Способ хирургического лечения непаразитарных кист печени

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении непаразитарных кист печени. Выполняют минилапаротомию в зависимости от места локализации кисты. Длина вертикального подреберного доступа не более 5 см. Визуально уточняют локализацию, характер и размеры кисты. Определяют оптимальный вид операции. Выполняют или краевую резекцию печени, или фенестрацию кисты с цистооментопексией, или пункцию кисты со склерозированием, или пункцию с окклюзией, или вылущивание кисты. Способ позволяет уменьшить инвазивность хирургических операций.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для малоинвазивного оперативного лечения непаразитарных кист печени.

Известен способ хирургического лечения непаразитарных кист печени с использованием традиционной широкой лапаротомии. Способ включает в себя обеспечение доступа к месту локализации кисты путем лапаротомии и выполнение того или иного оперативного приема. Существует около 70 видов доступов при операциях на печени [1]. Такое большое их количество обусловлено различной локализацией и характером патологического процесса, а также объемом предполагаемого оперативного вмешательства. Использование широкой лапаротомии различной локализации обеспечивает возможность выполнения любого оперативного приема - от простой пункции кисты до резекции печени с образованием. Такой способ хирургического лечения непаразитарных кист печени используется более века, отработан многими хирургами и предоставляет возможность лечения непаразитарных кист печени при любой их локализации. Однако способ сопряжен с обширным повреждением тканей передней брюшной стенки, что обуславливает возможность развития тяжелых послеоперационных осложнений, длительный послеоперационный период, необходимость использования в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, немалый процент формирования послеоперационной грыжи. В итоге снижается эффективность лечения непаразитарных кист.

Известен малоинвазивный способ хирургического лечения непаразитарных кист печени с использованием пункции под контролем ультрасонографии или компьютерной томографии [2,3]. Способ включает в себя выполнение доступа к месту локализации кист путем чрескожной пункции и введение в полость кисты склерозирующего вещества или ее дренирование. Способ малоинвазивен, прост и может быть использован в амбулаторных условиях, однако не позволяет производить визуальные наблюдения очага поражения и ограничивает возможность выбора оптимального оперативного приема, что приводит к снижению эффективности лечения. Область применения данного способа резко ограничена возможностью использования небольшого числа оперативных приемов, таких как пункция и пункция со склерозированием, а также невозможностью его применения в случаях развития спаечного процесса в зоне предстоящей операции у пациентов, ранее уже перенесших оперативные вмешательства. Кроме того, при таком способе лечения имеется вероятность повреждения полых органов, а при локализации кист в хирургически "опасных" сегментах печени (I, VIII) пункция опасна повреждением жизненно важных трубчатых структур (воротная вена, нижняя полая вена, крупные желчные протоки).

Наиближайшим аналогом предлагаемого способа является лапароскопический способ оперативного лечения непаразитарных кист печени [4]. Способ заключается в том, что осуществляют доступ к месту локализации кисты путем выполнения нескольких небольших (1-2 см) разрезов брюшной стенки и через эти разрезы вводят лапароскоп и инструменты, посредством которых осуществляют оперативный прием в условиях пневмо- или карбоксиперитонеума. Несмотря на малую степень механического повреждения тканей и хороший косметический эффект, способ обладает рядом существенных недостатков. Во-первых, в связи с необходимостью создания пневмо- или карбоксиперитонеума возрастает его инвазивность, что приводит к ограниченному применению способа при лечении пожилых больных и пациентов с тяжелой соматической патологией, а также невозможности использования способа при наличии спаечного процесса в брюшной полости. Во-вторых, способ не позволяет производить визуальные наблюдения очага поражения и ограничивает возможность выбора оптимального вида оперативного приема. Все это снижает эффективность лечения.

Изобретение направлено на решение задачи повышения эффективности лечения непаразитарных кист печени за счет уменьшения инвазивности проведения хирургических операций при одновременном обеспечении возможности выбора оптимального вида оперативного приема.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения непаразитарных кист, включающем обеспечение доступа к месту локализации кист и выполнение оперативного приема, предлагается обеспечивать доступ к месту локализации кист путем минилапаротомии, которую производят в одном из отделов верхнего этажа брюшной полости в зависимости от места локализации кист, после выполнения минилапаратомии уточнять путем визуальных наблюдений локализацию, размеры и характер кист и по результатам визуальных наблюдений определять оптимальный вид оперативного приема. При этом оптимальный вид оперативного приема может быть определен из ряда, включающего краевую резекцию печени, фенестрацию кисты с цистооментопексией, пункцию со склерозированием, пункцию с окклюзией, вылущивание кисты.

Способ является малоинвазивным по сравнению с широкой лапаротомией и лапароскопией. Под инвазивностью понимается вся совокупность факторов, воздействующих на организм во время операции - длительность наркоза, длительность операции, степень механического повреждения тканей.

В предлагаемом способе обеспечение доступа к месту локализации кист путем минилапаротомии приводит к уменьшению инвазивности за счет отсутствия необходимости создания пневмо- или карбоксиперитонеума и в тоже время обеспечивает условия для визуальных наблюдений.

Проведение визуальных наблюдений дает возможность выбрать вид оперативного приема, оптимальный в данной ситуации.

Возможность выбора оптимального вида оперативного приема из ряда, включающего краевую резекцию печени, фенестрацию кисты с цистооментопексией, пункцию со склерозированием, пункцию с окклюзией и вылущивание, позволяет расширить область применения способа, тем самым повысить эффективность лечения.

Способ осуществляется следующим образом. Перед операцией по одной из известных методик, например, с помощью ультразвуковой диагностики, получают предварительные данные о месте локализации кисты и характере патологического процесса. В зависимости от предварительных данных о месте локализации кист выполняют минилапаротомию в одном из отделов верхнего этажа брюшной полости. При этом производят вертикальный подреберный продольный разрез тканей передней брюшной стенки длиной 4-5 см одним из известных доступов: переднеаксиллярный справа при локализации кисты в V, VI сегментах и на нижней поверхности VII сегмента; среднеключичный справа - при кистах IV, V сегментов; трансректальный справа - при поражении I, IV сегментов и серповидной и круглой связок печени; срединный под мечевидным отростком - при локализации кист в III сегменте или нижней поверхности II сегмента; трансректальный слева - при поражении II сегмента или края левой доли печени. Далее с помощью крючков и зеркал, к одному из которых крепится волоконный световод, а все крючки к кольцевидному кронштейну, осуществляют экспозицию операционного поля по традиционной методике.

Пространственные соотношения в операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основными являются длина раны, глубина раны, угол операционного действия. Длина раны при минилапаротомии (4-5 см) мало ограничивает свободу манипулирования инструментами в ее глубине. Глубина доступа сравнительно невелика и в большинстве наблюдений не превышает 10 см. В зоне доступности всегда имеется край доли печени, диафрагмальная поверхность всех сегментов органа, за исключением VIII и VII, подпеченочное пространство, прилежащие органы (в зависимости от локализации доступа). Операционное пространство, высвобождаемое данным образом, по объему приближается к таковому при обычной широкой лапаротомии. Угол операционного действия варьируется от 20^o до 80^o.

После визуализации кисты, верификации ее размеров и глубины залегания в органе, выбирают оптимальный вид оперативного приема для данной конкретной ситуации. В зависимости от вида оперативного приема, область операции дренируется силиконовым дренажем на 1-2 суток, рана послойно ушивается.

Пример 1. Больной Б., 17 лет поступил в клинику 7.07.97 г. с диагнозом "большая непаразитарная киста VI сегмента печени". 10.07.97 г. проведена операция, краевая резекция VI сегмента печени. Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным переднеаксиллярным доступом справа длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. При визуальной оценке выявлено краевое расположение непаразитарной кисты VI сегмента печени, размером 6х5х7 см. Последняя пункционно опорожнена, выполнена краевая резекция сегмента в виде клина, гепатизация раны печени. Под печень установлен трубчатый дренаж через отдельный прокол в правом подреберье, рана послойно ушита. Дренаж удален на 2-е сутки, швы сняты на 6-е сутки. Выздоровление.

Пример 2. Больной Н., 72 лет поступил в клинику 16.10.97 г. с диагнозом "непаразитарная киста IV сегмента печени", 21.10.97 г. проведена операция: вылущивание кисты. Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным среднеключичным доступом справа длиной 5 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально выявлена киста IV сегмента печени 5х7х7 см, на 2/3 выступающая над поверхностью органа. В связи с поверхностным расположением произведено вылущивание кисты, коагуляция ее ложа. К месту операции установлен трубчатый дренаж через отдельный прокол в правом подреберье, послойно ушита рана. Дренаж удален на 2-е сутки, швы сняты на 6-е сутки. Выздоровление.

Пример 3. Больная Д., 51 года поступила в клинику 20.02.98 г. с диагнозом "большая непаразитарная киста левой доли печени", 26.02.98 г. проведена операция: фенестрация кисты с цистооментопексией. Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным трансректальным доступом слева длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально выявлена непаразитарная киста на границе II и III сегментов печени 5х6х6 см. В связи с определением глубокого залегания в паренхиме печени выполнена фенестрация кисты с фиксированием в ее полости пряди большого сальника. Рана послойно ушита. Швы сняты на 5-е сутки. Выздоровление.

Пример 4. Больная М., 65 лет поступила в клинику 15.12.97 г. с диагнозом "непаразитарная киста 1 сегмента печени", 24.12.97 г. проведена операция: пункционная окклюзия кисты биологическим полимером "РАБРОМ". Под эндотрахеальным наркозом подреберным вертикальным трансректальным доступом справа длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально, после отведения влево печеночно-двенадцатиперстной связки, выявлена непаразитарная киста 1 сегмента печени, находящаяся в воротах органа. В связи с опасностью манипуляций в области ворот печени киста опорожнена через длинную тонкую иглу. Получено до 25 мл жидкости. Через ту же иглу введено 20 мл клея "РАБРОМ", игла удалена через 5 минут после отвердевания полимера. На рану наложены швы. Швы сняты на 5-е сутки, выздоровление.

Пример 5. Больная А., 49 лет поступила в клинику 17.03.98 г. с диагнозом "большие непаразитарные кисты III и IV сегментов печени". 20.03.98 г. выполнена операция: пункция и склерозирование кист печени. Под эндотрахеальным наркозом срединным доступом под мечевидным отростком длиной 4 см послойно вскрыта брюшная полость. Визуально выявлена непаразитарная киста III сегмента печени 8х7х8 см и киста круглой связки у места ее впадения в печень 8х9х9 см. В связи с большим размером кист выполнена аспирация содержащейся в них жидкости, в полость кист введен чистый этанол с экспозицией 10 минут, после чего спирт удален. На рану наложены швы. Швы сняты на 5-е сутки. Выздоровление. Больная осмотрена на ультрасонографе через 6 месяцев, рецидива кист не выявлено.

Предлагаемым способом были прооперированны 28 больных с непаразитарными кистами печени, проходивших лечение в 1997-1998 годах в клинике общей хирургии лечебного факультета Новосибирского Медицинского института. Женщин было 26, мужчин 2. Возраст больных варьировался от 17 до 72 лет. Продолжительность операции колебалась от 20 минут до 1,0 часа. Осложнений и летальных исходов не было. Среднее время пребывания больных в стационаре после операции составило 4,8 дня. Структура оперативных пособий, выполненных из минидоступа, представлена ниже Вид операции - Число больных Краевая резекция печени - 3 Фенестрация кисты с цистооментопексией - 5 Пункция со склерозированием - 5 Пункция с окклюзией - 14 Вылущивание кисты - 1 Всего - 28 Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает следующие преимущества. Во-первых, за счет малой инвазивности сокращается как время проведения операции, так и время послеоперационного пребывания больного в стационаре по сравнению с лапароскопическим пособием. Во-вторых, за счет обеспечения визуального контроля исключаются интраоперационные осложнения, возможные при других способах, появляются возможности выбора оптимального для данной ситуации вида оперативного приема и лечения данным способом непаразитарных кист печени практически любой локализации. В итоге повышается эффективность лечения непаразитарных кист печени.

Источники информации 1. Хирургия печени и желчных путей. - Под ред. Альперовича Б. И., Томск, 1997,-608 с.

2. Абдуллаев А.Г. Возможности современных методов диагностики и хирургического лечения кист печени//Хирургия.-1990.-N 8.- С. 157-163.

3. Полысалов В.Н., Олещук Н.В. Пункционное склерозирующее лечение непаразитарных кист печени//Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1997.-N 5.-С. 78-80.

4. Стрекаловский В.И., Вишневский А.В., Старков Ю.Г. и др. Особенности методики и техники лапароскопического лечения истинных непаразитарных кист печени//Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2.- Приложение.-С 227-228.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения непаразитарных кист печени, включающий обеспечение доступа к месту локализации кист и выполнение оперативного приема, отличающийся тем, что доступ к месту локализации кист обеспечивают с помощью минилапаротомии, которую производят в одном из отделов верхнего этажа брюшной полости в зависимости от места локализации кист путем выполнения продольного вертикального подреберного доступа длинной не более 5 см, после выполнения минилапаротомии уточняют путем визуальных наблюдений локализацию, размеры и характер кист, по результатам визуальных наблюдений определяют оптимальный вид оперативного приема из ряда, включающего краевую резекцию печени, фенестрацию кисты с цистооментопексией, пункцию со склерозированием, пункцию с окклюзией, вылущивание кисты.