Способ шунтирования левого желудочка сердца

 

Изобретение относится к медицине, кардиохирургии. Способ позволяет создавать анастомоз между левым желудочком сердца и грудным отделом нисходящей аорты. Вшивают одинаковые по размеру сосудистые протезы в нисходящую аорту и верхушку левого желудочка. Изнутри протеза иссекают участок верхушки левого желудочка. Свободные концы протеза сшивают. Между ними имплантируют искусственный клапан. Технический результат способа - снижение травматичности, упрощение операции. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении сложных пороков сердца, заключающихся в резком сужении выхода из левого желудочка (обструктивная кардиомиопатия, туннельный стеноз аорты).

Известен способ хирургического лечения сложных обструкций выводного тракта левого желудочка сердца с использованием аорто-левожелудочкового шунта (1). Однако данный способ не нашел широкого применения из-за необходимости использования искусственного кровообращения и сложных конструкций клапансодержащих сосудистых кондуитов.

Известен также инструмент для резекции участков сердечной стенки - резектор Hancock (2), включающий стальную трубку с режущим торцем и направляющую с конусообразным наконечником. Одним из недостатков указанного инструмента является то, что для его введения необходимо выполнять разрез желудочка сердца, что сопряжено с риском значительной кровопотери.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к предлагаемому способу является способ шунтирования левого желудочка по J.W.Brown (3), заключающийся в том, что осуществляют иссечение и удаление цилиндрического участка стенки левого желудочка и создают анастомоз между левым желудочком и грудным отделом нисходящей аортой при помощи сосудистого протеза и искусственного клапана сердца.

При проведении этой операции используется трубчатый резектор (3), также выбранный в качестве прототипа и представляющий тонкостенный стальной цилиндрический корпус с режущим торцем и размещенный внутри него с возможностью перемещения фиксатор удаляемого участка. При этом фиксатор удаляемого участка выполнен в виде катетера типа Folley - с раздувающимся резиновым баллончиком на конце.

Недостатки вышеуказанного способа и инструмента для его осуществления обусловлены необходимостью выполнения разреза желудочка для введения баллончика, значительным уменьшением объема желудочка при раздувании в его полости резинового баллончика, а также вероятностью разрыва баллончика в полости левого желудочка при травмировании его острым краем резектора.

Задача предлагаемого изобретения - создание способа шунтироваия левого желудочка сердца и инструмента для его осуществления, который обеспечивал бы минимальную травматичность, простоту, надежность и удешевление хирургического лечения, связанное с использованием серийных сосудистых и клапанных протезов и отказом от дорогостоящего искусственного кровообращения.

Поставленная задача решается за счет того, что в известном способе шунтирования левого желудочка согласно изобретению вначале вшивают одинаковые по диаметру сосудистые протезы в нисходящую аорту и верхушку левого желудочка, после чего изнутри подшитого протеза осуществляют иссечение и удаление цилиндрического участка верхушки левого желудочка, а затем соединяют свободные концы сосудистых протезов с имплантацией между ними искусственного клапана сердца. Кроме того, поставленная задача решается также за счет того, что для осуществления вышеуказанного способа используют инструмент для резекции участков сердечной стенки, в котором согласно изобретению фиксатор удаляемого участка выполнен в виде винтового стержня.

При решении поставленной задачи создается технический результат, выражающийся в том, что исключается риск кровопотери, поскольку нет необходимости делать предварительный разрез желудочка для введения инструмента, исключается возможность снижения сердечного выброса, коронарного кровотока в связи с отсутствием в полости левого желудочка раздуваемого баллончика, уменьшающего его объем.

На фиг.1, 2, 3 представлена схема основного этапа операции; на фиг. 4 - общий вид инструмента для резекции участков сердечной стенки; на фиг. - 5 - корпус; на фиг. 6 - фиксатор удаляемого участка.

Инструмент включает корпус в виде тонкостенного стального цилиндра 1 с режущим торцем 2, который может иметь, например, острую мелкозубчатую заточку. На другом конце цилиндра 1 для удобства вращения установлено рифленое кольцо 3.

Внутри цилиндра 1 размещен с возможностью перемещения относительно него фиксатор участка, выполненный в виде стального винтового стержня 4 и снабженного ручкой 5.

Примеры конкретного выполнения.

Больной К. 45 л. поступил в отделение кардиохирургии 25.05.95 г. с жалобами на выраженную одышку при физической нагрузке, сдавливающие боли за грудиной, приступы с потерей сознания. Проведено обследование, включающее электрокардиографию, рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию, велоэргометрию. Выявлен идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз(ИГСС) с обструкцией выходного отдела левого желудочка (градиент давления 45 мм рт. ст. в покое), снижение толерантности к физической нагрузке (50% к должному), гипертрофия левого желудочка. 8.06.95г. - операция: апикоаортальное шунтирование.

Под эндотрахеальным наркозом в 6-ом межреберье выполнена боковая торакотомия слева. Вскрыт перикард продольным разрезом. В бессосудистом месте на верхушке левого желудочка на 10 П-образных швах пришита манжета от искусственного клапана сердца с предварительно фиксированным к ней фторлавсановым сосудистым протезом N 18. Над диафрагмой выделена нисходящая аорта, проведено ее боковое отжатие, продольное рассечение стенки, куда на 8 П-образных швах вшит второй такой же сосудистый протез. Сформированы бранши протезов для косого анастомоза и в аортальный конец фиксирован клапан "Эмикс-21". Далее внутрь бранши, фиксированной к сердцу, введен резектор. Сначала вкручиванием по часовой стрелке на 2 оборота в миокард введен фиксатор. Удерживая его одной рукой и вращая корпус резектора другой, вырезан и удален вместе с резектором цилиндрический участок миокарда, а протез пережат зажимом. Между сердечной и аортальной браншами протезов наложен косой анастомоз под углом около 120^o. После профилактики аэроэмболии сняты зажимы. Градиент давления между желудочком и аортой исчез. Протез хорошо стал функционировать. Гемостаз. Плевральная полость дренирована. Послойное ушивание раны наглухо.

Послеоперационный период без осложнений. Больной сразу отметил явное улучшение самочувствия: отсутствие одышки и загрудинных болей. Выписан 5.07.95г. Обследован через 8 месяцев после операции: жалоб нет, приступил к работе водителем. Градиент давления не определяется. Улучшились показатели ЭКГ. Толерантность к физической нагрузке возросла на 30%.

Больной М. 40 л. поступил в отделение 2.04.96г. с жалобами на одышку при нагрузке, головокружения, слабость, боли в области сердца. При обследовании выявлен ИГСС с обструкцией выходного отдела ЛЖ. (градиент - 50 мм рт.ст. после нагрузки и 24 мм рт.ст. в покое), снижение телерантности к физической нагрузке до 70% к должному.

13.04.96г. - операция: апикоаортальное шунтирование (аналогичная описанной).

Операция прошла без технических сложностей с минимальной кровопотерей, поскольку был использован протез с нулевой порозностью. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной отмечал улучшение состояния. Выписан 10.05.96г. Перед выпиской: градиент давления не определяется. Толерантность к физической нагрузке возросла на 15%.

Источники информации.

1. Чеканов В.С., Шаталов К.В. Хирургическое лечение сложных обструкций выводного тракта левого желудочка сердца с использованием аортолевожелудочкого шунта (кондуита). Грудная хирургия, 1969, N 4, с. 79-85.

2. Рекламный проспект фирмы Medtronic. США, 1991.

3. J.W. Brown, D.A. Girod et all. Apicoaortic Valved Conduits for Complex Left Ventricular Outflow Obstruction: Technical Consideration and Current Status. The Annals of Thoracic Surgery. Vol. 38, N 2, 1984, p. 162-169.

Формула изобретения

Способ шунтирования левого желудочка сердца, включающий иссечение и удаление цилиндрического участка стенки левого желудочка и создание анастомоза между левым желудочком и грудным отделом нисходящей аорты при помощи сосудистого протеза и искусственного клапана сердца, отличающийся тем, что вначале вшивают одинаковые по диаметру сосудистые протезы в нисходящую аорту и верхушку левого желудочка, после чего изнутри подшитого протеза осуществляют иссечение и удаление цилиндрического участка верхушки левого желудочка, а затем соединяют свободные концы протезов с имплантацией между ними искусственного клапана.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6