Способ склеротерапии недостаточных перфорантных вен голени

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Производят максимальное пассивное тыльное сгибание стопы. Определяют объем склерозирующего препарата степенью изменения варикозных вен. Вводят склерозирующий препарат в ограниченный венозный сегмент, состоящий из поверхностных и перфорантной вен. Выполняют пассивное разгибание стопы. Способ позволяет повысить эффективность склеротерапии недостаточных перфорантных вен голени путем их адекватного заполнения склерозантом. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении варикозной и посттромботической болезней.

Известен способ склеротерапии недостаточных перфорантных вен голени путем пункции варикозно расширенных подкожных вен, непосредственно связанных с ними и находящихся максимально близко к зоне их расположения, при котором склерозирующий препарат вводят в изолированный пальцами врача венозный сегмент, состоящий из подкожной и перфорантной вены в стандартной дозе объемом 1 мл. Пункция вен с целью ее облегчения проводится в положении пациента сидя, а введение склерозирующего вещества осуществляют после поднятия пораженной конечности вверх, чем достигается освобождение от крови склерозируемой вены, с последующей немедленной и длительной эластической компрессией. Это, по мнению автора, способствует надежной облитерации и препятствует развитию воспалительных изменений в стенке вены (ирландская, "пустой вены", техника склеротерапии) [Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия, М., 1997 г. - 83 c.].

Недостатком известного способа является высокая вероятность (до 60%) реканализации склерозируемой перфорантной вены с развитием рецидива рефлюкса и, как следствие этого, отсутствие эффекта от проведенного лечения.

Указанный недостаток обусловлен тем, что при введении склерозанта в изолированный венозный сегмент приподнятой вверх конечности происходит повышение внутрисосудистого давления вблизи иглы. Вполне понятно, что скачок давления в случае близости места инъекции к перфоранту способен вызвать продвижение склерозирующего вещества в глубокие вены. В связи с чем для предупреждения тромбоза глубоких вен необходимо вводить лишь минимальное количество склерозанта - 1 мл.

Однако при этом не учитывается степень эктазии поверхностных и недостаточных перфорантных вен, которая обуславливает их выраженную варикозную трансформацию. Это ведет к тому, что склерозирующее вещество заполняет только подкожную вену и начальный отдел перфоранта, что оказывается недостаточно для индукции в нем склеротического процесса.

Задача изобретения: повышение эффективности склеротерапии недостаточных перфорантных вен голени путем их адекватного заполнения склерозантом.

Поставленная задача достигается тем, что перед введением склерозирующего вещества врач, выполняющий процедуру, производит максимальное пассивное тыльное сгибание стопы пациента. Это вызывает мышечную систолу (сокращение) "помпы" голени, в ответ на которую происходит умеренная компрессия берцовых вен, в результате чего давление в них становится выше, чем в подкожных венах. Кроме того, просходит натяжение собственной фасции голени и смещение перфориантной вены относительно места ее прохождения через фасцию, что ведет к ее сдавление на этом уровне. В результате в поднятой вверх конечности кровоток из поверхностных по перфорантным венам в глубокие прекращается.

При введении склерозанта в дозе 1,5-2 мл в таком состоянии мышечно-венозной "помпы" голени он лишь равномерно распределится в изолированном венозном сегменте поверхностных вен и надфасциальной части перфоранта и не поступит в глубокие вены.

После введения склерозанта врач производит тыльное пассивное разгибание стопы пациента, что вызывает мышечную диастолу (расслабление) "помпы" со снижением давления в глубоких венах голени. При этом склерозирующее вещество вследствие возникающего градиента давления поступает в субфасциальную часть перфоранта. Продвижению склерозанта в глубокие вены во время диастолы препятствует сохраняющийся активный кровоток по глубоким венам.

На фиг. 1 представлена схема распространения склерозирующего вещества при склеротерапии по способу прототипа.

На фиг. 2 представлена схема распространения склерозанта в венах голени по предлагаемому способу во время систолы мышечно-венозной "помпы".

На фиг. 3 представлена схема распространения склерозанта во время диастолы мышечно-венозной "помпы" голени.

Сравнение выявленных технических решений с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна", так как введение склерозирующего вещества в места развития низкого вено-венозного рефлюкса производится на высоте работы мышечно- венозной "помпы" голени.

Мышечная систола позволяет предупредить попадание склерозанта в глубокие вены, создать адекватное заполнение склерозируемого венозного сегмента и надфасциальной части перфорантной вены вследствие равномерного распределения в нем внутрисосудистого давления.

Мышечная диастола позволяет заполнить склерозирующим веществом субфасциальную часть перфорантной вены в результате снижения давления в глубоких венах.

Сравнивая заявленное решение с другими техническими решениями, выявлены "существенные отличия". В известном способе введение склерозирующего вещества производится в стандартной дозе, равной 1 мл, что не всегда позволяет адекватно заполнить недостаточный перфорант и вызвать в нем индукцию склеротического процесса. В заявленном способе доза склерозанта определяется объемом изолированного венозного сегмента, подлежащего склерозированию, и при необходимости может быть увеличена до 1,5-2 мл.

Кроме этого, для включения в работу мышечно-венозной "помпы" голени во время процедуры врач осуществляет тыльное максимальное сгибание стопы пациента движением своего туловища кпереди (мышечная систола), а движением туловища кзади осуществляется ее пассивное разгибание (мышечная диастола), что не предусмотрено в известном способе.

Это позволяет сделать вывод о соответствии технического решения критерию "существенные отличия".

Способ осуществляется следующим образом.

При проведении клинического и ультразвукового исследования венозной системы нижней конечности производят выявление и маркировку недостаточных перфорантных вен голени.

Пациент укладывается на кушетке в полусидячем положении с приподнятым на 30^o головным концом.

Производят пункцию варикозной вены в зоне наиболее дистально расположенного недостаточного перфоранта. Приподнимают ногу чуть выше головы больного с целью освобождения вены от крови и укладывают стопу на грудь врача в области плечевого сустава.

Сначала вводят 0,1 мл склерозанта для промывания иглы, затем большим и безымянным пальцем левой руки пережимают вену выше и ниже на 4-5 см места пункции. Движением туловища вперед, упираясь грудью в дистальную часть стопы, производят ее максимальное тыльное сгибание, а затем вводят 1-2 мл склерозанта в зависимости от выраженности варикозного расширения вен в конкретной области.

Через 10 секунд после введения склерозанта движением туловища врача кзади давление на стопу прекращают, чем производят ее пассивное разгибание.

Сдавление вен пальцами левой руки продолжается 30 секунд, что обеспечивает достаточную экспозицию склерозирующего вещества в изолированном венозном сегменте.

Иглу из просвета вены удаляют и приступают к следующему этапу лечения, которым является немедленная непрерывная и длительная эластическая компрессия с использованием бинтов короткой растяжки, латексных подушечек и чулка II-го компрессионного класса.

Над местом пункции накладывают марлевую салфетку, средним пальцем левой руки фиксируют конец эластического бинта и накладывают 3 тура: выше, над и под местом пункции. Поверх бинта над склерозируемым венозным сегментом укладывают латексную подушечку, которая также фиксируется эластическим бинтом.

Склерооблитерацию проксимально расположенных недостаточных перфорантных вен производят по описанной технологии, но не более 3-х за одну процедуру.

После окончания сеанса склеротерапии поверх эластического бинта одевают эластический чулок для предупреждения появления складок на бинте и развития отека конечности. Пациенту рекомендуют носить не снимая эластический бандаж в течение недели, до следующего визита к врачу. Сразу после процедуры больному рекомендуется получасовая прогулка и ежедневная ходьба на расстояния не менее 5 км.

Повторные курсы склеротерапии оставшихся варикозно расширенных вен производят через 2 недели, пока не исчезнет необходимость в дальнейших инъекциях. Продолжительность компрессии после последней инъекции не менее 6 недель.

Пример конкретного применения: больной П., 53 лет, история болезни N 7214, поступил в отделение сосудистой хирургии БСМП 28. 07. 1999 г. с диагнозом: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Стадия декомпенсации без трофических расстройств. Проведено комплексное предоперационное обследование больного. При осмотре в местах типичного расположения коммуникантных вен в нижней трети голени над медиальной лодыжкой имеется варикозное расширение вен. Более выраженный варикозный процесс отмечается по внутренней поверхности верхней трети голени. Отеков и трофических расстройств нет. Пальпаторно в местах вышеуказанного расположения варикозного процесса определяются болезненные "дефекты" фасции. При проведении функциональных проб установлено, что глубокие вены проходимы, поверхностные вены состоятельны. Определяется недостаточность 2-х перфорантных вен на голени. При ультразвуковой флебографии подтверждено, что клапанный аппарат глубоких вен состоятелен, рефлюкса не выявлено. Стволы магистральных подкожных вен не расширены и также состоятельны. На голени определяются 2 недостаточные перфорантные вены диаметром 3 и 5 мм. Раствором бриллиантовой зелени маркированы места локализации недостаточных перфорантных вен и связанные с ними варикозные узлы.

В тот же день в процедурном кабинете пациент уложен на кушетке с приподнятым на 30^oC головным концом. Кожные покровы голени на выбранном участке обработаны 70^o раствором этилового спирта. Пальпируя указательным пальцем левой руки отмеченный варикозный узел в надлодыжечной области по внутренней поверхности голени, правой рукой, используя 2 мл шприц с иглой 25 G, произведена пункция вены. В шприц поступила капля крови, что свидетельствует о нахождении иглы в просвете сосуда. Шприц средним пальцем левой руки фиксирован прижатием к мягким тканям голени. Конечность за пятку правой рукой приподнята чуть выше головы больного и уложена на грудь врача. Движением туловища вперед выполнено максимальное тыльное сгибание стопы. Венозный сегмент длиной 9 см ограничен врачом под и над иглой большим и безымянным пальцем, после чего шприцем в просвет вены инъецировано 1,5 мл 2% раствора тетрадецилсульфата натрия. По прошествии 10 сек движением туловища врача кзади произведено тыльное разгибание стопы пациента. Выдержана экспозиция еще в течении 20 сек. Следующим этапом наложены 3 тура эластического бинта короткой растяжки под, над и поверх места инъекции. На область перфоранта положена латексная подушечка, которая плотно придавлена еще несколькими турами эластического бинта. Эластическое бинтование продолжено проксимально до верхней трети голени. Аналогичным образом выполнена склеротерапия второй недостаточной перфорантной вены с той лишь разницей, что, учитывая выраженность варикозного процесса в этой области, введено 2 мл 2% раствора склерозирующего вещества. На голень одет эластический гольф II-го компрессионного класса и пациенту рекомендована ходьба в течение 40 минут с последующими ежедневными прогулками на расстояния не менее 5 км.

Осмотрен через 7 дней. Жалоб не предъявляет. Отека конечности нет. Пальпация голени безболезненная. В местах расположения варикозных узлов пальпируются безболезненные шнуровидные тяжи. Пациенту рекомендовано продолжить ношение эластического гольфа в течение 6 недель.

Контрольный осмотр выполнен через 6 месяцев. Признаков рецидива варикозного расширения вен нет. При ультразвуковом исследовании ретроградного кровотока в указанных выше областях не определяется.

Таким образом, поставленная задача достигнута за счет включения во время процедуры работы мышечно-венозной "помпы" голени, что позволяет создать адекватное заполнение склерозирующим веществом недостаточных перфорантных вен.

Предлагаемый способ позволяет устранить низкий вено-венозный рефлюкс крови у 95% больных с варикозной и посттромботической болезнью, что на 35% выше, чем у прототипа изобретения.

Формула изобретения

Способ склеротерапии недостаточных перфорантных вен голени путем пункции и введения склерозирующих препаратов в ограниченный венозный сегмент, состоящий из поверхностных и перфорантной вен, с последующей эластической компрессией, отличающийся тем, что склерозирующий препарат, объем которого определяется степенью изменения варикозных вен, вводят во время максимального пассивного тыльного сгибания стопы, после чего выполняют ее пассивное разгибание.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3