Способ лечения повреждений таза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для лечения сочетанной и множественной травмы, сопровождающейся повреждением таза. Изобретение позволяет повысить эффективность лечения за счет обеспечения оптимальных условий сопоставления отломков таза и сохранения жесткости фиксации в ходе лечения, а также исключить прорезывание кости чрескостно введенными элементами. Сущность: накладывают аппарат внешней фиксации и вводят в область передне-верхней ости подвздошных костей фиксирующие элементы с последующим проведением репозиции, фиксации костных отломков и сведения лобкового симфиза, дополнительно в запирательные отверстия тазовых костей вводят стержни-крючки в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь, внутренняя поверхность крючка плотно охватывает место сочленения лонной и седалищной костей на протяжении не менее половины диаметра кости, свободные концы стержней-крючков фиксируют в репозиционном блоке, соединенном с аппаратом внешней фиксации. 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, и может быть использовано для лечения сочетанной и множественной травмы, сопровождающейся повреждением таза.

Известен способ лечения переломов таза и повреждения лобкового симфиза аппаратами внешней фиксации с использованием различных чрескостных элементов, вводимых в кость (спицы, стержни, их сочетание). Сущность операции заключается в создании обходного внеочагового шунта между костными отломками или костями таза с возможностью управляемой позиции и стабильной фиксации отломков при помощи внешней конструкции, используя введенные в кость чрескостные элементы.

Известна технология лечения повреждений таза, предложенная С.М. Кутеповым с соавторами, которая позволяет осуществлять репозицию поврежденных костей таза в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с использованием деталей комплекса аппарата Илизарова. Применяемый аппарат имеет универсальную основу, к которой в зависимости от локализации и тяжести перелома добавляют дополнительные стержни, репозиционные и дистракционные элементы. Основу аппарата монтируют из двух дуг аппарата Илизарова, соединенных между собой двумя парами телескопических тяг, расположенных по передней и задней поверхности. Таким образом формируют кольцо, на котором крепят передние резьбовые стержни, вводимые в передне-нижние сети подвздошных костей, и задние резьбовые стержни, вводимые в середину задней трети гребней подвздошных костей. Кроме того, к кольцу фиксируют передние спицы с упорными площадками, которые проводят через передневерхнюю ось подвздошной кости на протяжении передней трети гребня, и задние спицы, которые проводят спереди назад через среднюю треть гребня. Причем на заднем конце после проведения спиц формируют штыкообразный упор. После натяжения спиц аппарат стабилизирован, произведен рентгенконтроль и оценивается стояние костных отломков (1).

Наиболее близкой к предлагаемому способу является технология лечения переломов таза с использованием аппарата Г.А. Илизарова. Через подвздошные кости проводят перекрещивающиеся спицы и в натянутом состоянии их фиксируют на дугах аппарата внешней фиксации. В лобковые кости в направлении к лонному сочленению со стороны внутреннего края запирательного отверстия засверливают на глубину 2 - 3 см по одной - две спицы диаметром 2 мм, и свободные концы этих спиц отгибают кпереди. Возможно использование вместо спиц винтов, которые вкручивают в лобковые кости по обе стороны от лонного сочленения в направлении спереди назад на глубину 1 - 1,5 см. Затем рассекают кожу и подкожную клетчатку над внутренним краем запирательного отверстия. Затем рассекают седалищную кость в направлении сверху-вниз спереди-назад и таким же образом рассекают верхнюю ветвь лобковой кости. Рассекают эти кости и на противоположной стороне. Спицы, укрепленные на лобковой кости, фиксируют на пластине. Через 5 - 7 дней после остеотомии производят постепенное разведение дуг с перемещением кпереди лобковых костей. После достижения желаемого результата сохраняют фиксацию в аппарате до оссификации новообразованных участков кости (2).

Однако известным способом лечения повреждений таза обладают существенными недостатками: 1. Фиксация лонного сочленения и последующее управление отломками недостаточны, вследствие применения для позиции 2 мм спиц, закрепленных на пластине и отдаленных от места повреждения. В процессе лечения, особенно в застарелых случаях, возможна деформация, изгиб спиц, что ведет к снижению жесткости фиксирующей системы.

2. Возможно прорезывание кости чрескостно введенными элементами (спицы, стержни), особенно при наличии остеопороза или при застарелых повреждениях.

3. В процессе лечения стабильность фиксации в аппарате снижается из-за резорбции кости вокруг введенных в кость чрескостных элементов (спиц или стержней).

Исходя из существующего уровня технологий лечения повреждений таза и устранения выявленных недостатков известных способов была поставлена задача: повысить эффективность лечения за счет обеспечения оптимальных условий сопоставления отломков таза и сохранения жесткости фиксации в ходе лечения, а также исключить прорезывание кости чрескостно введенными элементами.

Поставленная задача достигается тем, что на поврежденные кости таза накладывают аппарат внешней фиксации и вводят в область передне-верхней ости подвздошных костей фиксирующие элементы с последующей репозицией, фиксацией костных отломков и сведения лобкового симфиза. Новым в решении задачи является то, что в запирательные отверстия тазовых костей водят стержни-крючки в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь, причем внутренняя поверхность крючка плотно охватывает место сочленения лонной и седалищной костей на протяжении не менее половины диаметра кости, свободные концы стержней-крючков фиксируют в репозиционном блоке, соединенном с аппаратом внешней фиксации.

Введение стержней-крючков в запирательные отверстия тазовых костей в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь с плотным охватыванием места сочленения лонной и седалищной костей на протяжении не менее половины диаметра кости позволяет приблизить фиксирующие элементы к месту повреждения (лобковому симфизу), исключить резорбцию кости вокруг введенного репозиционного элемента и сохранить жесткую стабильную фиксацию отломков в аппарате на протяжении всего периода лечения.

Фиксация свободных концов стержней-крючков в репозиционном блоке, соединенном с аппаратом внешней фиксации, обеспечивает возможность управления костями таза в трех плоскостях.

Проведенные патентные исследования по подклассу A 61 B 17/56 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий лечения повреждений таза, не выявили способов лечения, идентичных предлагаемому. Таким образом предлагаемый способ лечения повреждений тазовых костей является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа лечения обеспечивает достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повышение эффективности лечения за счет обеспечения оптимальных условий сопоставления отломков таза и сохранения жесткости их фиксации в ходе лечения, а также исключение прорезывания кости чрескостно введенными элементами. Таким образом, предложенное техническое решение имеет изобретательский уровень.

Предлагаемый способ лечения повреждений таза может быть широко применен для лечения этой крайне сложной патологии, так как не требует исключительных средств для осуществления.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем.

При комбинированных повреждениях костей таза, сочетающихся с разрывами лобкового симфиза, накладывают аппарат внешней фиксации на кости таза. В передне-верхнюю ость подвздошной кости под углом 90 градусов вводят винтовой стержень, затем выше стержня через крыло подвздошной кости вводят спицу в направлении спереди-назад на протяжении передней трети гребня. Накладывают подсистему в виде дуги, например, из набора Илизарова. С противоположной стороны таза выполняют аналогичные манипуляции. В дугах закрепляют стержни и спицы. Обе подсистемы соединяют спереди. После предварительной репозиции отломков таза в аппарате вводят стержни-крючки в запирательные отверстия тазовых костей спереди-назад, снаружи-внутрь, причем кривая поверхность крючка плотно охватывает место сочленения лонной и седалищной костей на протяжении не менее половины диаметра кости. Свободные концы стержней-крючков фиксируют в репозиционном блоке, соединенном с аппаратом внешней фиксации. При этом стержни-крючки имеют резьбу, что дает возможность управления отломками в направлении спереди-назад. Свободные концы стержней-крючков соединены между собой резьбовой штангой, что обеспечивает движение на сведение лобкового симфиза. Соединение репозиционного блока с тазовой подсистемой резьбовыми штангами позволяет производить репозицию тазовых костей в третьей плоскости вверх-вниз. После сопоставления и фиксации отломков костей таза производят сведение лобкового симфиза.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническим примером.

Больной Майсурадзе Т. В., поступил в клинику ИТО НЦРиВХ ВСНЦ СО РАМН с диагнозом: Сочетанная травма. Неправильно срастающийся перелом вертлужной впадины, застарелый центральный вывих левого бедра. Застарелый разрыв лонного сочленения. Срастающийся открытый II B степени перелом левой лучевой кости в средней трети без смещения. Застарелый открытый, инфицированный I B степени подвывих 1 пальца левой стопы. Неправильно срастающийся перелом 2 плюсневой кости слева. Сросшийся закрытый перелом головок 3 и 4 плюсневых костей слева. Рваные раны области обеих коленных суставов. Состояние после травматического шока 2 степени. Тупая травма груди, гемопневмоторакс. Тупая травма живота, разрыв тонкой кишки и ее брыжейки. Гемиперитонизм. Забрюшинная и внутритазовая гематома. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.

По экстренным показаниям произведена операция - лапаротомия, ушивание прямой кишки, брыжейки, дренирование забрюшинного пространства, первичная хирургическая обработка ран, наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости и большой вертел слева грузами 8 и 7 кг соответственно (см. фиг. 1). Иммобилизация перелома предплечья и стопы гипсовыми шинами. Искусственная вентиляция легких в течение 5 суток. Проведена интенсивная терапия, двухкратное ультрафиолетовое облучение крови.

18.11.1997 г. выполнена операция - наложение аппарата внешней фиксации на таз. В передне-верхнюю ость подвздошной кости под углом 90 градусов вводят винтовой стержень, затем выше стержня через крыло подвздошной кости вводят спицу спереди назад на протяжении передней трети гребня подвздошной кости. Наложена подсистема из дуги набора аппарата Илизарова. С левой стороны таза выполнены аналогичные манипуляции и наложена подсистема из дуги аппарата Илизарова. В дугах закреплены стержни и спицы. Подсистемы соединены спереди. Для вправления центрального вывиха бедра на левое бедро наложен аппарат внешней фиксации, который соединен с аппаратом, наложенным на таз, при этом усилия направлены кнаружии на дистракцию бедра. После предварительной репозиции отломков таза в аппарате введены стержни-крючки в запирательные отверстия тазовых костей спереди-назад, снаружи-внутрь, причем кривая поверхность крючка плотно охватывает место сочленения лонной и седалищной костей на протяжении не менее половины диаметра кости. Затем стержень-крючок закрепляли на планке репозиционного блока. Резьбовая часть стержня-крючка дает возможность управления отломками в направлении спереди-назад. Оба крючка, введенные в запирательные отверстия тазовых костей и закрепленные на планках, соединили между собой резьбовой штангой, что позволило сводить лобковый симфиз. Таким образом, смонтированный репозиционный блок, соединенный с тазовой подсистемой резьбовыми штангами, позволил произвести репозицию тазовых костей в третьей плоскости: вверх-вниз, затем произведена одномоментная компрессия для сведения симфиза, левая половина таза смещена кзади и приподнята кверху.

В послеоперационном периоде в течение двух недель центральный вывих бедра вправлен дозированной тракцией бедра книзу и кнаружи. Сближение лобкового симфиза проводилось в течение 5 недель созданием компрессии при помощи репозиционного блока и стержней-крючков, введенных в оба запирательных отверстия таза, соединенных между собой резьбовой штангой, в режиме 1 мм в сутки дробно (см. фиг. 2). После сведения симфиза произведен демонтаж аппарата внешней фиксации на бедре и при стабильном положении бедра в вертлужной впадине выполнен второй этап оперативного лечения - стабилизация симфиза накостной пластиной фирмы АО (см. фиг. 3). Послеоперационный период без осложнений, швы сняты через две недели.

На контрольном осмотре через год - ходит с тростью, движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме. Расхождения лобкового симфиза нет.

Источники информации, принятые во внимание: 1. Кутепов С.М. с соавторами. Анатомохирургическое обоснование лечения тяжелых переломов костей таза аппаратами внешней фиксации. - Екатеринбург. : Изд-во Уральского университета, 1992, - с. 124 - 125.

2. А.с. СССР N 1050694, A 61 B 17/18. Аппарат для репозиции тазовых костей / Г.А. Илизаров. Опубл. 30.10.83. Бюл. N 40.

Формула изобретения

Способ лечения повреждений таза путем наложения аппарата внешней фиксации и введения в область передне-верхней ости подвздошных костей фиксирующих элементов с последующей репозицией и фиксацией костных отломков и сведения лобкового симфиза, отличающийся тем, что в запирательные отверстия тазовых костей вводят стержни-крючки в направлении спереди-назад, снаружи-внутрь, причем внутренняя поверхность крючка плотно охватывает место сочленения лонной и седалищной костей на протяжении не менее половины диаметра кости, свободные концы стержней-крючков фиксируют в репозиционном блоке, соединенном с аппаратом внешней фиксации.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3