Способ формирования гладкомышечного сфинктера при брюшно- анальной резекции прямой кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии и онкологии. Производят брюшно-анальную резекцию прямой кишки с внутренним сфинктером. Мобилизуют и низводят вышележащие отделы ободочной кишки в анальный канал, оставляют избыток слизистой. Из серозно-мышечного слоя низведенной кишки выкраивают лоскут на ножке. Оборачивают лоскут вокруг дистальной части низведенной кишки. Формируют гладкомышечный сфинктер. Подшивают дистальную часть сфинктера к краю анального канала по линии резекции. Способ позволяет улучшить непроизвольный компонент функции держания при брюшно-анальной резекции.

Изобретение относится к хирургии и онкологии, когда необходимо выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал.

Известен способ выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки, при котором перед удалением прямой кишки производится мобилизация сигмовидной или вышележащих отделов ободочной кишки для низведения в анальный канал. Далее производится мобилизация прямой кишки с пересечением и перевязкой средне-прямокишечных сосудов. Со стороны промежности трансанально циркулярным разрезом рассекается стенка прямой кишки выше зубчатой линии и препарат удаляется. Подготовленный трансплантат из вышележащих отделов ободочной кишки низводится в анальный канал, где формируется колоанальный анастомоз (Федоров В.Д. Рак прямой кишки, М., 1987, с. 158).

Эта операция позволяет сохранить естественный пассаж кишечного содержимого без формирования колостомы на передней брюшной стенке.

Такая операция применяется при локализации опухоли на расстоянии 7 - 12 см от края ануса. Это диктуется соображениями радикальности - необходимости отступать дистальнее опухоли не менее 4 см.

Если опухоль локализуется на расстоянии 5 - 6 см от края ануса и ниже, как правило выполняется калечащая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с удалением замыкательного аппарата прямой кишки и формированием постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке.

В тех случаях, когда опухоль расположена на расстоянии 5 - 6 см от края ануса, можно выполнить брюшно-анальную резекцию прямой кишки с сохранением замыкательного аппарата и произвести низведение вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал, однако в данной ситуации, чтобы отступить необходимое расстояние от нижнего края опухоли, хирурги вынуждены резецировать внутренний сфинктер и подшивать низведенную кишку к наружному сфинктеру заднего прохода. (Холдин С.А. Новообразования прямой и сигмовидной кишок, Л. , 1977, с. 193 - 195, способ-прототип). Однако в данном случае отсутствует непроизвольный компонент держания кишечного содержимого, что приводит к нежелательным последствиям в плане функциональных результатов, как-то: частая многомоментная дефекация; отсутствие фазы непроизвольного держания кишечного содержимого; отсутствие дифференцировки различных компонентов кишечного содержимого.

Известен способ формирования управляемой промежностной колостомы из серозно-мышечного лоскута низводимой кишки при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Это, безусловно, является прогрессивной операцией, так как исключает формирование колостомы на передней брюшной стенке.

Суть метода заключается в следующем.

После пересечения магистральных сосудов подготавливается кишечный трансплантат для низведения из вышележащих отделов ободочной кишки. Для этого после мобилизации брыжейки сигмовидной кишки на протяжении 15 см стенка низводимой кишки тщательно освобождается от жировых подвесков. Производится типичная экстирпация прямой кишки. При этом со стороны промежности выделяют передне-боковые порции леватора, пересекают, культи прошивают кетгутом, а концы нитей не срезают. Удаляют прямую кишку с замыкательным аппаратом. Культи леватора связывают между собой и подшивают к задне-боковым стенкам таза и задней стенке низведенной кишки, формируя тазовое дно. Приготовленный кишечный трансплантат низводят в рану промежности, где промежностной бригадой производится циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки стенки кишки. Далее производится отсепаровка оболочки до кожного края раны промежности. Затем производят спиралевидный разрез отсепарованной стенки кишки, формируя серозно-мышечный лоскут на ножке, который на уровне кожи оборачивают вокруг дистальной части низведенной кишки, формируя гладко-мышечную манжетку, погружают ее в полость таза, а дистальную часть подшивают к перианальной коже. Избыток слизистой оболочки отсекают. (Способ формирования управляемой промежностной колостомы, Авт. св. N 17807226 от 15.08.92).

При всех преимуществах этой операции перед классической экстирпацией прямой кишки, она имеет ряд функциональных недостатков. Формируя гладко-мышечную манжетку, улучшается непроизвольный компонент держания кишечного содержимого. Произвольный же компонент отсутствует из-за отсутствия поперечно-полосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода.

Целью предлагаемого способа является улучшение непроизвольного компонента функции держания кишечного содержимого.

Поставленная цель достигается тем, что перед удалением прямой кишки производится мобилизация вышележащих отделов ободочной кишки достаточной длины для формирования гладкомышечной манжеты, и после резекции прямой кишки и внутреннего сфинктера трансплантат низводится в анальный канал, где формируется гладкомышечный сфинктер из стенки низведенной кишки, подшивается к наружному сфинктеру, формируя колоанальный анастомоз с оставлением избытка слизистой оболочки.

Способ осуществляется следующим образом.

Под наркозом производят нижнесрединную лапаротомию. Во время ревизии устанавливают возможность выполнения данной операции. Производят лирообразный разрез тазовой брюшины. Далее изучают сосудистый рисунок брыжейки сигмовидной кишки, оценивая достаточность кровоснабжения низводимого трансплантата. При малейшем сомнении в адекватности кровоснабжения или отсутствии достаточной длины сигмовидой кишки производят мобилизацию левой половины и левого изгиба ободочной кишки. Этот аспект представляется нам крайне важным, так как недостаточное питание краевого отрезка кишечного трансплантата может привести к его некрозу и развитию гнойных осложнений в полости таза, не говоря уже о функциональных результатах.

Далее выбранный участок кишки на протяжении 15 см тщательно освобождают от жировой ткани брыжейки и подвесков. Сигмовидная кишка в дистальной части освобожденного участка пересекается аппаратом НЖКА или СУО. Синхронно двумя бригадами хирургов (со стороны промежности с резекцией внутреннего сфинктера) производят мобилизацию прямой кишки в фасциально-жировом футляре с пересечением и перевязкой средне-прямокишечных сосудов. Препарат удаляется.

Далее в анальный канал низводится приготовленный кишечный трансплантат, со стороны брюшной полости восстанавливается тазовая часть брюшины и ушивается лапаротомная рана. В дистальной части низведенной кишки циркулярным разрезом рассекается серозно-мышечный слой кишечной стенки до слизистой. Производят отсепаровку слоя в оральном направлении до уровня наружного сфинктера. Отсепарованный слой спиралевидно рассекается. Таким образом формируется серозно-мышечный лоскут на питающей ножке. Его оборачивают вокруг низведенной кишки в непосредственной близости от наружного сфинктера так, чтобы каждый последующий виток укладывался на предыдущий. Витки фиксируют между собой редкими кетгутовыми швами. В результате вокруг дистальной части низведенной кишки формируется гладкомышечная манжетка, которую погружают в полость малого таза, а каудальный ее конец фиксируют к проксимальной части наружного сфинктера отдельными кетгутовыми лигатурами, формируя колоанальный анастомоз. Избыток слизистой оболочки частично отсекают, оставляя отрезок около 3 - 4 см, для изоляции линии анастомоза от загрязнения кишечным содержанием в первые сутки после операции. В последующем его отсекают полностью.

Пример. Больной Л. 56 лет, история болезни N 1283-94 г., находился в центре по поводу рака прямой кишки на расстоянии 6 см от края ануса. 03.04.94 г. Больной в плановом порядке оперирован. Произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки с резекцией внутреннего сфинктера низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием гладкомышечного сфинктера из серозно-мышечного лоскута низведенной кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельный стул на 9 сут. Избыток слизистой отсечен на 10 сут. после операции. К моменту выписки пациент свободно удерживает все компоненты кишечного содержимого, четко дифференцирует кал и газы. Стул ежедневный 2 - 3 раза в сут.

Пример. Больная Г., 48 лет, находилась в клинике с диагнозом: рак прямой кишки на 5 см от края ануса. История болезни N 2009-94 г., 07.06.94 г. Больная в плановом порядке оперирована. Произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки и внутреннего сфинктера с мобилизацией и низведением левых отделов ободочной кишки в анальный канал формированием гладкомышечного сфинктера из серозно-мышечного лоскута низведенной кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений Самостоятельный стул на 6 сут. Избыток слизистой отсечен на 8 сут. К моменту выписки четко дифференцировала газ и газы, удерживала все компоненты кишечного содержимого.

Таким образом, в сравнении с прототипом способ имеет следующие преимущества: значительно повышает функциональные результаты брюшно-анальной резекции прямой кишки с резекцией внутреннего сфинктера за счет улучшения непроизвольного компонента функции держания; значительно расширяет онкологические gоказания к выполнению сфинктеросохраняющих операций путем включения в эту группу больных с локализацией опухоли прямой кишки на расстоянии 5 - 6 см от края ануса.

Формула изобретения

Способ создания гладкомышечного сфинктера при брюшно-анальной резекции прямой кишки, включающий в себя резекцию прямой кишки с внутренним сфинктером, мобилизацию и низведение вышележащих отделов ободочной кишки в анальный канал с оставлением избытка слизистой, отличающийся тем, что, с целью улучшения непроизвольного компонента функции держания, из серозно-мышечного слоя низведенной кишки выкраивают лоскут на ножке, который оборачивают вокруг дистальной части низведенной кишки, формируя гладкомышечный сфинктер, дистальную часть которого подшивают к краю анального канала по линии резекции и оставляют избыток слизистой оболочки.