной ретроградной эвакуации из двенадцатиперстной кишки, выполняя свою основную функцию замыкательную.

3. Слизистая пилородуоденального канала, сохраняющаяся при этой операции, продуцирует гастрин, который поддерживает функционально активное состояние главных и обкладочных желез культи желудка, что является профилактикой атрофического гастрита.

4. Вместо формирования трудной дуоденальной (гастродуоденальной) культи создается декомпрессивный пилороеюноанастомоз, что сокращает время операции и делает ее более безопасной, так как не производится травмирующих манипуляций в зоне язвенного инфильтрата, а пилороеюнальное соустье выполняется не измененными воспалительным процессом тканями.

Наличие в заявлении существенных признаков, отличающихся от прототипа, а также причинно-следственная связь этих признаков в общей совокупности признаков, обеспечивающих достижение цели, подтверждает соответствие предлагаемого способа критерию сохранности "Новизна".

При анализе доступных заявителям источников патентной и научно-медицинской информации не обнаружены методики, направленные на достижение той же цели, со сходными существенными признаками, включенными в отличительную часть формулы предлагаемого способа, то есть не обнаружены методики, по которым производят резекцию желудка по Ру при дуоденальной язве, когда вместо типичной дуоденальной культи выполняется пилороеюноанастомоз с целью декомпрессии двенадцатиперстной кишки.

Исходя из этого, заявители делают вывод, что предлагаемый способ обладает также критерием охраноспособности "Существенные отличия".

На фиг. 1 показано взаимоотношение желудка 1, двенадцатиперстной кишки 2, тощей кишки 5 при наличии осложненной дуоденальной язвы 3 и артериомезентериальной компрессии 4 двенадцатиперстной кишки; на фиг. 2 - взаимоотношение органов после выполнения надпривратниковой резекции желудка и пересечения тощей кишки 5, аборальнее связки Трейца 7 по линии 6; на фиг. 3 - схема формирования пилороеюно 14, гастроэнтеро 15 и энтероэнтероанастомоза 16.

Способ осуществляется следующим образом.

Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки при наличии механической формы хронической дуоденальной непроходимости (АМК) со значительной дуоденальной гипертензией.

Под эндотрахеальным наркозом вскрывается брюшная полость. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 3, пенетрирующая в поджелудочную железу. Наличие артериомезентериальной компрессии двенадцатиперстной кишки 4. Прочная и надежная обработка дуоденальной культи невозможна. Желудок 1 после мобилизации по линии 10 пересекается оральнее привратника на 1 2 см в области, не измененной воспалительным процессом желудочной стенки. Проксимальная граница резекции желудка 11 производится в зависимости от его кислотопродукции. Тощая кишка 5 пересекается после мобилизации,дистальнее 30 35 см связки Трейца 7. Пересеченный периферический сегмент тощей кишки 9 проводится в правом секторе мезоколон в верхний этаж брюшной полости. Формируется пилороеюноанастомоз 14 между пилорическим отделом желудка 13 и дистальным отрезком 9 пересеченной тонкой кишки. Отступая 30 см от пилороеюноанастомоза 14, выполняется подободочный терминолатеральный гастроэнтероанастомоз 15. Культя желудка 12 проводится слева от средней ободочной артерии. Дистальнее 40 см от гастроэнтероанастомоза 15, непрерывность тонкой кишки восстанавливается терминолатеральным энтероэнтероанастомозом 16. В отводящую петлю гастроэнтероанастомоза устанавливается пластиковый назоинтестинальный зонд.

Таким образом, формирование пилороеюноанастомоза для декомпрессии двенадцатиперстной кишки способствует устранению дуоденальной гипертензии, решая проблему несостоятельности дуоденальной культи и синдрома плохого опорожнения двенадцатиперстной кишки, а также делает операцию более безопасной, так как нет необходимости манипуляций в зоне язвенного инфильтрата. Учитывая то, что операция имеет патофизиологическое обоснование, можно предположить, что она применима в клинической практике. Данное предположение подтверждает наблюдение за больным Семиным М.А. 49 лет (история болезни N 6862), которому выполнена данная операция 26.04.90 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной телерентгеноскопии на 11 сутки после операции функция гастроэнтероанастомоза удовлетворительная. Контраст эвакуируется исключительно по отводящей петле. Больной обследован амбулаторно в марте 1991 г. Состояние удовлетворительное. Больной трудоспособен.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения трудноудалимых язв двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической дуоденальной непроходимостью, включающий резекцию желудка с формированием гастроэнтероанастомоза на Y-образно отключенной петле, отличающийся тем, что после мобилизации желудка нижнюю границу его резекции проводят на 1 2 см оральнее привратника, открытый конец тонкой кишки используют для наложения пилороеюноанастомоза, а гастроэнтероанастомоз накладывают по типу "конец в бок" на расстоянии 30 см от последнего.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3