Способ лечения рака молочной железы

 

Изобретение относится к онкологии. Перевязывают дистальный конец верхней эпигастральной артерии. Проводят катетер через верхнюю эпигастральную артерию во внутреннюю грудную. Фиксируют катетер к стенкам эпигастральной артерии. Проводят курсы регионарной внутриартериальной полихимиотерапии. Способ обеспечивает возможность транспортировки химиопрепаратов к органу-мишени и в зоны регионарного метастазирования, минуя при этом зону опухолевого отека и опухолевой инфильтрации. 1 ил.

Техническое решение относится к онкологии, точнее к проведению внутриартериальной полихимиотерапии в комбинированном и комплексном лечении больных при местно-распространенном раке молочной железы, местных его метастазов.

Известные способы лечения (Philips D.M., Balduci L. Current managment of breast cancer // American family physician. - 1996 - v. 51 (1). - P. 657 - 665) содержит щадящие органосохраняющие вмешательства (радикальная секторальная резекция, квадрантэктомия с лимфаденэктомией) при опухолях до 2 см в наибольшем измерении; радикальные хирургические вмешательства по Холстеду, Пейти-Дисону, - при опухолях от 2 до 5 см в наибольшем измерении с добавлением лучевой терапии и с применением разнообразных комбинаций цитостатиков и гормональной терапии как предупреждающих метастазирование адъювантных (Шпарик Я.В., Бiлинский Б.Т. Адъювантна хiмiотерапiя раку грудноi залози. - Львiв, 1997. - 64 с.) так и уменьшающих размеры первичной опухоли неадъювантных мероприятий.

Известны также способы комбинированного и комплексного лечения рака молочной железы, которые включают применение высокодозной химиотерапии с защитой собственных кровотворных клеток путем использования максимально возможного числа различных цитостатиков в полных терапевтических дозах; режимов полихимиотерапии, в которых один из цитостатиков используется в сознательно токсической дозе; повышение интенсивности дозы сокращениям интервала между циклами (Шпарик Я.В., Бiлинский Б.Т. Адъювантна хiмiотерапiя раку грудноi залози. - Львiв. 1997, - с. 22 - 24).

Недостатки известных способов состоят в том, что при оптимальном планировании лечения и использования высокодозной химиотерапии 3-летнее выживание больных местно-распространенным раком молочной железы составляет почти 30% (Philips D. M. , Balduci L. Current managment of breast cancer // American family physician. - 1996 - v. 51 (1). - P. 61] потому, что терапевтическое действие цитостатиков на опухоль ограничено первичной резистентностью ее клеточного пула, обусловленной его гетерогенностью относительно особенностей кинетики роста (асинхронностью) и генетической вариабельностью и нестабильностью, большим количеством опухолевой массы и метастазов, а также ограниченной возможностью использования новых противоопухолевых препаратов (таксол, винорельбин и др. ), как неотвечающих критериям "риск-польза" и "стоимость-польза".

Известны также способы лечения рака молочной железы, направленные на образование временных высоких доз цитостатиков в определенном регионе, включающем опухоль и зону ее метастазирования, которые включают введение катетера в подключичную артерию на стороне поражения через внутреннюю грудную артерию на уровне 2 - 3 межреберного промежутка, грудоакромиальную артерию и латеральную артерию груди, путем выделения каждой из них, по показаниям, с отдельного доступа, перевязки дистального конца и введение катетера через проксимальный конец с дальнейшим проведением в подключичную артерию к ее началу от плечеголовного ствола, введения через катетер отдельных цитостатиков и их соединений фракциями или капельными длительными курсами (Гаспарян С.А., Остоверхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. - М. : Медицина, 1970, - с. 117 - 124). Недостатки этих известных способов лечения рака молочной железы состоят в том, что при воспалительных формах рака молочной железы (т.е. при местно-распространенных формах рака, которые и требуют регионарной внутриартериальной полихимиотерапии) отсутствуют визуальные и пальпабельные факторы границы между распространением опухоли и здоровой тканью, основные стволы этих артерий размещены в зонах регионарных лимфатических коллекторов, вследствие чего разрезы кожи и мягких тканей в проекциях упомянутых артерий могут пролегать через пораженную опухолью зону, а стволы артерий могут быть расположены в конгломерате метастатически пораженных лимфатических узлов. К тому же, после вмешательства облучения на стороне поражения образовываются плотные рубцы, что усложняет выделение упомянутых артерий и проведение катетера, а в 5,7% случаев делает проведение катетера невозможным, в 18,3% вызывает осложнения, в 27% больных результаты лечения неудовлетворительные (Гаспарян С. А. , Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1970, с. 162, 178). Известен также способ лечения рака молочной железы, который включает проведение внутриартериальной регионарной полихимиотерапии путем введения катетера в подключичную артерию через глубокую артерию плеча, которую выделяют из продленного разреза по медиальной поверхности верхней трети плеча и препаровки сосудисто-нервного пучка, где кнутри от срединного нерва и кнаружи от локтевого размещена плечевая артерия, назад от которой отходит глубокая артерия плеча, которую и выделяют на протяжении 4 - 4,5 см, удерживают на лигатуре, надсекают стенку ствола артерии и проводят катетер ретроградно вверх через плечевую, подмышечную в подключичную артерию к месту отхождения внутренней артерии и щито-шейного ствола, фиксируют катетер на коже плеча, послойно зашивают разрез и вводят через катетер противоопухолевые, химиотерапевтические препараты (Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. - М.: Медицина, 1970, - с. 123 - 124].

Недостатки этого известного способа состоят в том, что выделение глубокой артерии плеча травмирует сосудисто-нервный пучок, смещение верхней конечности изменяет положение катетера, которое приводит к длительному спазму артерий верхней конечности, образованию тромбов.

Известен также способ лечения рака молочной железы (патент Украини N 15003, A 61 B 17/00, Бюл. N 3, 1997), который включает введение катетера непосредственно во внутреннюю грудную артерию во время радикальной мастэктомии интраоперационно, для чего выделяют перфорантные ветви внутренней грудной артерии (ВГА) в толще большой грудной мышцы перед его отсечением в проекциях II - IV межреберных промежутков, проводят через одну из них катетер в основной ствол внутренней грудной артерии и проводят курсы регионарной химиотерапии. Способ совпадает с заявленным способом по технической сущности по большинству признаков и выбран в качестве прототипа.

Однако невзирая на бесспорную эффективность способа-прототипа, позволяющего обеспечить транспортировку противоопухолевых препаратов непосредственно в бассейн внутренней грудной артерии, а тем самым непосредственно к органу-мишени и в место расположения парастернальных лимфоузлов, этот способ, который проводят во время мастэктомии, невозможно выполнить у больных с неоперабельным местно-распространенным раком молочной железы. При этом традиционный доступ к бассейну ВГА ограничен вследствие опухолевого отека и опухолевой инфильтрации этой зоны, т.е. в силу неоперабельности процесса.

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, состоит в обеспечении возможности транспортировки химиопрепаратов непосредственно к органу-мишени и в зоны регионарного метастазирования, т.е. в бассейн ВГА, минуя при этом зону опухолевого отека и опухолевой инфильтрации. Тем самым обеспечена возможность комплексного лечения больных с местно-распространенным раком молочной железы и местных его метастазов, улучшения сроков безрецидивного и 5-ти летнего выживания.

Поставленная задача решается тем, что больным с местно-распространеным раком молочной железы проводят неоадъювантные курсы внутриартериальной полихимиотерапии, лучевую терапию, проводят адъювантные и лечебные курсы полихимиотерапии, причем регионарную внутриартериальную полихимиотерапию осуществляют через систему внутренней грудной артерии, катетер в которую проводят через верхнюю эпигастральную артерию, предварительно перевязав дистальный ее конец, после чего катетер продвигают дальше в проксимальном направлении до уровня 1-го межреберного промежутка, т.е. верхнюю грудную артерию, фиксируют к стенкам эпигастральной артерии и оставляют катетер в таком состоянии весь срок лечения.

Таким образом, с одной стороны обеспечивают возможность транспорта противоопухолевых препаратов непосредственно к органу-мишени и в зону регионарного метастазирования, а с другой стороны обходят недоступную, пораженную опухолью зону. Следовательно, задача решена благодаря проведению катетера в бассейн ВГА путем нового доступа, а именно через эпигастральную артерию. Этот главный признак изобретения (в комплексе с другими существенными признаками) и обеспечивает достижение поставленной задачи.

Сущность способа поясняется чертежом, где представлено схематическое изображение грудной клетки и проекции внутренней грудной 1 и верхней эпигастральной 2 артерий. Позицией 3 отмечены уровни перевязки верхней эпигастральной артерии. Стрелками показаны направления продвижения катетеров, 4 - уровни внутрисосудистых концов катетеров, 5 - зоны сосредоточения химиопрепаратов при проверке окрашивающим раствором.

Способ выполняют следующим образом.

Под внутривенным обезболиванием выполняют косой разрез кожи (соответственно на правой или левой стороне), параллельный хрящам VIII - X ребер, которые образуют дугу, от мечевидного отростка на 5 - 6 см. Раскрывают переднюю пластину влагалища прямой мышцы живота вдоль, отделяют ее остро от первой сухожильной перемычки. Мышечные волокна разделяют вдоль их направления, разводят в стороны, находят ствол верхней эпигастральной артерии, который размещен на задней пластинке влагалища прямой мышцы живота. Ствол верхней эпигастральной артерии выделяют на протяжении 2 - 3 см, перевязывают дистальный конец, подводят под ствол металлическую площадку с прорезью, фиксируют сосуд в прорези, надсекают стенку поперек напополам и вводят в отверстие катетер, который проводят в проксимальном направлении до уровня 1-го межреберного промежутка, расстояние к которому измеряют у больного предварительно. Катетер фиксируют на стенке артерии 2 - 3 лигатурами, после чего вводят через катетер краску (метиленовый синий) и наблюдают за зоной окрашивания кожи передней грудной стенки - проверяют дееспособность катетера. Свободный конец катетера выводят на поверхность кожи проколом иглой Дюфо рядом с разрезом, который ушивают послойно. Вставляют свободный конец катетера в устройство-заглушку, промывают их раствором гепарина 5000 ОД на 10,0 физиологического раствора.

Для катетеризации используют полихлорвиниловый катетер, наружный диаметр которого 1 - 1,2 мм. На второй день начинают адъювантный курс внутриартериальной (регионарной) полихимиотерапии по схемам CMF, CAMF в течение 2 - 3-х недель. Курсовую зону химиопрепаратов рассчитывают по общепринятым стандартам с использованием их введения в режиме непрерывно продолжающейся инфузии в течение 6 - 8 часов в сутки, что достигают использованием дозатора лекарств, позволяющего суточную дозу препаратов вводить согласно заданному режиму. После введения химиопрепаратов устройство-заглушку и катетер промывают раствором гепарина 5000 ОД на 10,0 физиологического раствора. Повторные курсы выполняют после оценки эффективности РПХТ по бальной системе. Если эффективность РПХТ составляет 3 балла возможно проведение интенсивного предоперационного курса ПХТ с дальнейшей радикальной мастэктомией. В течение срока лечения катетер промывают гепарином 2 - 3 раза в неделю. В дальнейшем РПХТ в адъювантном режиме проводят через установленный катетер с интервалами между курсами 3 - 4 недели в общем 3 - 4 курса. По окончанию лечения, в среднем через 4 - 6 месяцев, катетер просто вынимают без дополнительных приспособлений.

Пример 1. Больная Я., 1950 года рождения, история болезни N 71720. Диагноз: рак правой молочной железы IV б стадия, вторичная воспалительно-отечная форма с метастазами в правые подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфоузлы (T₄₆ N₂ M₀). Отдаленных метастазов нет. 27.02.90 г. выполнена симультантно катетеризация правой грудной артерии через верхнюю эпигастральную артерию. Для чего под внутривенным обезболиванием выполнен косой разрез кожи параллельно правым хрящам VIII - X ребер, которые образуют дугу, от мочевидного отростка на 5 см. После выделения ствола верхней эпигастральной артерии на протяжении 2 - 3 см перевязан дистальный ее конец, под ствол артерии подведена металлическая площадка с прорезью, сосуд фиксирован в прорези, надсечена стенка поперек и введен в отверстие катетер, который проведен в проксимальном направлении на глубину 15 см, что соответствует уровню 1-го межреберного промежутка у данной больной. Катетер зафиксирован к стенке артерии, проверена его дееспособность. Свободный конец катетера выведен на поверхность кожи проколом иглы Дюфо рядом с разрезом, который ушит послойно. Вставлен свободный конец катетера в устройство-заглушку, промыт раствором гепарина 5000 ОД на 10,0 физиологического раствора. На второй день начат адъювантный курс внутриартериальной регионарной полихимиотерапии по схеме РА, платидиам 75 мг, доксорубицин 50 мг (Fischer D.S., Tish Knobf M., Durivage H.J. The cancer chemotherapy handbook. - St. Louis: Mosby, 5th ed. - P. 317 - 327).

По окончании курса катетер сохранен, больной даны рекомендации по уходу за устройством-заглушкой и свободным концом катетера. Больной Я. проведено 2 курса внутриартериальной регионарной полихимиотерапии по схеме CMF через оставленный катетер. После окончания химиотерапии больной выполнена радикальная мастэктомия. В течение 3-х лет наблюдение - местных и отдаленных метастазов нет.

По способу проведено лечение 135 больных. Осложнений от введения катетера и длительного его пребывания во внутренней грудной артерии отмечено не было.

Преимущества заявляемого способа заключаются в обеспечении доступа к перфузируемой зоне, минуя зону опухолевого роста, в обеспечении максимальной терапевтической концентрации химиопрепарата в органе-мишени и в зонах регионарного метастазирования, возможности проведения повторных курсов адъювантной ПХТ в регионарном режиме, отсутствии тромбоэмболических осложнений (вследствие использования не магистральной артерии). Способ является как лечебным, т.е. переводит больных из неоперабельного состояния в операбельное, так и профилактическим, поскольку обеспечивает снижение количества местных рецидивов и метастазов в зоне последующей операции, а также в зонах регионарного (парастернального) метастазирования.

Формула изобретения

Способ лечения рака молочной железы, который включает неоадъювантные курсы внутриартериальной полихимиотерапии, лучевую терапию, адъювантные и лечебные курсы полихимиотерапии путем регионарной внутриартериальной полихимиотерапии через систему внутренней грудной артерии, отличающийся тем, что катетер во внутреннюю грудную артерию проводят через верхнюю эпигастральную артерию, предварительно перевязав дистальный ее конец, после чего катетер продвигают дальше в проксимальном направлении до уровня 1-го межреберного промежутка, т. е. в верхнюю грудную артерию, фиксируют к стенкам эпигастральной артерии и оставляют катетер в таком состоянии весь срок лечения.

РИСУНКИ

Рисунок 1