Способ аутотрансплантации ткани селезенки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при вынужденных спленэктомиях для аутотрансплантации ткани селезенки. Проводят противоишемическую протекцию органа внутривенным введением препаратов антиоксидантного ряда. После спленэктомии селезенку перфузируют гиперосмолярным солевым раствором с добавлением в высшей разовой дозе антиоксидантов и антагонистов кальция. Затем формируют имиланты в виде анатомических субсегментов органа. Размещают имплантаты через дополнительный трансректальный разрез на поперечной фасции в проекции нижней трети прямой мышцы живота. В послеоперационном периоде вводят антиоксидантные и актибактериальные препараты.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при вынужденных спленэктомиях.

Известны различные способы гетеротопической аутоспленотрансплантации, различающиеся методами обработки органа после удаления, формированием имплантатов и местом размещения в организме больного.

Так известен способ спленэктомии после травмы, включающий реплантацию ткани селезенки. Удаленную селезенку помещают в стерильный физиологический раствор, затем формируют фрагменты размером 20х20х5 мм, которые вшивают в большой сальник, после чего рану ушивают (Millikans J.S., Moore E.E., Moore L.E., Stevens R. E. Alternatives to splenectomy in adult after trauma. Repair partial resection and reimplantation of splenic tissue // Am. J. Surg. - 1982. - Vol. 145, N 4, P. 711 - 716).

Известен и другой способ аутотрансплантации ткани селезенки, включающий помещение фрагментов в сформированный карман большого сальника (а.с. N 1648390, кл. A 61 B 17/00). Известный способ осуществляют следующим образом. После проведения по показаниям спленэктомии, брюшную полость осушают, дренируют левое подреберье. Из левой трети большого сальника формируют карман размерами 15 х 8 х 8 см, который дренируют силиконовой трубкой, после чего брюшную полость ушивают наглухо. Поверхность удаленной селезенки отмывают от сгустков крови, затем катетеризируют артерию селезенки в воротах и перфузируют физиологическим раствором с добавлением гепарина. Из ткани отмытой селезенки диссекцией вручную получают 150 кубических мм фрагментов размерами 3 - 5 кубических мм, которые обрабатывают в магнитной мешалке. К полностью отмытым фрагментам селезенки добавляют антибиотики и полученную взвесь через дренаж вводят в карман сальника. После чего дренаж удаляют.

Недостатком данных способов - с интераперитонеальным размещением имплантатов селезеночной ткани - является высокий риск осложнений, а следовательно, невозможность их использования, в аспекте образования внутрибрюшных гнойников при аутоспленотрансплантации в условиях массивного посттравматического инфицирования брюшной полости и при гнойно-воспалительных интраабдоминальных процессах (панкреонекроз, перитонит).

Наиболее близким к предлагаемому и принятым за прототип является способ аутотрансплантации селезеночной ткани (а.с. N 1551354, м. кл. A 61 B 17/00). Сущность этого способа заключается в том, что карман большого сальника с аутотрансплантатом перемещают в левое поддиафрагмальное пространство и фиксируют к куполу диафрагмы.

К недостаткам данного способа, как и аналогичных, следует отнести вероятность образования внутрибрюшного абсцесса при аутотрансплантации ткани селезенки, удаленной в условиях гнойно-воспалительного интраабдоминального процесса, а также при массивном инфицировании и в случае некротических изменений в пульпе.

Известные способы применимы при свежих травмах селезенки вне контаминации (заражения) содержимым толстой кишки и при "чистых" полостных операциях.

Техническим результатом предложенного способа является повышение эффективности трансплантации аутоселезеночной ткани у больных с высокоинфицированной брюшной полостью или с гнойно-воспалительным процессом в ней.

Технический результат обеспечивается путем проведения спленэктомии, формирования фрагментов и их гетеротопической имплантацией.

Новым в осуществлении технического результата способа является предварительная интраоперационная противоишемическая протекция органа, проводимая внутривенным введением препаратов антиоксидантного ряда.

Отличие способа также заключается в том, что после спленэктомии проводят перфузию органа гиперосмолярным солевым раствором с добавлением антиоксидантов и антагонистов кальция.

Отличительным приемом предложенного способа является и формирование имплантатов в виде анатомических субсегментов органа, которые через дополнительный трансректальный разрез размещают на поперечной фасции в протекции нижней трети прямой мышцы живота.

Новым в предлагаемом способе также является и введение антибактериальных и антиоксидантных препаратов в раннем послеоперационном периоде.

Предварительным интраоперационным введением препаратов антиоксидантного ряда повышается устойчивость ткани селезенки к ишемии. Эту же цель преследует и перфузия удаленной селезенки гиперосмолярным солевым раствором с добавлением антиоксидантов и антагонистов кальция в высшей разовой дозе.

Дополнительным положительным моментом перфузии является элиминация клеток крови из пульпы селезенки, чем предотвращается лизис имплантируемой ткани.

Перфузию проводят через сегментарные вены той части органа, ткань которой будет реимплантирована.

Перфузат вводят со скоростью 300 - 400 мл/мин, в результате чего происходит четкое выделение контуров субсегментов.

Критерием окончания перфузии является появление неокрашенного кровью раствора.

Установлено, что имплантация ткани в форме субсегментов обеспечивает наилучший функциональный и морфологический результат. Это выражается в сохранности структур красной пульпы, появлении скоплений лимфоцитов, периартериальных лимфатических муфт.

В то время, как при аутотрансплантации по известным методикам (имплантаты "кубики", "сегменты", "фарш") были выявлены участки склероза паренхимы с диффузным распространением лимфоцитов и отсутствием их группировки (см. акт экспериментальных испытаний).

Контуры имплантатов определяют по межсегментарным вырезкам, бороздам и во время перфузии.

Проведение декапсуляции дает возможность удалить инфицированный материал с поверхности имплантата и улучшить регенерацию ткани за счет устранения механического препятствия для врастания капилляров.

Объем пересаживаемой ткани составляет 30% от объема удаляемого органа, что составляет 3 - 4 субсегмента. Это согласуется с литературными данными (Goldthorn J. F. , Schwartz A.D., Swift A.J., Winkelstein J.A. Protective effect of residual splenic tissue after subtotal splenectomy. // J. Pediatr. Surg. - 1978. - Vol. 13, N 6. P. 587 - 590).

Повышение эффективности аутотрансплантации достигается размещением имплантатов экстраперитонеально - на поперечной фасции живота в ложе прямой мышцы. Внебрюшинное размещение имплантатов дает возможность: 1) ликвидировать опасность образования внутрибрюшинных гнойников, что может иметь место в условиях интраабломинального воспаления; 2) своевременно распознать и эффективно купировать осложнения аутопересадки - лизис и нагноение имплантата; 3) воздействовать на пересаженную ткань в послеоперационном периоде в виду доступности зоны имплантации для медикаментозных и физиотерапевтических процедур; 4) провести "отсроченную" аутоспленотрансплантацию - после стабилизации общего состояния пациента или после необходимой обработки органа.

Для этого необходимо провести дополнительный трансректальный разрез.

Системное и местное введение антиоксидантных и антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде дает возможность стимулировать регенерацию имплантированной ткани, избежать осложнений в виде лизиса и нагноения имплантатов, что улучшает компенсацию постспленэктомического гипоспленизма.

Сопоставительный анализ предложенного решения и прототипа показывает что предложенный способ отличается от известного тем, что предварительно проводят противоишемическую протекцию селезенки путем внутривенного введения препаратов антиоксидантного ряда во время операции после принятия решения о проведении спленэктомии.

После удаления селезенку перфузируют гиперосмолярными растворами с добавлением высших разовых доз антиоксидантов и антагонистов кальция.

Имплантат формируют в виде анатомических субсегментов органа, которые через дополнительный трансректальный разрез размещают на поперечной фасции в проекции нижней трети прямой мышцы живота. В раннем послеоперационном периоде проводят введение антибактериальных и антиоксидантных препаратов.

Вышеизложенное позволяет судить о соответствии предлагаемого способа критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность существенных признаков обеспечивает возможность коррекции постспленэктомического гипоспленизма у больных с хирургической инфекцией живота.

К настоящему времени сообщений о коррекции постспленэктомических нарушений путем аутотрансплантации ткани селезенки у данной категории больных в доступной литературе автором не найдено.

Предложенное изобретение предназначено для использования в здравоохранении; независимым пунктом формулы подтверждена возможность его осуществления с помощью описанных приемов и средств; способ, воплощающий предложенное изобретение при его осуществлении, способен обеспечить достижение усматриваемого технического результата. Следовательно, рассматриваемый способ соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

При анализе известных способов аутотрансплантации ткани селезенки было выявлено в них отсутствие сведений о влиянии отличительных признаков способа на достижение технического результата, что дает возможность сделать вывод о соответствии предложенного изобретения требованию "изобретательский уровень".

Предложенный способ гетеротопической внебрюшинной аутотрансплантации селезеночной ткани осуществляют следующим образом. Больному, перенесшему вынужденную спленэктомию по поводу травмы или при гнойно-деструктивных заболеваниях органов живота (панкреонекроз, перитонит и др.), предварительно проводят фармакологическую интраоперационную противоишемическую защиту селезенки.

Для этого вводят препараты антиоксидантного ряда (масляный раствор токоферола ацетата в мышцу, унитиол, антагонисты кальция внутривенно) за 30 мин до прекращения селезеночного кровотока.

Селезенку, удаленную в условиях паралиенального воспаления либо при массивном инфицировании брюшной полости (разрыв толстой кишки при травмах живота и др. ) на 1 - 2 мин опускают в раствор "C-4", а затем помещают в охлажденный до + 4 градусов Цельсия физиологический раствор (200 - 300 мл) с добавлением высшей разовой дозы антибиотиков широкого спектра действия и антиоксидантов.

После выполнения основного этапа операции и зашивания лапаротомной раны операционное поле повторно обрабатывают антисептиком. Извлеченную из физ. раствора селезенку укладывают на манипуляционный столик висцеральной поверхностью кверху. Выделяют сегментарные вены наиболее сохранной - пригодной для аутотрансплантации части органа, через которые нагнетают гиперосмолярный (1,12%) раствор натрия хлорида со скоростью 300 - 400 мл/мин, изливающийся через сегментарные артерии. В результате перфузируемый сегмент контурируется, его границы отчетливо визуализируются во время подачи жидкости. Промывание проводят до появления неокрашенного кровью раствора. Затем сегменты отсекают острым скальпелем и производят их декапсуляцию. Суммарный объем имплантируемой ткани - 30% от массы удаленного органа, что составляет 3 - 4 сегмента.

Производят вертикальный трансректальный разрез, начинающийся на 1 - 2 см ниже пупка (нижняя треть прямой мышцы живота). После рассечения наружного листка фасицального футляра мышцу острым путем раздвигают и на обнажившуюся плотную поперечную фасцию, т.е. в ложе прямой мышцы укладывают заготовленные фрагменты ткани селезенки. Область имплантации дренируют резиновым выпускником. Редкие швы на апоневроз и кожу. Выпускник удаляют на 2-е суток после операции.

В случае образования инфильтрата или локального гнойника на месте имплантации швы снимают и воспалительный процесс быстро купируется.

В раннем послеоперационном периоде проводят постимплантационную коррекцию, включающую медикаментозное лечение антиоксидантными, антибактериальными и противовоспалительными препаратами как в системном; так и в местном применении (физиопроцедуры).

Как было изложено, аутотрансплантация ткани селезенки может быть проведена как после основного этапа операции, так и в раннем послеоперационном периоде (в палате интенсивной терапии) в зависимости от тяжести общего состояния пациента, требующего немедленного завершения операции.

Предложенный способ поясняется примерами.

Пpимеp 1. Пациент К., 31 года, оперирован 19.12.92 по поводу проникающего в живот ножевого ранения с повреждением желудка и поджелудочной железы (поперечная рана с пересечением главного панкреатического протока в теле органа). На фоне тяжелого геморрагического шока выполнена операция: ушивание ран желудка, корпорокаудальная резекция поджелудочной железы, санация и дренирование живота, в виду тяжести общего состояния пациента интраоперационная аутоспленотрансплантация не производилась.

Аутотрансплантация селезеночной ткани в экстраперитонеальную позицию в раннем послеоперационном периоде.

С момента удаления до начала предтрансплантационной обработки орган сохранялся в 800 мл физраствора с добавлением 80 мг сизомицина после отделения его от фрагмента поджелудочной железы; сосуды селезенки оставались открытыми. Консервация в стеклянной посуде с сохранением стерильности при температуре +4^oC.

Спустя 3 ч после резекции поджелудочной железы и спленэктомии начата перфузия через хорошо выраженные сегментарные вены 800 мл физ. раствора с добавлением 25 мг панкипсина, 5 мг веропамила и 80 мг сизомицина со скоростью 300 мл/мин. Перфузия проведена при помощи роликового насоса. После промывания отмечено "побледнение" паренхимы, оттекающий перфузат в последних порциях не окрашивался кровью. Приготовлено 4 субсегментарных имплантата из центральных отделов селезенки. Приготовленные имплантаты декапсулированы. Помещены в 400 мл физ. раствора с добавлением веропамила 5 мг и транспортированы в палату интенсивной терапии, куда после операции поместили пациента. После обработки опер. поля первомуром под внутривенным, а затем эндотрахеальным наркозом произведен трансректальный доступ слева от уровня пупка и книзу. Обнажена поперечная фасция, на которую уложены приготовленные имплантаты, над которыми сведен затем передний листок влагалища прямой мышцы. Швы на кожу. Асептическая наклейка. Перед имплантацией за 15 мин в вену введено 10 мг веропамила, 20 мл 10% ГОМК (антиоксидантная и антигипоксантаная защита). В раннем послеоперационном периоде проводилась медикаментозная протекция имплантированной ткани, включая внутримышечное введение токоферола ацетата 30% - 2,0 два раза в сутки, унитиола 5 мл и ГОМК 20% - 10,0 дважды в сутки; электрофорез с унитиолом и димексидом на область имплантации в течение первых 4 суток после операции. Течение послеоперационного периода тяжелое, сформировался гнойник в верхнем этаже брюшной полости с генерализацией воспаления (перитонит) и прогрессивным наростанием интоксикации. Проведено 3 повторных вмешательства (санационные релапаротомии), во время первого из которых при ревизии зоны имплантации со стороны брюшины выявлен лизис имплантированной ткани, расцененный как нагноение. Произведено дренирование "абсцесса" со стороны разреза на коже. Эвакуировано до 30 мл лизированной ткани, посев и бактериоскопическое исследование которой не выявили микробной флоры. Состояние больного прогрессивно ухудшалось и 16.01.93 констатирована смерть.

На аутопсии: воспаление в зоне пересадки купировано, преимущественно в нижних отделах зоны имплантации найдена ткань, распознанная как регенерат имплантированных фрагментов селезенки размерами 2 х 3 х 2 см округлой формы с четко определяемым на разрезе очагом белесоватой ткани (некроз?) размерами до 1 х 1,5 х 1 см в центре.

Гистологическое исследование: Аутотрансплантат подвергся распаду и представлен эозинофильными массами и ядерным детритом. По периферии некротизированной ткани определяются участки шириной до 0,4 мм, состоящие из капилляров, окружающих их ретикулярных клеток, лимфоцитов, моноцитов, гемосидерина. Эритроциты определяются как в сосудах, так и в ретикулярной ткани. Сосуды описываемой ткани связаны с сосудами окружающей ткани. Небольшие участки коллагеновой капсулы, отделяющие окружающую ткань от трансплантата. Местами некротизированная ткань аутоспленотрансплантата располагается рядом с жировой; при этом около некротизированной ткани выявляются небольшие группы нейтрофильных лейкоцитов, единичные макрофаги.

Таким образом, несмотря на осложнение аутоспленотрансплантации в виде лизиса селезеночной ткани и тяжелое обще состояние больного, обусловленное перитонитом, регенерация селезеночных структур имела место. Имплантация не явилась причиной развития генерализованого внутрибрюшного воспаления Летальный исход обусловлен перитонитом, осложнившим течение основного заболевания.

Пример 2. Пациент И. , 17 лет, оперирован 25.12.92 по поводу закрытой травмы живота с разрывом селезенки, внутрибрюшным кровотечением.

Спленэктомия произведена в виду безуспешности органосохраняющих манипуляций (ушивание разрыва, перевязка сегментарных сосудов органа).

Протокол аутотрансплантации селезеночной ткани. После удаления селезенка опущена в 400 мл физ. р-ра с добавлением 80 мг амикацина и 10 мг изоптина и сохранялась так в течение 15 мин, затем извлечена и промыта транспульпарно физ. раствором (400 мл) с добавлением 10 мг изоптина, причем наиболее уцелевшая часть с контурированием сегментов после промывания. После декапсуляции произведено выделение 4 имплантатов в виде пластинок размером 5 х 3 см и не толще 0,4 см и 2 субсегментарных имплантата. Выполнен отдельный параректальный доступ справа на уровне пупка и после обнажения поперечной фасции путем разделения прямой мышцы и формирования кармана под прямой мышцей живота, на фасцию уложены имплантаты, прикрытые сверху мышцей. Сверху сведен передний листок влагалища прямой мышцы живота, швы на кожу. Суммарный срок полной ишемии селезенки - не более 30 мин.

В послеоперационном периоде сохранялась гипертермия на субфебрильных цифрах во второй половине дня. Проводилось антибактериальное, противовоспалительное лечение, антиоксидантная (токоферола ацетат, препараты никотиновой кислоты в высших разовых дозах) и иммуностимулирующая терапия (аутогемотерапия по общепринятой схеме), коррекция реологических нарушений.

10.01.93 произведена пункция зоны имплантации под КТ - эвакуировано до 50 мл лизата без признаков инфицирования (бактериологическое исследование - роста флоры нет, бактерии - оскопия и цитологическое исследование - асептический некроз - аутолиз). Данные гемостазиограммы от 10.01.93 - сохраняется гиперфибриногенемия (7,8 г/л), агрегация тромбоцитов резко нарушена - 0. Иных нарушений не выявлено. Иммунография от 5.01.93 - лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, дисбаланс регуляторных популяций Т-лимфоцитов, умеренное увеличение ЦИК Тромбоцитоз (5.01.93) 802,5 х 10 Эр 3,21 х 10, Нв 100 г/л ЦП 0,9 L 12,1 x 10/9 п/1 с/58 э/1 м/1 л28 Выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции. Показатели гемостаза и иммунограммы нормализовались к 30-м суткам послеоперационного периода.

Осмотрен через 3 месяца - здоров, жалоб не предъявляет. Признаков гипоспленизма нет.

Таким образом, данные клинических испытаний демонстрируют возможность протезирования функции удаленного органа путем выполнения аутотрансплантации селезеночной ткани у пациентов, подвергающихся вынужденной спленэктомии по поводу травмы или воспалительного поражения поджелудочной железы, в том числе и при развившихся гнойных (парапанкреатит, перитонит) интраабдоминальных процессах, в экстраперитонеальную позицию согласно предложенной методики.

Формула изобретения

Способ аутотрансплантации селезеночной ткани, включающий спленэктомию, формирование фрагментов и их гетеротопическую имплантацию, отличающийся тем, что предварительно проводят противоишемическую протекцию органа внутривенным введением препаратов антиоксидантного ряда, после спленэктомии селезенку перфузируют гиперосмолярным солевым раствором с добавлением в высшей разовой дозе антиоксидантов и антагонистов кальция, после чего формируют имплантанты в виде анатомических субсегментов органа, которые через дополнительный трансректальный разрез размещают на поперечной фасции в проекции нижней трети прямой мышцы живота, с последующим введением в раннем послеоперационном периоде антибактериальных и антиоксидантных препаратов.