Способ пластики аортального клапана при дефекте межжелудочковой перегородки, осложненного аортальной недостаточностью

 

Использование: в медицине, кардиохирургии. Сущность изобретения: к внутренней поверхности свободного края синуса Вальсальвы подшивают полоску из аутопедикарда. Швы выводят на наружную стенку аорты и фиксируют их после ставления створок, подтягивая за предварительно наложенный провизорный шов через аранциевы узелки. 1 з.п.ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может найти применение при хирургической коррекции пороков сердца.

Хирургическая коррекция аортальной недостаточности в значительном проценте случае ограничивается пластическим вмешательством на аортальном клапане, так как выполнить протезирование аортального клапана не всегда представляется возможным.

Известен способ пластики аортального клапана при хирургическом лечении аортальной недостаточности, заключающийся в укорочении периметра фиброзного кольца аортального клапана и сближении смыкающихся синусов Вальсальвы с помощью двух окружных швов, дублирующих фиброзное основание луковицы аорты. (Константинов Б. А. , Прелатов В.А., Иванов В.А., Преловская В.А. Клапаносберегающие реконструктивные операции в хирургии пороков сердца. - М.: Медицина, 1989).

Недостатками указанного способа являются ограничение роста и развития луковицы аорты, следовательно, невозможность последующего протезирования клапана при его функциональной неполноценности, а также узкое показание для его применения - только у больных с широким основанием аорты.

Известен также способ хирургической пластики аортального клапана при аортальной недостаточности, в основе которого лежит метод подъема одной из пораженных створок при помощи прошивания двумя непрерывными атравматическими матрацными швами свободного края синуса Вальсальвы, выведенными на наружную стенку аорты выше прилежащих к створке комиссур (Goor D.A., Lillehei C. W., Congenital malformation of the heart embriology, anatomy and operative consideration - New York, Crune and Stratton, 1975).

Однако и этот способ также имеет существенный недостатки, ибо далеко не всегда удается поднять створку до уровня смыкания створок клапана, а следовательно, сохраняется обратный ток крови, указывающий на плохую коррекцию аортальной недостаточности. Кроме того, вследствие значительных гемодинамических нагрузок на аортальный клапан, увеличивается вероятность прорезывания швов на створке клапана, что может значительно уменьшить эффект оперативного лечения.

Цель изобретения - предупреждение регургитации на аортальном клапане и профилактика прорыва швов на створке аортального клапана.

Для достижения поставленной цели накладывают провизорный шов через аранциевы узелки всех трех створок аортального клапана, затем прошивают полоску из аутоперикарда к внутренней поверхности свободного края аортальной створки тремя атравматическими П-образными швами, укрепляют ее двумя непрерывными атравматическими обвивными швами, выведенными на наружную стенку аорты выше комиссур на 4 - 5 мм, где их и фиксируют на синтетических прокладках при натяжении провизорного шва и сопоставления створок.

Способ осуществляется следующим образом.

Хирургическую коррекцию дефекта межжелудочковой перегородки, осложненного аортальной недостаточностью, выполняют в условиях углубленной гипотермической защиты без перфузии или в условиях искусственного кровообращения. После фармакохолодовой остановки сердца и окклюзии полых вен и аорты из аортотомного доступа осматривают аортальный клапан, выявляют анатомические изменения створок. При провисании одной из створок в выходной отдел левого желудочка или дефект межжелудочковой перегородки накладывают провизорный шов через аранциевы узелки всех трех створок аортального клапана (фиг. 1). Прошивают заранее подготовленную полоску из аутоперикарда шириной 3 - 4 мм и длиной, равной половине диаметра фиброзного кольца аорты, тремя П-образными швами к внутренней поверхности свободного края провисающей аортальной створки: (фиг. 2) один шов через центрально расположенный аранциев узелок, два других у прилежащих комиссур. Двумя непрерывными обвивными атравматическими швами пролен 4/0/прошивают по свободному краю аортальной створки от комиссуры до комиссуры полоску из аутоперикарда (фиг. 3). Швы выводят на наружную стенку аорты выше прилежащих комиссур на 4 - 5 мм, где их фиксируют на синтетических прокладках, после подтягивания за провизорный шов и сопоставления створок на уровне их замыкания. Фиксация обвивных швов возможна и на работающем сердце под контролем флоуметрии.

Пример. Больной Ю. С., 12 лет, и.б. N 924, поступил в детское хирургическое отделение с явлениями сердечной недостаточности. О пороке известно с рождения. Периодически получал дигоксин. Беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, частые респираторные инфекции. Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледны, питание снижено. Одышки в потоке нет. Число дыхательных движений 20 в минуту. Печень увеличена на 1 см. Выслушивается грубый систолический шум с левого края грудины с эпицентром в 3 - 4 м/р. Диастолический шум на аорте и точке Боткина. Усилен второй тон на легочной артерии. Положительные периферические тоны (++). Высокий быстрый пульс. Артериальное давление на руках 120/40 мм рт.ст. Электрокардиографически - отклонение электрической оси сердца влево, нарушение внутрижелудочковой проводимости, незначительная гипертрофия правого предсердия, умеренная гипертрофия левого желудочка. Выраженные диффузные изменения миокарда. Рентгенологически - гиперволемия малого круга кровообращения, увеличение левых отделов сердца, расширение восходящего отдела аорты. По данным ЭХО-кардиоскопии лоцируется дефект межжелудочковой перегородки, небольшая струя регургитации с аортального клапана. Данные зондирования и АКГ: давление в правом предсердии 16/8, ПЖ-60/0, ЛА-52/36, ЛП-28/2, ЛЖ-160/4, Ао-13-/50 мм рт.ст. Левоправый сброс 4,27 л/мин, прирост оксигенации с уровня правого желудочка на 7%. Межжелудочковый дефект 13 мин. Правый коронарный синус Вальсальвы пролабирует в полость левого желудочка, с ретроградным контрастированием последней узкой струей до середины полости.

08.04.93 г. выполнена операция пластинки дефекта межжелудочковой перегородки синтетической заплатой, пластика правой коронарной створки аортального клапана с применением полоски из аутоперикарда. Операция выполнена в условиях углубленной гипотермической защиты (Т-25,3 гр. С), окклюзия аорты 41 мин. Дефект межжелудочковой перегородки субаортальный, 16 на 13 мм, в дефект провисает аортальная створка. Дефект закрыт из доступа через правое предсердие, имплантирована синтетическая заплата на восьми П-образных швах. Из аортотомного доступа осмотрен аортальный клапан. Правая коронарная створка увеличена в размерах, провисает в полость левого желудочка. Наложен провизорный шов через аранциевы узелки створок аортального клапана. При их сопоставлении отмечена избыточность свободного края правой коронарной створки. К его внутренней поверхности подшита узкая полоска из аутоперикарда шириной 3 мм и длиной 13 - 15 мм, тремя П-образными швами - один через аранциев узелок, остальные - у комиссур створки. Затем выполнено прошивание свободного края створки с полоской из аутоперикарда двумя обвивными атравматическими швами, пролен 4/0/, от комиссуры до комиссуры, с выведением швов на наружную стенку аорты выше комиссур на 5 мм. Фиксация этих швов производилась на синтетических прокладках после сопоставления створок подтягиванием за провизорный шов через аранциевы узелки.

Функция аортального клапана признана удовлетворительной. Операция закончена обычным путем. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Положительный эффект, достигаемый в изобретении. Течение ближайшего послеоперационного периода было гладким, признаки аортальной недостаточности отсутствовали, о чем свидетельствует отсутствие диастолического шума на аорте, точке Боткина, отсутствие периферических тонов, даистолическое давление определялось на цифрах 60 - 65 мм рт. ст. При контрольной ЭХО-кардископии, выполненной на 8-й день после операции, признаков аортальной недостаточности нет.

Формула изобретения

1. Способ пластики аортального клапана при хирургической коррекции дефекта межжелудочковой перегородки, осложненного аортальной недостаточностью, включающий закрытие дефекта и прошивание свободного края синуса Вальсальвы и выведение швов на наружную стенку аорты выше прилегающих комиссур, отличающийся тем, что при увеличении и провисании одной из створок аортального клапана пришивают полоску из аутоперикарда к внутренней поверхности синуса Вальсальвы тремя атравматическими П-образными швами, их них один шов - через аранциев узелок, а два - у прилегающих к створке комиссур, затем прошивают края створки с полоской из аутоперикарда двумя атравматическими швами от комиссуры до комиссуры и после выведения на наружную стенку аорты швы фиксируют на синтетических прокладках при одновременном сопоставлении створок подтягиванием за провизорный шов через аранциевы узелки.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что атравматические швы накладывают, например, пролен 4/0.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3