Способ закрытия дефекта неба при уранопластике

 

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Способ заключается в том, что лоскут с основанием у края дефекта выкраивают в виде усеченного сегмента дуги параллельно альвеолярному отростку, дополнительно на противоположной стороне дефекта выкраивают остроугольный лоскут с основанием в среднем отделе твердого неба, ротируют эти лоскуты, перемещая их до совмещения вершины одного с основанием другого. Эти их стороны сшивают, а противоположные фиксируют к слизистой полости носа. Способ предупреждает осложнения. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к челюстно-лицевой хирургии, и может найти применение при операциях по поводу врожденных расщелин неба.

Врожденные расщелины неба являются самой распространенной врожденной патологией в челюстно-лицевой области. Лечение их - одна из актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии, разработке которой посвящено огромное количество исследований и, тем не менее, на данном этапе развития медицинской науки она далека от разрешения.

Для лечения и реабилитации больных с врожденными расщелинами неба используются хирургические, ортодонтические, ортопедические и другие методы.

Основным из них является уранопластика. Цель ее - создание анатомической целостности неба во всех его отделах и анатомо-физиологических предпосылок к достижению адекватной функциональной активности небно-глоточного замыкания, что позволяет создать условия для реабилитации нарушенных функций речи, дыхания, жевания и др.

В настоящее время предложено много методов уранопластики. Базовой операцией, "определяющей развитие современного хирургического лечения врожденных расщелин неба" является уранопластика по А.А. Лимбергу [1]. Она заключается в том, что проводят разрезы для освежения краев расщелины, освобождающие разрезы в боковых отделах неба по Langenbeck [2], в передних отделах по Львову [3] . Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты переднего отдела и свода твердого неба. Выделяют сосудисто-нервный пучок и резецируют задний край большого небного отверстия. Отсекают слизистую носа от заднего края твердого неба. Затем проводят разрезы по крыло-челюстным складкам и расслаивают клетчатку окологлоточного пространства. Выполняют остеотомию медиальной пластинки крыловидного отростка основной кости и смещают ее с прикрепляющимися мягкими тканями медиально. Затем сшивают края расщелины, тампонируют окологлоточные пространства и покрывают небо защитной пластинкой [4].

Эта методика позволяет достичь закрытия дефекта неба, удлинить его в передне-заднем направлении, сузить средний отдел глотки, что является необходимым условием для проведения функциональной реабилитации больных с врожденными расщелинами неба.

Одним из наиболее распространенных осложнений уранопластики является нарушение достигаемой во время операции анатомической целостности неба - образование постоперационных изъянов (дефектов) неба, преимущественно в передних и средних отделах [5]. При этом большинство из них влечет за собой ухудшение не только анатомических, но и функциональных результатов. Частота послеоперационных изъянов неба по данным различных авторов варьирует от 3,4 [6] до 11 [7] и даже до 75% [8]. При таком достаточно высоком проценте неудовлетворительных исходов операции требуются дополнительные оперативные вмешательства, выполнение которых в техническом плане бывает сложнее, чем первичная уранопластика.

Настоящее изобретение касается закрытия дефектов неба в переднем и среднем отделах твердого неба.

В настоящее время разработан ряд методов, направленных на улучшение закрытия дефекта в переднем и среднем отделах неба при операции по методике Лимберга.

Известен способ закрытия переднего отдела неба при уранопластике, описанный в работе [9]. Способ заключается в том, что в переднем отделе неба выкраивают слизисто- надкостничный лоскут с основанием у вершины дефекта. Отслаивают и ротируют его на 180^o вокруг фронтальной оси (опрокидывают в полость носа). Затем края его сшивают со слизистой дна носа. К этому лоскуту фиксируют сшитые между собой боковые лоскуты свода неба.

Способ позволяет создавать носовую выстилку при закрытии широких срединных расщелин неба, разобщать линии швов на слизистых носа и неба в вертикальных плоскостях. Это обеспечивает более надежное закрытие переднего и среднего отделов неба. Однако затруднительной является фиксация небных лоскутов к переднему отделу ввиду того, что весь слизисто-надкостничный слой переднего отдела твердого неба отсутствует - он опрокинут в полость носа. Способ не может быть также использован для закрытия полных расщелин, что ограничивает его применение в клинической практике.

Известен способ закрытия переднего отдела неба при уранопластике, описанный в работе [10, 11]. Способ заключается в том, что в переднем отделе неба выкраивают треугольный лоскут с основанием в резцовой области, мобилизуют его (при полных расщелинах неба - в переднем отделе выкраивают два треугольных лоскута с основанием в резцовой области, которые сшивают в один). Затем фиксируют его с перемещенными и сшитыми слизисто-надкостничными лоскутами свода неба. Непрерывность слизистой оболочки дна полости носа достигают путем сшивания ее "на себя".

Способ обеспечивает надежную фиксацию слизисто-надкостничных лоскутов свода неба в переднем отделе, которая сохраняется при сдвиге неба назад. Однако, в силу того, что при данном способе недостаточно пластического материала для закрытия дефекта в переднем и среднем отделах неба и лоскуты с основанием в резцовой области малоподвижны, применение его нерационально или невозможно при широких полных и срединных расщелинах неба. Кроме того, линии швов на слизистых дна носа и неба находятся в одной вертикальной плоскости, что создает менее благоприятные условия для заживления послеоперационной раны. Все это нередко приводит к образованию послеоперационных изъянов неба.

Наиболее близким к предлагаемому является способ закрытия переднего отдела неба [12]. По мнению большинства авторов [13, 14] в настоящее время этот способ находит наиболее широкое применение и является методом выбора. Способ заключается в том, что в переднем отделе неба выкраивают треугольный лоскут с широким основанием у края дефекта. С другой стороны расщелины выкраивают треугольный лоскут с основанием в резцовой области. Одновременно отсепаровывают слизистую дна носа. Затем первый лоскут ротируют вокруг сагиттальной оси на 180^o и сшивают с отсепарованной слизистой носа противоположной стороны. Ко второму лоскуту фиксируют сшитые и сдвинутые назад лоскуты свода неба.

Способ обеспечивает полное закрытие расщелин неба, хорошую фиксацию небных слизисто-надкостничных лоскутов в переднем отделе, которая сохраняется при сдвиге неба. Однако, в случае дефектов более широких и атипичных расщелин, ввиду недостаточности пластического материала для создания носовой выстилки, сохраняется возможность образования изъянов неба после операции. Кроме того, поскольку линии швов на слизистых дна носа и неба находятся в одной вертикальной плоскости, это не обеспечивает благоприятных условий для заживления послеоперационной раны. Эти обстоятельства являются неблагоприятными факторами при заживлении послеоперационной раны и нередко провоцируют образование послеоперационных изъянов неба.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении возможности образования изъянов неба после уранопластики.

Этот результат достигается тем, что в известном способе закрытия дефекта неба при уранопластике, включающем выкраивание из слизисто-надкостничного слоя переднего отдела твердого неба двух лоскутов, одного - с основанием в резцовой области, другого - у противоположного края дефекта, ротацию последнего на 180^o вокруг сагиттальной оси, фиксацию его со слизистой носа противоположной стороны дефекта, последующее закрытие образовавшейся раневой поверхности слизисто-надкостничными слоями свода неба с фиксацией их к первому лоскуту, согласно изобретению лоскут с основанием у края дефекта выкраивают в виде усеченного сегмента дуги параллельно альвеолярному отростку, дополнительно на противоположной стороне дефекта выкраивают остроугольный лоскут с основанием в среднем отделе твердого неба, ротируют эти лоскуты, перемещая их до совмещения вершины одного с основанием другого, эти стороны их сшивают, а противоположные фиксируют к слизистой полости носа.

Выкраивание лоскута в переднем отделе твердого неба в виде усеченного сегмента дуги, параллельного альвеолярному отростку, позволяет ротировать его не только вокруг сагиттальной оси, но и в горизонтальной плоскости. Поскольку остающаяся раневая поверхность невелика по площади и локализуется, в основном, у альвеолярного отростка, предлагаемая форма лоскута является оптимальной для заживления этой поверхности.

Использование дополнительного остроугольного лоскута с основанием в среднем отделе твердого неба обеспечивает получение еще одного источника пластического материала для закрытия дефекта, что позволяет устранять его не только в переднем, но и в среднем отделах твердого неба. Кроме того, предлагаемая нами форма лоскута позволяет ротировать его как вокруг сагиттальной оси, так и в горизонтальной плоскости. Предлагаемая нами конфигурация обоих лоскутов за счет возможности их перемещения позволяет совместить вершину одного с основанием другого и обеспечивает такое их положение, которое дает возможность добиться адаптации краев без натяжения. Поскольку линия шва, получаемая при сшивании лоскутов, имеет форму зигзага, это обеспечивает более надежную адаптацию краев сшиваемых поверхностей. Линия шва при последующем сшивании лоскутов свода неба, располагаемая по средней линии дефекта, оказывается в другой вертикальной плоскости, нежели линия швов выкраиваемых нами лоскутов, что обеспечивает надежное разобщение полости рта и носа после фиксации лоскутов.

Таким образом, предлагаемая конфигурация лоскутов позволяет получить необходимый запас пластического материала для закрытия переднего и среднего отделов твердого неба, оптимально адаптировать края раневых поверхностей, надежно разобщить полости носа и рта, что обеспечивает полноту закрытия дефекта неба при уранопластике и тем самым снижение числа послеоперационных изъянов неба.

Для лучшего понимания сущности способа приводим схематическое изображение выкраивания лоскутов.

На чертеже изображено небо с врожденной расщелиной, где 1 - дефект неба, 2 - линии разрезов, освежающих края расщелины, 3 - освобождающие разрезы по Langenbeck, 4 - альвеолярный отросток верхней челюсти, 5 - лоскут в виде усеченного сегмента дуги в переднем отделе неба, 6 - остроугольный лоскут с основанием в среднем отделе твердого неба, 7 - треугольный лоскут с основанием в резцовой области, 8 и 9 - слизисто-надкостничные лоскуты свода неба, 10-11 - пунктирной линией обозначен переход слизистой полости рта в слизистую полости носа у края дефекта.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с установленным диагнозом: врожденная расщелина неба, в условиях стационарной операционной, под общим обезболиванием делают разрезы 2 на слизистой мягкого и твердого неба, освежающие края расщелины. C одной стороны разрезы заканчивают в области переднего отдела твердого неба, а с другой - среднего. Затем выполняют освобождающие разрезы по Langenbeck 3, заканчивая их с одной стороны у края дефекта в переднем отделе, а с другой - у альвеолярного отростка верхней челюсти 4 в области проекции клыка или первого премоляра. В переднем отделе твердого неба формируют слизисто-надкостничный лоскут 5 с узким основанием у края дефекта параллельно альвеолярному отростку 4 в виде усеченного сегмента дуги. С другой стороны формируют остроугольный слизисто-надкостничный лоскут с основанием в среднем отделе твердого неба 6. От основания этого лоскута продолжают освежение края расщелины до альвеолярного отростка, в результате чего образуется треугольный лоскут 7 с основанием в резцовой области. Затем отсепаровывают лоскуты 5 и 6 и одновременно слизистую носа 10-11, при этом основания лоскутов переходят на нее. Лоскуты ротируют на 180^o вокруг сагиттальной оси (опрокидывают в полость носа эпителизированной стороной), перемещают их до совмещения основания одного с вершиной другого. Затем соприкасающиеся края их сшивают между собой, а противоположные с отсепарованной слизистой носа. Продолжают сшивать слизистую носа на протяжении всего твердого и мягкого неба. Отсепаровывают слизисто-надкостничные лоскуты свода неба 8-9. Выполняют необходимые манипуляции, направленные на мобилизацию этих лоскутов и мышц мягкого неба, сужение среднего отдела глотки и сдвига неба назад. Затем лоскуты 8 и 9 сшивают между собой и фиксируют к треугольному лоскуту 7, в переднем отделе неба перекрывают таким образом раневую поверхность, образовавшуюся в результате ротации лоскутов 5 и 6.

Пример. Больная Т., 5 лет, поступила на 4 отделение челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы N 19 им. К.А.Раухфуса города Санкт-Петербурга 8 декабря 1997 года. История болезни N 15793. Диагноз при поступлении: Врожденная полная левосторонняя расщелина твердого и мягкого неба.

Жалобы на нарушение функций речи, жевания, глотания, слуха, обусловленные наличием врожденного дефекта неба.

Из анамнеза болезни: заболевание имеет врожденный характер. В возрасте 6 месяцев произведена хейлопластика по поводу врожденной полной левосторонней расщелины верхней губы с одновременным закрытием дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти. Получала ортодонтическое лечение, пользовалась плавающим обтуратором неба. Занималась с логопедом по поводу открытой ринолалии. Значительного улучшения функции речи не отмечалось. Переносила частые отиты.

При поступлении: полная левосторонняя расщелина мягкого и твердого неба, сомкнутая у альвеолярного отростка верхней челюсти, широкая в среднем и заднем отделах неба. Небо укорочено в передне-заднем направлении.

Показана уранопластика.

Больная дообследована клинически, рентгенологически, лабораторно полученные результаты обследования без патологии. Допущена к операции под эндотрахеальным наркозом.

09.12.97 под эндотрахеальным наркозом произведена уранопластика. Сделаны разрезы для освежения краев расщелины справа - до среднего отдела твердого неба, слева - до переднего отдела твердого неба, не доходя до альвеолярного отростка 1 см. Далее разрезы по Langenbeck, справа - до проекции клыка, слева - до переднего отдела твердого неба, не доходя до края расщелины 1,5 см. Затем справа выкроили остроугольный лоскут с основанием в среднем отделе твердого неба, а слева - лоскут в виде усеченного сегмента дуги на узком основании в переднем отделе неба. Отсепаровали слизисто-надкостничные лоскуты свода неба, выделили сосудисто-нервные пучки, мобилизовали мышцы мягкого неба. Лоскуты с основанием в среднем и переднем отделах неба опрокинули в полость носа, совместили их основания и вершины. Сшили края лоскутов между собой и со слизистой носа противоположной стороны. Затем слизистую носа сшили на всем протяжении твердого и мягкого неба. Слизисто-надкостничные лоскуты свода неба сшили между собой и зафиксировали к треугольному лоскуту в переднем отделе неба.

Послеоперационные раны закрыли йодоформными тампонами и защитной пластинкой. Послеоперационный период протекал спокойно. Больная получала анальгин, димедрол, мультивитамины в возрастных дозировках, постоянное магнитное поле и КУФ полости рта. Местное лечение - проводился туалет полости рта и перевязки через день. Швы сняты на 10 сутки. Заживление ран неба первичным натяжением, в боковых отделах твердого неба - вторичным. На 14 сутки после операции выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с явкой в клинику через месяц.

Рекомендовано: 1) Занятия с логопедом; 2) Массаж неба.

На контрольном осмотре через 1 месяц отмечено: целостность неба во всех его отделах, удовлетворительное рефлекторное небно-глоточное замыкание, значительное улучшение функции речи.

К настоящему времени предлагаемым способом прооперировано пять больных с врожденными расщелинами неба, в том числе с полными левосторонними расщелинами - 3 человек, двусторонними - 1, срединными - 1. Во всех случаях достигнут положительный результат.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет преимущества, позволяя: 1) получить дополнительный источник пластического материала в среднем отделе; 2) оптимально адаптировать края раневых поверхностей при сшивании полученных нами лоскутов; 3) надежно разобщить полости рта и носа.

Способ разработан в детской городской больнице N 19 им. К.А.Раухфуса и НИИ ЛОР города Санкт-Петербурга.

Используемая литература 1. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области /Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. -М: Медицина, 1997, c. 260.

2. Челюстно-лицевые операции. Справочник /под ред. А.Э.Гуциана. -Витебск: Белмедкнiга, 1997, с. 245.

3. Там же, с. 246.

4. Лимберг А. А. , Львов П.П. Учебник хирургической стоматологии. -Л.: Медицина 1939, с. 370 - 374.

5. Агроскина А.П., Низова Р.Ф. Возможности предупреждения вторичных деформаций неба после радикальной уранопластики. // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией. Труды ЦНИИС. -M.: ЦНИИС, 1984, т. 13, с 150.

6. Семенченко Г.И., Вакуленко В.И. Врожденные несращения верхней губы и неба. -Киев: Здоров'я, 1968, с.207.

7. Харьков Л.В. Хирургическое лечение врожденных несращений неба. -Киев: Здоров'я, 1992, с.147.

8. Бернадский Ю. И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. -Киев: 1985, с. 201.

9. Челюстно-лицевые операции. Справочник / Под ред. А.Э.Гуциана. Витебск: Белмедкнiга, 1997, с. 260 и 261.

10. Там же, с. 244.

11. Там же, с. 246.

12. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия /Под ред. Н.М. Александрова. -Л.: Медицина, 1985, с.172.

13. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А.И.Неробеева, Н.А. Плотникова. -М.: Медицина, 1997, с.261.

14. Карпова Е. И. , Леонов А.Г., Эйрих Е.А. К вопросу о планировании уранопластики при врожденных расщелинах верхней губы и неба // Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. -ЦНИИС М3 и МП РФ. -М.: 1995, с. 76.

Формула изобретения

Способ закрытия дефекта неба при уранопластике, включающий выкраивание из слизисто-надкостничного слоя переднего отдела твердого неба двух лоскутов, одного с основанием в резцовой области, другого у противоположного края дефекта, ротацию последнего на 180^o вокруг сагиттальной оси, фиксацию его со слизистой носа противоположной стороны дефекта, последующее закрытие образовавшейся раневой поверхности слизисто-надкостничными слоями свода неба с фиксацией их к первому лоскуту, отличающийся тем, что лоскут с основанием у края дефекта выкраивают в виде усеченного сегмента дуги параллельно альвеолярному отростку, дополнительно на противоположной стороне дефекта выкраивают остроугольный лоскут с основанием в среднем отделе твердого неба, ротируют эти лоскуты, перемещая их до совмещения вершины одного с основанием другого, эти их стороны сшивают, а противоположные фиксируют к слизистой полости носа.

РИСУНКИ

Рисунок 1