Способ дефинитивной трахеостомии при боковом смещении трахеи

 

При боковом смещении трахеи существующие способы дефинитивной трахеостомии не обеспечивают адекватного доступа к передней ее стенке и свободную проходимость дыхательных путей, особенно при продолжающемся смещении трахеи. С целью широкого обнажения передней стенки трахеи разрез кожи и претрахеальных мышц по средней линии шеи дополняют двумя поперечными разрезами, проходящими у верхнего и нижнего концов вертикального разреза. Мышечные лоскуты подворачивают под их основания. По средней линии трахеи рассекают три ее хрящевых кольца и двумя поперечными разрезами, проходящими между хрящевыми кольцами у верхнего и нижнего концов срединного разреза, формируют два прямоугольных трахеальных лоскута, которые сшивают с соответствующими им кожными лоскутами после необходимой коррекции величины последних. Постоянство размера трахеостомического отверстия обеспечивается отсутствием вокруг трахеостомы функционирующих претрахеальных мышц. При продолжающемся боковом смещении трахеи проходимость дыхательных путей сохраняется за счет смещения трахеального лоскута.

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой и ЛОР-хирургии, и может быть использовано при наличии стойкого неустранимого стеноза гортани или трахеи различного происхождения (в том числе при распространении на гортань и трахею неоперабельных злокачественных опухолей языка и дна полости рта или их метастазов), сопровождающегося боковым смещением трахеи.

Известны способы дефинитивной трахеостомии, при которых обычно удаляют участок кожи в яремной ямке и участок передней стенки трахеи и ее слизистую оболочку сшивают с краями кожной раны [1] Однако, при проведении оперативного вмешательства указанными способами не удается избежать постоянного ношения трахеостомической канюли из-за наклонности трахеостомы к сужению.

Известен также способ дефинитивной трахеостомии, выбранный нами в качестве прототипа [2] По способу-прототипу проводят крестообразный разрез кожи, а также грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц над трахеей. Четыре треугольных кожно-жировых лоскута отсепаровывают к их основанию. Четыре треугольных мышечных лоскута мобилизуют и подворачивают под их основания. Переднюю стенку трахеи также рассекают крестообразным разрезом, но смещенным на 45^o по отношению к первым двум крестообразным разрезам. Вершины треугольных трахеальных лоскутов разводят кнаружи и помещают в углы кожных разрезов, а вершины кожных лоскутов в углы трахеальных разрезов. Затем кожные лоскуты сшивают между трахеальными, а трахеальные между кожными.

Недостатком данного способа является несовпадение кожных и трахеальных треугольных лоскутов при боковом смещении трахеи. Поэтому в такой ситуации этот способ не может быть использован.

Целью изобретения является обеспечение свободной проходимости и сохранение постоянного размера трахеостомического отверстия при боковом смещении трахеи.

Указанная цель достигается путем выкраивания из передней стенки трахеи двух четырехугольных лоскутов по типу оконных створок и фиксации их к боковым краям кожной раны.

Сущность изобретения заключается в следующем.

В яремной ямке по средней линии шеи производят вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки. У верхнего и нижнего краев этого разреза выполняют дополнительно два горизонтальных разреза таким образом, что вертикальный разрез делит их попалам. Отсепаровывают кожно-жировые лоскуты. Таким образом рассекают грудиноподъязычную и грудинощитовидную мышцы, свободные края мышечных лоскутов подворачивают под их основания и фиксируют в таком положении кетгутовыми швами. Можно рассекать эти мышцы и крестообразным разрезом с подворачиванием вершин образующихся треугольник мышечных лоскутов под их основания.

Затем обнаруживают трахею и обнажают ее переднюю стенку. По средней линии трахеи вертикально рассекают три ее хрящевых кольца и у верхнего и нижнего краев разреза рассекают горизонтально переднюю стенку между хрящевыми ее кольцами. Образовавшиеся два четырехугольных лоскута трахеи подшивают к кожно-жировым лоскутам после коррекции их величины так, чтобы трахеальные лоскуты были разведены в стороны как распахнутые оконные створки.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная О-ва Н. А. 58 лет, ист. бол. N 590, поступила 11.04.1994 г. в ЧЛХО N 1 первой клин. больницы г. Донецка с жалобами на опухолевидное образование в области шеи слева, спорадические кровотечения из полости рта, резкое затрудненное дыхание и глотание.

Заболела около 8 месяцев тому назад, когда впервые обнаружила язву под языком слева. Не лечилась. В конце января 1994 г. произошло кровотечение из полости рта. Была госпитализирована в хирургическое отделение по месту жительства (г. Селидово), где вызванным по санивиации челюстно-лицевым хирургом произведена перевязка наружной сонной артерии типичным доступом и биопсия опухоли. 09.04.1994 г. произошло повторное кровотечение из язвы и больная направлена на госпитализацию в ЧЛХО N 1.

При поступлении больная бледная, анемичная. АД 150/70 мм рт. ст. пульс 84 удара в 1 удовлетворительных свойств. Дыхательных движений 21 в минуту. Дыхание шумное, затруднено при вдохе. Для облегчения проходимости дыхательных путей больная полулежит на правом боку и поворачивает голову на противоположную от опухоли сторону.

Вся левая боковая поверхность шеи занята плотным безболезненным при пальпации опухолевым инфильтратом, простирающимся от сосцевидного отростка и нижнего края нижней челюсти до ключицы сверху вниз и от левой боковой поверхности щитовидного хряща до переднего края левой трапециевидной мышцы. Размеры инфильтрата: 17 см в передне-заднем направлении и 12 см в верхне-нижнем. Инфильтрат плоский. В надключичной области в проекции дотвочного нерва с ним срастаются плотные безболезненные лимфатические узлы. Края инфильтрата вокруг кожного рубца после перевязки наружной сонной артерии валикообразно возвышаются так, что рубец оказывается втянутым. Здесь кожа под инфильтратом гиперемирована. Открывание полости рта ограничено II ст. безболезненно. В среднем отделе левой подъязычной области определяется щелевидная язва длиной около 3 см с плотными краями, покрытая сероватым налетом, болезненная при пальпации.

В паталогоанатомическом отделении первой горбольницы г. Донецка 15.04.1994 г. выполнено гистологическое исследование стекол препарата опухоли (биопсия проведена 21.04.1994 г. в г. Селидово) кусочки ткани опухоли, имеющей строение низкодифференцированного плоскоклеточного рака.

Клинический диагноз: Сч дна полости рта слева Т₂N3а М_х. Имплантационный метастаз шеи.

В связи с нарастающим затруднением дыхания больной 12.04.1994 г. произведена дефинитивная трахеостомия.

Протокол операции N 193.

Под инфильтрационным обезболиванием (раствор новокаина 0,25% 40,0 мл) произведен разрез по средней линии шеи от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины и перпендикулярно к его средине разрез такой же длины. Отслоены кожно-жировые лоскуты. По средней линии шеи рассечены претрахеальные мышцы и пересечены таким же горизонтальным разрезом. По средней линии шеи трахея не обнаружена. При дальнейшей ревизии раны она оказалась смещенной вправо. Произведен продольный разрез по средней линии передней стенки трахеи через три хрящевых ее кольца ниже перешейка щитовидной железы. Затем у верхнего и нижнего концов этого разреза произведены поперечные разрезы передней стенки трахеи через межхрящевые промежутки. Трахеальные лоскуты подшиты к краям адаптированных кожных лоскутов (адаптация кожных лоскутов заключалась в том, что им придан вид трахеальных разрезов). Введена трахеостомическая канюля.

Послеоперационное течение гладкое. Выписана 20.04.1994 г. с адекватным дыханием через трахеостому. Рекомендовано произвести гастростомию в хирургическом отделении по месту жительства.

Преимущества заявляемого способа заключается в том, что при дальнейшем воздействии на трахею смещающего ее агента трахеостома со стороны давления на трахею имеет тенденцию к расширению, чем поддерживается необходимый ее просвет.

Отсутствие в области трахеостомического отверстия грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышц также способствует сохранению постоянного размера трахеостомического отверстия.

Метод прост и малотравматичен.

Формула изобретения

Способ дефинитивной трахеостомии при боковом смещении трахеи, включающий продольное рассечение кожи в яремной ямке, петрахеальных мыщц и трахеи, отличающийся тем, что дополнительно производят двойное поперечное рассечение кожи, претрахеальных мыщц трахеи, и трахеальные лоскуты фиксируют к краям адаптированной кожной раны.