Способ лечения гнойников брюшной полости и забрюшинного пространства

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения гнойников брюшной полости и забрюшинного пространства. Проводят повторные чрескожные пункции гнойников. Эвакуируют экссудат и промывают раствором антисептика или антибиотика. После каждого промывания полость заполняют раствором антисептика или антибиотика до 80% от объема эвакуированного экссудата. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства при помощи чрескожных закрытых пункций под визуальным контролем, например, с использованием ультразвукового сканера.

Известен способ лечения гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, включающий аспирацию патологического содержимого, введение лекарственных веществ и дренирование патологических полостей под контролем УЗИ. Инвазивные вмешательства осуществляли иглой диаметром 1,3 мм, длиной 15 см без мандрена. Чрескожное дренирование во всех случаях проводили одномоментным способом - "зонтичным" стилет-катетером с "корзинкой" на конце. Использовали катетеры диаметром 1,5 и 3 мм, длиной 25-30 см. Конец катетера имеет конусовидное сужение, позволяющее фиксировать его на утолщении стилета. При фиксации и натяжении катетера на стилете лопасти "корзинки" распрямляются и не препятствуют проведению катетера в патологическую полость. После удаления стилета "корзинка" возвращается в исходное положение за счет "памяти" материала, что препятствует выпадению катетера из полости. При дренировании содержимое полости полностью эвакуировали, полость промывали физиологическим раствором до чистого отделяемого. Содержимое полости оценивали визуально и направляли на бактериологическое исследование. Полноту опорожнения полости контролировали с использованием УЗИ. Катетер 2-3 раза в сутки промывали 20-30 мл физиологического раствора во избежание закупорки. При наличии двух дренажей налаживали постоянное промывание полости раствором антисептика со скоростью 20-40 капель в минуту. Условием выполнения инвазивного вмешательства под контролем УЗИ является визуализация кончика иглы в ходе манипуляции, что обеспечивает направленность и безопасность пункции. Средняя продолжительность дренирования составила 18 суток (1).

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики и лечения гнойных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Тактика лечения: чрескожная декомпрессия, санация патологического очага, гепатотропная терапия, системная антибактериальная и симптоматическая терапия. Всем больным манипуляции проводили под контролем ультрасонографии (УСГ) или компьютерного исследования (КТ). Пункционный метод применен большей части больным однократно. При необходимости проводили повторные пункции с использованием иглы большего диаметра. После эвакуации содержимого проводили санацию полости патологического очага с последующим введением антибиотиков широкого спектра действия. При получении данных о чувствительности микрофлоры использовали целенаправленную антибиотикотерапию. Лечебный эффект оценивали по морфометрическим показателям, выраженности ультразвукового симптома Мэрфи и клинико-лабораторным данным. Ультрасонография является методом выбора в диагностике деструктивных гнойных процессов, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Лечение под контролем УСГ или КТ позволяет надежно добиться купирования болевого синдрома и избежать выполнения экстренных оперативных вмешательств. Средняя продолжительность лечения составила 5-28 дней. Осложнения метода: пневмоторакс, дислокация дренажа, отсутствие функции дренажа (2).

Однако известные способы обладают следующими существенными недостатками.

1. Пункция гнойников с полной эвакуацией содержимого приводит к образованию полости более сложной конфигурации, фрагментации и образованию дополнительных полостей, которые могут остаться невыявленными визуально и, следовательно, остаться несанированными. Из фрагментированных полостей возможно образование нескольких гнойных полостей, а иногда абсцесс, уменьшаясь в размерах, переходит в состояние не подлежащее пункционному лечению. Длительное дренирование гнойной полости также может привести к фрагментации полости и невозможности полноценной эвакуации экссудата.

2. При длительном дренировании гнойных полостей через смежные органы и полости возможно их инфицирование.

Исходя из существующего уровня технологий лечения гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, а также устранения недостатков известных технологий была поставлена задача: повысить эффективность лечения за счет управляемого поддержания объема и контуров санируемой гнойной полости в процессе лечения.

Поставленная задача решена следующим образом.

Лечение гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляют путем чрескожной пункции, эвакуации экссудата, промывания полости раствором антисептика или антибиотика под визуальным контролем. Новым в решении поставленной задачи является то, что после каждого промывания полость заполняют раствором антисептика или антибиотика до 80% от объема эвакуированного экссудата.

Поясняем существенность отличительных признаков предлагаемого способа.

Заполнение гнойной полости раствором антисептика или антибиотика до 80 процентов от объема эвакуированного экссудата после каждого промывания полости позволяет поддерживать управляемый объем и контуры полости гнойника в ходе лечения, а также возможность эффективного проведения повторных пункций и визуализации патологического очага, а также исключить фрагментацию гнойной полости и образование нескольких гнойников (см. фиг.1).

Кроме того, заполнение полости лекарственным раствором позволяет вытеснить воздух из ригидной полости, который затрудняет ультразвуковую диагностику. Ригидные полости, как правило, образуются в паренхиматозных органах, а при эвакуации жидкости из такой полости в нее поступает воздух. Длительная экспозиция антисептика в заполненной, расправленной полости хорошо санирует всю полость гнойника. Лечение многократными пункциями с созданием и сохранением контролируемого объема и контуров абсцесса посредством заполнения его раствором антисептика можно назвать управляемым и подконтрольным.

Проведенные патентные исследования по подклассу А 61 М 27/00 и анализ научно-медицинской информации, отражающей существующий уровень технологий лечения гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, не выявили технологий идентичных предлагаемой. Таким образом, предлагаемый способ является новым.

Взаимосвязь и взаимодействие существенных приемов предлагаемого способа лечения обеспечивают достижение нового медицинского результата в решении поставленной задачи, а именно: повысить эффективность лечения за счет управляемого поддержания объема и контуров санируемой гнойной полости в процессе лечения.

Предлагаемый способ лечения гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства может быть широко применен в практическом здравоохранении, так как может быть использован неоднократно. Необходимо оснащение, например, ультразвуковыми сканерами и наличие пункционного датчика, метод лечения является малоинвазивным и не требует больших материальных затрат. Предлагаемый способ лечения успешно применен при лечении абсцессов паренхиматозных органов: печени, селезенки, поджелудочной железы, почки, предстательной железы. Эффективен и при лечении внеорганных абсцессов: поддиафрагмальных, подпеченочных, сальниковой сумки, межкишечных и гнойном паранефрите. Успешно применен при лечении эмпиемы желчного пузыря, гнойном воспалении маточной трубы.

Необходимо отметить также, что предлагаемый способ лечения, требует меньших материальных затрат, так как, например, фирменные дренажи составляют существенную долю от общих затрат в лечении данной категории больных.

Сущность предлагаемого способа лечения гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства заключается в следующем.

Проводят УЗС диагностику для определения зоны размещения патологического очага, его параметров и возможности безопасного доступа к очагу. Инвазивные вмешательства выполняют, например, на аппарате "Aloka" SSD-650 при помощи пункционного линейного датчика UST-5037P-3,5 МГц со встроенным пункционным сектором, иглой "Chiba" 18G. При наличии показаний к лечению методом чрескожной пункции определяют безопасный доступ к гнойному очагу, выполняют местное обезболивание в зоне доступа 0,25-0,5% раствором новокаина. Затем вводят пункционную иглу в полость гнойника под визуальным контролем, например, при помощи ультразвукового сканера. Производят максимально возможную аспирацию содержимого гнойной полости, из этой порции направляют материал на бактериологическое исследование и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам и антисептикам. Тщательно промывают гнойную полость раствором антисептика до светлой, близкой к прозрачной жидкости. Этим приемом достигают разжижения экссудата и обеспечивают дополнительное извлечение гноя из полости. Аспирацию и промывание полости проводят под постоянным визуальным контролем, что позволяет избежать травматизации близлежащих органов и тканей и осуществить более полную эвакуацию жидкости из гнойной полости. После чего заполняют очищенную от гноя полость раствором антисептика до 80 процентов от первоначально установленного ее объема, не создавая при этом напряжения в полости, чтобы не вызвать подтекания введенной жидкости через пункционную иглу. Пункционную иглу извлекают. Повторный сеанс лечения проводят через сутки в зависимости от клинических и прочих симптомов. После получения результатов бактериологического исследования и выявления чувствительности микрофлоры к конкретным антибиотикам или антисептикам проводят повторную пункцию под визуальным контролем по вышеизложенной технологии с учетом установленной чувствительности микрофлоры. Траектория пункции может меняться в процессе лечения, так как изменяется объем и контуры гнойной полости, важно при этом соблюдать наибольшую безопасность. Вновь удаляют содержимое гнойной полости, тщательно промывают, определяют ее объем и заполняют оставшуюся полость соответствующим по чувствительности микрофлоры раствором антибиотика или антисептика в объеме до 80 процентов от извлеченного экссудата. По результатам клинического и визуального наблюдения, например, под контролем УЗС, за больным устанавливают периодичность проведения последующих чрескожных пункций (в первые 7 дней периодичность пункций обычно более часто, в последующем периодичность в среднем до 4-5 суток, в отдельных случаях 7-8 суток). Параллельно проводят антибиотикотерапию больным. Критерием для прекращения лечения предлагаемым способом является получение абактериального пунктата, значительное уменьшение объема гнойной полости на фоне клинического улучшения.

Сущность предлагаемого способа поясняется клиническими примерами.

Пример 1. Больная М., 51 год. Диагноз при поступлении: Инфильтрат брюшной полости? Опухоль брюшной полости? При поступлении: болезненность в левой подвздошной области и там же пальпируется болезненный инфильтрат размерами 10х15 см.

Больной проведено ультразвуковое сканирование и выявлен инфильтрат в левой подвздошной области, в котором просматривается маточная труба в виде извитого трубчатого образования размером 13,4 х 2,2 см от левого угла матки до левой подвздошной области, концевая часть которой расположена в непосредственной близости от передней брюшной стенки (см. фиг.2). Выполнена лечебно-диагностическая чрескожная пункция в левой подвздошной области. Использован ультразвуковой сканер "Aloka" SSD-650, пункционный линейный датчик UST-5037P-3,5 МГц со встроенным пункционным сектором, иглой "Chiba" 18G. При первой пункции получено 35 см³ гноя со зловонным запахом (бактериологически из аспирата выделена кишечная флора). Полость маточной трубы тщательно промыта антисептиком до прозрачного раствора и заполнена до 25 см³ (70% от объема эвакуированного гноя) 1%-ным раствором Диоксидина. Состояние больной улучшилось, боли прекратились. Размеры инфильтрата к 3 суткам уменьшились на 1/3. При повторной чрескожной пункции под визуальным контролем, через 3 суток было эвакуировано 20 см³ гнойной жидкости, полость промыта фурацилином и заполнена раствором антибиотика по выявленной чувствительности - Гентамицин в количестве 80 мг (75% от объема эвакуированного гноя). Общая антибактериальная терапия проводилась в течение первой недели пребывания в стационаре. При третьей пункции через 7 суток по технологии, изложенной выше, получен абактериальный пунктат в количестве 10 см³, полость промыта антисептиком и введено в полость 5 см³ (50% от объема эвакуированного эссудата) раствора антибиотика. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 18 дней после поступления. Осмотрена через месяц: живот мягкий, безболезненный, инфильтрат не пальпируется, при УЗС исследовании маточная труба не визуализирована. Жалоб больная не предъявляет.

Пример 2. Больная 0., 47 лет. Диагноз: Цирроз печени. Жалобы на общую слабость, похудание за последний месяц на 10 кг, отсутствие аппетита, боль в правом подреберье, периодическую лихорадку.

При ультразвуковом исследовании (УЗС) выявлен абсцесс печени объемом до 170 см³ в проекции пятого, шестого и седьмого сегментов печени (см. фиг.3).

Проведена первая чрескожная пункция под контролем ультразвукового сканера, доступом в проекции 7 и 8 межреберья, ближе к реберной дуге, получено 140 см³ зловонного густого гноя с детритом (при бактериологическом исследовании выявлена кишечная флора). Полость тщательно промыта и санирована фурацилином, заполнена 90 см³ 0,3% диоксидина (64% от объема эвакуированного гноя). Параллельно назначена антибактериальная и инфузионная терапия. Клиническое улучшение наступило сразу после первой пункции. Нормализовалась температура, появился аппетит. Больная активизировалась.

Вторая чрескожная пункция проведена также под визуальным контролем через сутки, получено 100 см³ жидкого гноя без запаха (повторное бактериологическое исследование - флора не определяется). Гнойная полость вновь санирована, тщательно промыта и заполнена 70 см³ 0,3% Диоксидина (70% от объема эвакуированного гноя).

Третья пункция проведена через 6 дней после второй. Получено до 70 см³ жидкого гноя с примесью детрита. Гнойная полость промыта, санирована и заполнена 40 см³ 0,5% диоксидина (70% от объема эвакуированного гноя). Отменена общая антибактериальная терапия. Состояние больной удовлетворительное. Четвертая пункция выполнена через 6 суток по вышеизложенной схеме, получено 60 см^З экссудата, полость заполнена на 75% от объема экссудата 0,5% диоксидином. Клинически отмечено значительное улучшение состояния больной, жалоб не предъявляет, активна, прибавляет в весе. Выполнена пятая пункция, получено 40 см³ жидкого гноя. После санации полости промывание физиологическим раствором и заполнение на 75% от объема эвакуированного экссудата 0,5% диоксидином. При контрольном ультразвуковом исследовании в проекции шестого и седьмого сегментов печени имеется полостное жидкостное образование емкостью 19 см³ в виде кисты. Состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет, прибавка веса составила 5 кг, выписана на амбулаторное лечение.

Таким образом, предлагаемый cпособ лечения гнойных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет в сравнении с другими известными технологиями поддерживать управляемый объем и контуры полости гнойника в ходе лечения, обеспечивает возможность эффективного проведения повторных пункций и визуализацию патологического очага, а также исключить фрагментацию гнойной полости и образование нескольких гнойников, которые сложно санировать.

Источники информации 1. Брискин Б. С. с соавт.. Лечебные вмешательства под контролем ультразвукового ислледования при заболеваниях органов брюшной полости // Хирургия им. Н.И. Пирогова, МедиаСфера, 1996, N6, c. 17-21.

2. Григорьев Е. Г. , Коган А.С. Хирургия тяжелых гнойных процессов // Наука, Новосибирск, 2000, c. 133-157.

Формула изобретения

Способ лечения гнойников брюшной полости и забрюшинного пространства путем повторных чрескожных пункций, эвакуации экссудата, промывания полости раствором антисептика или антибиотика под визуальным контролем, отличающийся тем, что после каждого промывания полость заполняют раствором антисептика или антибиотика до 80% от объема эвакуированного экссудата.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3